2019年原發(fā)性肝癌診療指南

2017年原發(fā)性肝癌診療指南

2025/2/16概述第一部分2025/2/16概述原發(fā)性肝癌是目前我國第四位的常見惡性腫瘤及第三位的腫瘤致死病因，嚴重威脅我國人民的生命和健康。原發(fā)性肝癌主要包括肝細胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管癌（ICC）和HCC-ICC混合型三種不同病理類型，三者在發(fā)病機制、生物學行為、組織學形態(tài)、治療方法以及預后等方面差異較大，其中肝細胞癌占到85%-90%以上，因此本規(guī)范中的“肝癌”指肝細胞癌。2025/2/16篩查和診斷第二部分2025/2/16篩查和診斷1、高危人群的監(jiān)測篩查2、肝癌的影像學檢查3、肝癌的血清學分子標記物4、肝癌的病理學診斷5、肝癌的臨床診斷標準及路線圖2025/2/16<一>、高危人群的監(jiān)測篩查

對肝癌高危人群的篩查，有助于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，是提高肝癌療效的關鍵。

在我國，肝癌的高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒和/或丙型肝炎病毒感染、長期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黃曲霉毒素污染食物、各種原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年齡40歲以上的男性風險更大。

血清甲胎蛋白和肝臟超聲檢查是早期篩查的主要手段，建議高危人群每隔6個月進行至少一次檢查。2025/2/16<二>、肝癌的影像學檢查各種影像學檢查手段各有特點，應該強調(diào)綜合應用、優(yōu)勢互補、全面評估。1.超聲檢查（US）2.X線計算機斷層成像（CT）3.磁共振成像（MRI）4.數(shù)字減影血管造影（,DSA)5.核醫(yī)學影像檢查6.肝穿刺活檢2025/2/161.超聲檢查（Ultrasonography,US）*腹部超聲檢查因操作簡便、靈活直觀、無創(chuàng)便攜等特點，是臨床上最常用的肝臟影像學檢查方法。*常規(guī)超聲篩查可以早期、敏感地檢出肝內(nèi)可疑占位性病變，準確鑒別是囊性或實質(zhì)性占位，并觀察肝內(nèi)或腹部有無其他相關轉移灶。彩色多普勒血流成像不僅可以觀察病灶內(nèi)血供，也可明確病灶與肝內(nèi)重要血管的毗鄰關系，為臨床治療方法的選擇及手術方案的制定提供重要信息。*實時超聲造影技術可以揭示肝腫瘤的血流動力學改變，幫助鑒別和診斷不同性質(zhì)的肝腫瘤，憑借實時顯像和多切面顯像的靈活特性，在評價肝腫瘤的微血管灌注和引導介入治療方面具有優(yōu)勢。2025/2/162.X線計算機斷層成像（ComputedTomography,CT）*常規(guī)采用平掃+增強掃描方式（常用碘對比劑），其檢出和診斷小肝癌能力總體略遜于磁共振成像。*目前除常見應用于肝癌臨床診斷及分期外，更多應用于肝癌局部治療的療效評價，特別對經(jīng)肝動脈化療栓塞（Transarterialchemoembolization，TACE）后碘油沉積觀察有優(yōu)勢。*同時，借助CT的三維肝體積和腫瘤體積測量、肺和骨等其它臟器轉移評價，臨床應用廣泛。2025/2/163.磁共振成像（MagneticResonanceImaging,MRI）*常規(guī)采用平掃+增強掃描方式（常用對比劑Gd-DTPA），因其具有無輻射影響，組織分辨率高，可以多方位、多序列參數(shù)成像，并具有形態(tài)結合功能（包括彌散加權成像、灌注加權成像和波譜分析）綜合成像技術能力，成為臨床肝癌檢出、診斷和療效評價的常用影像技術。*若結合肝細胞特異性對比劑（Gd-EOB-DTPA）使用，可提高≤1.0cm肝癌的檢出率和對肝癌診斷及鑒別診斷的準確性*在MRI或CT增強掃描動脈期（主要在動脈晚期），肝癌呈不均勻明顯強化，偶可呈均勻明顯強化，尤其是≤5.0cm的肝癌，門脈期和/或實質(zhì)平衡期掃描腫瘤強化明顯減弱或降低，這種“快進快出”的增強方式是肝癌診斷的特點*肝癌MRI和CT診斷，尚需結合其它征象（如假包膜等），尤其是MRI其它序列上相關征象進行綜合判斷，方能提高肝癌診斷準確性。2025/2/164.數(shù)字減影血管造影（DigitalSubtractionAngiography,DSA)*DSA是一種侵入性創(chuàng)傷性檢查，多主張采用經(jīng)選擇性或超選擇性肝動脈進行DSA檢查，該技術更多用于肝癌局部治療或急性肝癌破裂出血治療等。*肝癌在DSA的主要表現(xiàn)是腫瘤血管和腫瘤染色，還可以明確顯示肝腫瘤數(shù)目、大小及其血供情況。DSA能夠為血管解剖變異和重要血管解剖關系以及門靜脈浸潤提供正確客觀的信息，對于判斷手術切除的可能性和徹底性以及決定合理的治療方案有重要價值。2025/2/165.核醫(yī)學影像檢查(1)正電子發(fā)射計算機斷層成像（PositronEmissionTomography/CT,PET/CT）氟-18-脫氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT全身顯像的優(yōu)勢在于：①對腫瘤進行分期，通過一次檢查能夠全面評價淋巴結轉移及遠處器官的轉移②再分期，因PET功能影像不受解剖結構的影響，可準確顯示解剖結構發(fā)生變化后或者是解剖結構復雜部位的復發(fā)轉移灶③療效評價，對于抑制腫瘤活性的靶向藥物，療效評價更加敏感、準確④指導放療生物靶區(qū)的勾畫、穿刺活檢部位⑤評價腫瘤的惡性程度和預后（2）發(fā)射單光子計算機斷層掃描儀（SPECT-CT）:SPECT/CT已逐漸替代SPECT成為核醫(yī)學單光子顯像的主流設備，選擇全身平面顯像所發(fā)現(xiàn)的病灶，再進行局部SPECT/CT融合影像檢查，可同時獲得病灶部位的SPECT和診斷CT圖像，診斷準確性得以顯著提高2025/2/16

6.肝穿刺活檢

*具有典型肝癌影像學特征的占位性病變，符合肝癌的臨床診斷標準的病人，通常不需要以診斷為目的肝穿刺活檢。*對于缺乏典型肝癌影像學特征的占位性病變，肝穿刺活檢可獲得病理診斷，對于確立肝癌的診斷、指導治療、判斷預后非常重要。*肝穿刺活檢需要在超聲或CT引導下進行。*肝穿刺活檢主要的風險是出血或針道種植。因此，術前應檢查血小板和凝血功能，對于有嚴重出血傾向或嚴重心肺、腦、腎疾患和全身衰竭的病人，應避免肝穿刺活檢。*為了避免腫瘤結節(jié)破裂和針道種植，在選擇穿刺路徑需要經(jīng)過正常的肝組織，避免直接穿刺肝臟表面的結節(jié)。*肝穿刺的病理診斷存在一定的假陰性率，陰性結果不能完全排除肝癌的可能。2025/2/16<三>、肝癌的血清學分子標記物*血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein,AFP）是當前診斷肝癌常用而又重要的方法。*診斷標準：AFP≥400μg/L，排除慢性或活動性肝炎、肝硬化、睪丸或卵巢胚胎源性腫瘤以及懷孕等。AFP低度升高者，應作動態(tài)觀察，并與肝功能變化對比分析，有助于診斷。*約30%的肝癌病人AFP水平正常，檢測甲胎蛋白異質(zhì)體，有助于提高診斷率25。其它常用的肝癌診斷分子標志物：包括α-L-巖藻苷酶、異常凝血酶原等。2025/2/16<三>、肝癌的病理學診斷1.肝癌病理學診斷標準2.肝癌病理診斷規(guī)范3.肝癌病理診斷報告1.肝癌病理學診斷標準*肝臟占位病灶或者肝外轉移灶活檢或手術切除組織標本，經(jīng)病理組織學和/或細胞學檢查診斷為肝癌。病理診斷須與臨床證據(jù)相結合，全面了解病人的HBV/HCV感染史、腫瘤標志物以及影像學檢查等信息。2.肝癌病理診斷規(guī)范肝癌病理診斷規(guī)范由標本處理、標本取材、病理檢查和病理報告等部分組成。2025/2/16（1）標本處理要點：①手術醫(yī)生應在病理申請單上標注送檢標本的部位、種類和數(shù)量，對手術切緣和重要病變可用染料染色或縫線加以標記；②盡可能將腫瘤標本在離體30min以內(nèi)完整送達病理科切開固定；③10%中性福爾馬林溶液固定12~24小時。（2）標本取材要點：肝癌周邊區(qū)域是腫瘤生物學行為的代表性區(qū)域。為此，應采用“7點”基線取材法（下圖），在腫瘤的12點、3點、6點和9點位置上于癌與癌旁肝組織交界處取材按1:1取材；在腫瘤內(nèi)部至少取材1塊；對距腫瘤邊緣≤1cm（近癌旁）和＞1cm（遠癌旁）范圍內(nèi)的肝組織分別取材1塊。鑒于多結節(jié)性肝癌具有單中心和多中心兩種起源方式，在不能除外由肝內(nèi)轉移引起的衛(wèi)星結節(jié)的情況下，單個腫瘤最大直徑≤3cm的肝癌，應全部取材檢查。實際取材的部位和數(shù)量還須根據(jù)腫瘤的直徑和數(shù)量等情況考慮肝臟腫瘤標本基線取材部位示意圖2025/2/16（3）病理描述要點：①大體標本描述：重點描述腫瘤的大小、數(shù)量、顏色、質(zhì)地、與血管和膽管的關系、包膜狀況、周圍肝組織病變、肝硬化類型、腫瘤至切緣的距離以及切緣受累情況等②顯微鏡下描述肝癌的診斷參照WHO2010版，重點描述以下內(nèi)容：*肝癌的分化程度：可采用國際上常用的Edmondson-Steiner四級（I-IV）分級法；*肝癌的組織學類型：常見有細梁型、粗梁型、假腺管型和團片型等；*肝癌的特殊細胞類型：如透明細胞型、富脂型、梭形細胞型和未分化型等；*腫瘤壞死（如肝動脈化療栓塞治療后)、淋巴細胞浸潤及間質(zhì)纖維化的范圍和程度；*肝癌生長方式：包括癌周浸潤、包膜侵犯或突破、微血管侵犯和衛(wèi)星結節(jié)等；*慢性肝病評估：肝癌常伴隨不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化，推薦采用較為簡便的Scheuer評分系統(tǒng)和中國慢性病毒性肝炎組織學分級和分期標準2025/2/16肝細胞癌Edmondson-Steiner分級:Ⅰ級：分化良好，核/質(zhì)比接近正常，瘤細胞體積小，排列成細梁狀。Ⅱ級：細胞體積和核/質(zhì)比較Ⅰ級增大，核染色加深，有異型性改變，胞漿呈嗜酸性顆粒狀，可有假腺樣結構。Ⅲ級：分化較差，細胞體積和核/質(zhì)比較Ⅱ級增大，細胞異型性明顯，核染色深，核分裂多見。Ⅳ級：分化最差，胞質(zhì)少，核深染，細胞形狀極不規(guī)則，黏附性差，排列松散，無梁狀結構。2025/2/16②顯微鏡下描述*微血管侵犯（Microvascularinvasion，MVI）是指在顯微鏡下于內(nèi)皮細胞襯覆的脈管腔內(nèi)見到癌細胞巢團，以門靜脈分支為主（含包膜內(nèi)血管）*病理分級方法：M0：未發(fā)現(xiàn)MVI；M1（低危組）：≤5個MVI，且發(fā)生于近癌旁肝組織；M2（高危組）：＞5個MVI，或MVI發(fā)生于遠癌旁肝組織MVI是評估肝癌復發(fā)風險和選擇治療方案的重要參考依據(jù)，應作為常規(guī)病理檢查指標③免疫組化檢查：*常用的肝細胞性標志物有HepPar-1、GPC-3、CD10、Arg-1和GS等；*常用的膽管細胞標志物有CK7、CK19和MUC-1等。*需要合理組合使用免疫組化標志物，對HCC與ICC，以及原發(fā)性肝癌與轉移性肝癌進行鑒別診斷2025/2/16④特殊類型肝癌：*混合型肝癌：在同一個腫瘤結節(jié)內(nèi)同時存在HCC和ICC兩種組織學成分；*雙表型肝癌：HCC同時表達膽管癌蛋白標志物；*纖維板層型肝癌：癌細胞富含嗜酸性顆粒狀胞漿，癌組織被平行排列的板層狀膠原纖維組織分隔成巢狀3．肝癌病理診斷報告由大體標本描述、顯微鏡下描述、免疫組化檢查結果、典型病理照片及病理診斷名稱等部分組成。此外，還可附有與肝癌克隆起源、藥物靶點檢測、生物學行為評估以及預后判斷等相關的分子病理學檢查結果，提供臨床參考。2025/2/16<五>、肝癌的臨床診斷標準及路線圖*乙型或丙型肝炎以及肝硬化是肝癌的高危因素，對于肝臟占位性病變的診斷和鑒別診斷有重要的價值。近年來，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）與肝癌的關系越來越引起重視。*AFP在缺乏敏感的影像學方法情況下曾用于肝癌的臨床診斷，如果AFP≥400μg/L，在排除妊娠、慢性或活動性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤情況下，則高度提示肝癌。*結合肝癌發(fā)生的高危因素、影像學特征以及血清學分子標記物，依據(jù)路線圖的步驟對肝癌做出臨床診斷。2025/2/16肝癌診斷路線圖2025/2/161.有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6個月進行一次超聲及AFP檢測，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤2cm結節(jié)，動態(tài)增強MRI、動態(tài)增強CT、超聲造影及普美顯動態(tài)增強MRI四項檢查中至少有兩項顯示有動脈期病灶明顯強化、門脈或延遲期強化下降的“快進快出”的肝癌典型特征，則可做出肝癌的臨床診斷；對于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑＞2cm的結節(jié)，則上述四種影像學檢查中只要有一項有典型的肝癌特征，即可臨床診斷為肝癌。2.有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，隨訪發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤2cm結節(jié)，若上述四種影像學檢查中無或只有一項檢查有典型的肝癌特征，可進行肝穿刺活檢或每2-3個月密切的影像學隨訪以確立診斷；對于發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑＞2cm的結節(jié)，上述四種影像學檢查無典型的肝癌特征，則需進行肝穿刺活檢以確立診斷。3.有乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，如AFP升高，特別是持續(xù)增高，應該進行上述四種影像學檢查以確立肝癌的診斷，如未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結節(jié)，在排除妊娠、活動性肝病、生殖胚胎源性腫瘤以上消化道癌的前提下，應該密切隨訪AFP水平以及每隔2-3個月一次的影像學復查。2025/2/16分期第三部分2025/2/16分期*肝癌的分期對于預后的評估、合理治療方案的選擇至關重要。影響肝癌病人預后的因素很多，包括腫瘤因素、病人一般情況及肝功能情況，據(jù)此國外有多種的分期方案，如：BCLC、TNM、JSH、APASL等分期。*依據(jù)中國的具體國情及實踐積累，推薦下述肝癌的分期方案，包括：Ia期、Ib期、IIa期、IIb期、IIIa期、IIIb期、IV期2025/2/16肝癌臨床分期及治療路線圖2025/2/162025/2/16Child-Pugh分級標準2025/2/16治療第四部分2025/2/16治療*肝癌治療領域的特點是多種方法、多個學科共存，而以治療手段的分科診療體制與實現(xiàn)有序規(guī)范的肝癌治療之間存在一定的矛盾。*肝癌診療須重視多學科診療團隊的模式，從而避免單科治療的局限性，為病人提供一站式醫(yī)療服務、促進學科交流，并促進建立在多學科共識基礎上的治療原則和指南。*合理治療方法的選擇需要有高級別循證依據(jù)支持，但也需要同時考慮地區(qū)和經(jīng)濟水平差異。1、肝切除術2、肝移植術3、局部消融治療4、TACE治療5、放射治療6、全身治療2025/2/16S1尾狀葉

S2左外葉上段S3左外葉下段S4左內(nèi)葉

S5右前葉下段S6右后葉下段S7右后葉上段S8右前葉上段肝段解剖肝靜脈---分葉門靜脈---分段2025/2/16<一>、肝切除術*肝癌的外科治療是肝癌病人獲得長期生存最重要的手段，主要包括肝切除術和肝移植術。1.肝切除術的基本原則2.術前肝功能儲備的評估3.肝癌切除的適應證4.肝癌根治性切除標準5.手術切除技術6.術前治療7.術后治療（轉移復發(fā)的防治）2025/2/161.肝切除術的基本原則（1）徹底性：完整切除腫瘤，使切緣無殘留腫瘤。（2）安全性：保留有足夠功能肝組織（具有良好血供以及良好的血液和膽汁回流）以術后肝功能代償，降低手術死亡率及手術并發(fā)癥。2.術前肝功能儲備的評估*在術前應對病人的全身情況及肝功能儲備進行全面評價：常采用美國東部腫瘤協(xié)作組提出的功能狀態(tài)評分（ECOGPS）來評估病人的全身情況；*采用Child-Pugh評分、吲哚氰綠（ICG）清除試驗或瞬時彈性成像測定肝臟硬度評價肝功能儲備情況；*如預期保留肝組織體積較小，則采用CT和/或MRI測定剩余肝的體積，并計算剩余肝體積占標準化肝臟體積的百分比。*一般認為Child-PughA級、ICG15＜20%-30%是實施手術切除的必要條件；*余肝體積須占標準肝體積的40%以上（肝硬化病人），或30%以上（無肝硬化病人）也是實施手術切除的必要條件。2025/2/163.肝癌切除的適應證（1）肝臟儲備功能良好的Ia期、Ib期和IIa期肝癌是手術切除的首選適應證，盡管有以往研究顯示對于直徑≤3cm肝癌，切除和射頻消融療效無差異，但最近的研究顯示外科切除的遠期療效更好（2）在部分IIb期和IIIa期肝癌病人中，手術切除有可能獲得比其他治療方式更好的效果，但需更為謹慎的術前評估。對于多發(fā)性肝癌，相關研究顯示，在滿足手術安全性的條件下，腫瘤數(shù)目≤3枚的多發(fā)性肝癌病人可能從手術獲益；若腫瘤數(shù)目＞3枚，即使已手術切除，在多數(shù)情況下其療效也并不優(yōu)于TACE等非手術治療。（3）對于其它IIb期和IIIa期肝癌，如有以下情況也可考慮手術切除，如腫瘤數(shù)目＞3枚，但腫瘤局限在同一段或同側半肝者，或可同時行術中射頻消融處理切除范圍外的病灶；合并門靜脈主干或分支癌栓者，若腫瘤局限于半肝，且預期術中癌栓可完整切除或取凈，可考慮手術切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取栓，術后再結合TACE、門靜脈化療或其他全身治療措施；如合并膽管癌栓且伴有梗阻性黃疸，肝內(nèi)病灶亦可切除的病人；伴有肝門部淋巴結轉移者，切除腫瘤的同時行淋巴結清掃或術后外放射治療；周圍臟器受侵犯，但可一并切除者。*此外，對于術中探查不適宜切除的肝癌，可考慮術中肝動脈結扎（已少用，有時用于肝癌破裂出血時的手術止血）和(或)肝動脈、門靜脈插管化療、或術中其他的局部治療措施等。2025/2/164.肝癌根治性切除標準（1）術中判斷標準：①肝靜脈、門靜脈、膽管以及下腔靜脈未見肉眼癌栓；②無鄰近臟器侵犯，無肝門淋巴結或遠處轉移；③肝臟切緣距腫瘤邊界＞1cm；如切緣<1cm，但切除肝斷面組織學檢查無腫瘤細胞殘留，即切緣陰性。（2）術后判斷標準：①術后2個月行超聲、CT、MRI（必須有其中兩項）檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶；②如術前AFP升高，則要求術后2個月AFP定量測定，其水平在正常范圍（極個別病人AFP降至正常的時間超過2個月）。2025/2/16*常用的肝切除主要是包括入肝和出肝血流控制技術、肝臟離斷技術以及止血技術。*手術技術方面，有經(jīng)驗的醫(yī)師可開展腹腔鏡或機器人輔助微創(chuàng)肝切除術。微創(chuàng)手術具有創(chuàng)傷小和術后恢復快等優(yōu)點*經(jīng)腹腔鏡行肝癌切除的指征：①病變位于CouinaudII、III、IVb、V、VI段；②病變大小以不影響第一和第二肝門的解剖為準，一般不超過10cm；③有豐富經(jīng)驗的醫(yī)師可逐步開展腹腔鏡半肝切除、肝3葉切除和CouinaudI、VII、VIII段肝切除。切除范圍較大導致余肝體積過少或顧忌余肝的功能，是阻礙根治性切除的主要原因。為了提高肝癌的可切除性，可采用如下方法：（1）術前TACE可使部分病人的腫瘤縮小后再切除（2）經(jīng)門靜脈栓塞（Portalveinthrombosis，PVE）或門靜脈結扎（Portalveinligation，PVL）主瘤所在半肝，使余肝代償性增大后再切除。臨床報告其并發(fā)癥不多，因需4-6周時間等待對側肝組織體積增大，為減少等待期間腫瘤進展的風險，可考慮與TACE聯(lián)合。2025/2/16（3）聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結扎的二步肝切除術（Associatingliverpartitionandportalveinligationforstagedhepatectomy，ALPPS）是近年發(fā)展的新技術，適合于預期殘余肝臟體積占標準肝體積不足30%-40%的病人，經(jīng)過I期的肝臟分隔或離斷和患側門靜脈分支結扎后，健側剩余肝臟體積（futureliverreserve,FLR）一般在1-2周后增生30%-70%以上，F(xiàn)LR占標準肝臟體積至少30%以上，可接受安全的II期切除。術前評估非常重要，需要考慮肝硬化的程度、病人年齡、短期承受兩次手術的能力和腫瘤快速進展的風險；此外可借助腹腔鏡技術或消融技術等降低二次手術的創(chuàng)傷。*ALPPS的禁忌證：①存在不可切除的肝外轉移灶；②嚴重的門靜脈高壓癥；③全身麻醉高風險病人以及一般狀況較差不能耐受大手術的病人；④I期手術后FLR中有肉眼可見肝癌結節(jié)。ALPPS應用可在短期內(nèi)提高肝癌的切除率，但同時也存在高并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，應謹慎、合理地選擇手術對象。2025/2/16（4）對于開腹后探查發(fā)現(xiàn)肝硬化較重、腫瘤位置深在、多結節(jié)的腫瘤，術中消融可降低手術風險。*解剖性切除與非解剖性切除均為常用的手術技術。*對于巨大腫瘤，可采用不游離肝周韌帶的前徑路肝切除法。*對于多發(fā)性腫瘤，可采用手術切除結合術中消融（如術中射頻等）方式治療，切除肝臟邊緣腫瘤，消融深部腫瘤。*對于門靜脈癌栓者，行門靜脈取栓術時應暫時阻斷健側門靜脈血流，防止癌栓播散。*對于肝靜脈癌栓或腔靜脈癌栓者，可行全肝血流阻斷，盡可能整塊去除癌栓。*合并右心房癌栓者，可開胸切開右心房取出癌栓，同時切除肝腫瘤。*合并腔靜脈或右心房癌栓時手術風險較大，應慎重選擇。*對于肝癌伴膽管癌栓者，在去除癌栓的同時，若腫瘤已部分侵犯膽管壁，則應同時切除受累膽管并重建膽道，以降低局部復發(fā)率。2025/2/166.術前治療對于不可切除肝癌，肝動脈結扎插管、TACE、外放射等治療可能導致腫瘤降期從而使部分病人獲得手術切除的機會，降期后切除的肝癌病人可能獲得較好的長期生存效果49。對于可切除肝癌，術前TACE并不能改善病人生存7.術后治療（轉移復發(fā)的防治）肝癌手術切除后5年腫瘤復發(fā)轉移率高達40%-70%，這與術前可能已存在微小播散灶或者多中心發(fā)生有關，故所有病人術后需要接受密切隨訪。一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)，根據(jù)腫瘤復發(fā)的特征，可以選擇再次手術切除、局部消融、TACE、放療或系統(tǒng)治療等，延長病人生存期。對于高危復發(fā)者，有臨床研究證實術后TACE治療有一定的效果，能發(fā)現(xiàn)并控制術后肝內(nèi)微小殘癌，但該結論需要進一步證實。2025/2/16<二>、肝移植術1．肝癌肝移植適應證：肝移植是肝癌根治性治療手段之一，尤其適用于有失代償肝硬化背景、不適合切除的小肝癌病人。合適的適應證是提高肝癌肝移植療效，保證寶貴的供肝資源得到公平合理應用的關鍵。經(jīng)專家組充分討論，現(xiàn)階段本規(guī)范推薦采用美國加州大學舊金山分校（UCSF）標準2.肝癌肝移植術后復發(fā)的預防：癌肝移植術后的腫瘤復發(fā)明顯減低了移植后生存率。其危險因素包括腫瘤分期、血管侵犯、AFP水平、免疫抑制劑累積用藥劑量量等。減少移植后早期鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的用量可能降低腫瘤復發(fā)率。肝癌肝移植采用mTOR抑制劑的免疫抑制方案亦可能預防腫瘤復發(fā)，提高生存率，但尚需多中心隨機臨床研究的進一步證實。2025/2/16<三>局部消融治療一、常見消融手段包過1.射頻消融（Radiofrequencyablation，RFA）2.微波消融（Microwaveablation，MWA）3.無水乙醇注射治療（Percutaneousethanolinjection，PEI）等。*局部消融最常用超聲引導，具有方便、實時、高效的特點。CT及MRI結合多模態(tài)影像系統(tǒng)可用于觀察超聲無法探及的病灶。CT及MRI引導技術還可應用于肺、腎上腺、骨等轉移灶的消融等。*消融的路徑有經(jīng)皮、腹腔鏡、或開腹三種方式。大多數(shù)的小肝癌可以經(jīng)皮穿刺消融，具有經(jīng)濟、方便、微創(chuàng)的特點。位于肝包膜下的肝癌，特別是突出肝包膜外的肝癌，經(jīng)皮穿刺消融風險較大，或者影像學引導困難的肝癌，可考慮經(jīng)開腹消融和經(jīng)腹腔鏡消融的方法。2025/2/16局部消融治療適用于:*單個腫瘤直徑≤5cm*腫瘤結節(jié)不超過3個、最大腫瘤直徑≤3cm*無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠處轉移肝功能分級為Child-PughA或B級的肝癌病人，可獲得根治性的治療效果。對于不能手術切除的直徑3-7cm的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可聯(lián)合TACE1.射頻消融（Radiofrequencyablation，RFA）*肝癌微創(chuàng)治療的最具代表性消融方式，其優(yōu)點是操作方便，住院時間短，療效確切，花費相對較低，特別適用于高齡病人。*對于直徑≤3cm肝癌病人，RFA的無瘤生存率略遜于手術切除。與PEI相比，RFA具有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠期生存率高的顯著優(yōu)勢。*RFA治療的精髓是對腫瘤整體滅活并盡量減少正常肝組織損傷，其前提是對腫瘤浸潤范圍和衛(wèi)星灶的確認。*超聲造影技術有助于確認腫瘤的實際大小和形態(tài)，界定腫瘤浸潤范圍，檢出微小肝癌和衛(wèi)星灶，為制定消融方案滅活腫瘤提供了可靠的參考依據(jù)。2025/2/162.微波消融（Microwaveablation，MWA）我國常用的熱消融方法，在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠期生存方面與RFA相比都無顯著差異。*特點是:消融效率高，避免RFA所存在的“熱沉效應”。*現(xiàn)在的MWA技術也能一次性滅活腫瘤，血供豐富的腫瘤，可先凝固阻斷腫瘤主要滋養(yǎng)血管，再滅活腫瘤，可以提高療效。*建立溫度監(jiān)控系統(tǒng)可以調(diào)控有效熱場范圍，保證凝固效果。*隨機對照研究顯示，兩者之間無論是在局部療效和并發(fā)癥方面，還是生存率方面都無統(tǒng)計學差異，MWA和RFA，這兩種消融方式的選擇可根據(jù)腫瘤的大小、位置，選擇更適宜的消融方式3.無水乙醇注射治療（Percutaneousethanolinjection，PEI）適用于直徑≤3cm以內(nèi)肝癌的治療，局部復發(fā)率高于RFA，但PEI對直徑≤2cm的肝癌消融效果確切，遠期療效類似于RFA。PEI的優(yōu)點是安全，特別適用于癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織，而熱消融治療（RFA和MWA）可能容易造成損傷的情況下。2025/2/16二、治療基本技術要求需要注意以下方面：(1)操作醫(yī)師必須經(jīng)過嚴格培訓和足夠的實踐積累，治療前應該全面而充分地評估病人的全身狀況，肝功能狀態(tài)，腫瘤的大小、位置、數(shù)目等。要注意腫瘤與鄰近器官的關系，制定合理的穿刺路徑及消融范圍，在保證安全的前提下，達到足夠的安全范圍。(2)根據(jù)腫瘤的大小、位置，強調(diào)選擇適合的影像引導技術（超聲或CT）和消融手段（RFA、MWA或PEI）。(3)腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離應至少為5mm。不推薦對＞5cm的病灶單純施行消融治療。對于多個病灶或更大的腫瘤，根據(jù)病人肝功能狀況，采取治療前TACE+消融聯(lián)合治療，效果優(yōu)于單純的消融治療。(4)消融范圍應力求包括5mm的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤。對于邊界不清晰、形狀不規(guī)則的浸潤型癌或轉移癌灶，在鄰近肝組織及結構條件許可的情況下，建議適當擴大消融范圍。2025/2/16三、對于直徑≤5cm的肝癌治療選擇：*數(shù)項臨床前瞻性隨機對照和系統(tǒng)回顧性分析顯示，手術切除宜首選。*在臨床實踐中，應該根據(jù)病人的一般狀況和肝功能，腫瘤的大小、數(shù)目、位置決定，以及從事消融治療的醫(yī)師的技術和經(jīng)驗，全面考慮后選擇合適的初始治療手段。*通常認為，如果病人能夠耐受肝切除術，以及肝癌位置表淺或位于肝臟邊緣，應首選手術切除。*局部消融可作為手術切除之外的另一種治療選擇。*對于2-3個癌灶位于不同區(qū)域、或者位居肝臟深部或中央型≤5cm的肝癌，局部消融可以達到手術切除療效，獲得微創(chuàng)下根治性消融。2025/2/16四、肝癌消融治療后應重視的評估和隨訪評估局部療效的規(guī)范方法*消融后1個月左右，復查肝臟動態(tài)增強CT或MRI，或者超聲造影，以評價消融效果。消融效果可分為：①完全消融（Completeresponse，CR）：經(jīng)動態(tài)增強CT或MRI掃描，或者超聲造影隨訪，腫瘤所在區(qū)域為低密度（超聲表現(xiàn)為高回聲），動脈期未見強化；完全消融后應定期隨訪復查，通常情況下每隔23月復查腫瘤標志物、彩超、MRI或CT，以便及時發(fā)現(xiàn)可能的局部復發(fā)病灶和肝內(nèi)新發(fā)病灶，利用經(jīng)皮消融微創(chuàng)安全和簡便易于反復施行的優(yōu)點，有效地控制腫瘤進展。②不完全消融（In-completeresponse，ICR）：經(jīng)動態(tài)增強CT或MRI掃描，或者超聲造影隨訪，腫瘤病灶內(nèi)局部動脈期有強化，提示有腫瘤殘留。對治療后有腫瘤殘留者，可以進行再次消融治療；若2次消融后仍有腫瘤殘留，視為消融治療失敗，應放棄消融療法，改用其他療法。2025/2/16<五>、TACE治療TACE治療在國內(nèi)亦稱介入療法、介入治療Interventionaltreatment)，目前被公認為肝癌非手術治療的最常用方法之一1.基本原則：（1）要求在數(shù)字減影血管造影機下進行；（2）必須嚴格掌握臨床適應證；（3）必須強調(diào)超選擇插管至腫瘤的供養(yǎng)血管內(nèi)治療；（4）必須強調(diào)保護病人的肝功能；（5）必須強調(diào)治療的規(guī)范化和個體化；（6）如經(jīng)過4-5次TACE治療后，腫瘤仍繼續(xù)進展，應考慮換用或聯(lián)合其它治療方法，如外科手術、局部消融和系統(tǒng)治療以及放療等。2025/2/162.適應證：（1）IIb期、IIIa期和IIIb期的部分病人，肝功能分級Child-PughA或B級，ECOG評分0-2；（2）可以手術切除，但由于其他原因（如高齡、嚴重肝硬化等）不能或不愿接受手術的Ib期和IIa期病人；（3）多發(fā)結節(jié)型肝癌；（4）門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動脈與門靜脈間代償性側支血管形成；（5）肝腫瘤破裂出血或肝動脈-門脈靜分流造成門靜脈高壓出血；（6）控制局部疼痛、出血以及栓堵動靜脈瘺；（7）肝癌切除術后，DSA造影可以早期發(fā)現(xiàn)殘癌或復發(fā)灶，并給予介入治療。2025/2/163.禁忌證：（1）肝功能嚴重障礙（Child-PughC級），包括黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征；（2）凝血功能嚴重減退，且無法糾正；（3）門靜脈主干完全被癌栓栓塞，且側支血管形成少；（4）合并活動性肝炎或嚴重感染且不能同時治療者；（5）腫瘤遠處廣泛轉移，估計生存期＜3個月者；（6）惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者；（7）腫瘤占全肝比例≥70%癌灶（如果肝功能基本正常，可考慮采用少量碘油乳劑分次栓塞）；（8）外周血白細胞和血小板顯著減少，白細胞＜3.0×109/L（非絕對禁忌，如脾功能亢進者，與化療性白細胞減少有所不同），血小板＜50×109/L；（9）腎功能障礙：肌酐＞2mg/dl或者肌酐清除率＜30ml/min。2025/2/164.操作程序要點和分類：（1）肝動脈造影，通常采用Seldinger方法，經(jīng)皮穿刺股動脈插管，導管置于腹腔干或肝總動脈行DSA造影，造影圖像采集應包括動脈期、實質(zhì)期及靜脈期；應做腸系膜上動脈造影、注意尋找側枝供血。仔細分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血動脈。(2)根據(jù)肝動脈插管化療、栓塞操作的不同，通常分為：①肝動脈灌注化療：經(jīng)腫瘤供血動脈灌注化療，常用化療藥物有蒽環(huán)類、鉑類等。②肝動脈栓塞：單純用栓塞劑堵塞肝腫瘤的供血動脈。③肝動脈化療栓塞：把化療藥物與栓塞劑混合在一起，經(jīng)腫瘤的供血動脈支注入。TACE治療最常用的栓塞劑就是碘油乳劑、標準化明膠海綿顆粒，還有藥物洗脫微球。先灌注一部分化療藥物，一般灌注時間不應＜20min。然后將另一部分化療藥物與碘油混合成乳劑進行栓塞。碘油用量一般為5-20ml，不超過30ml。在透視監(jiān)視下依據(jù)腫瘤區(qū)碘油沉積是否濃密、瘤周是否已出現(xiàn)門靜脈小分支影為界限。在碘油乳劑栓塞后加用顆粒性栓塞劑（如：標準化明膠海綿顆粒、微球、聚乙烯醇顆粒等）。提倡使用超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，盡量避免栓塞劑返流栓塞正常肝組織或進入非靶器官。栓塞時應盡量栓塞腫瘤的所有供養(yǎng)血管，以盡量使腫瘤去血管化。2025/2/165.TACE術后常見不良反應：（1）栓塞后綜合癥，是TACE治療的最常見不良反應，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等。發(fā)熱、疼痛的發(fā)生原因是肝動脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死，而惡心、嘔吐主要與化療藥物有關。（2）穿刺部位出血、白細胞下降、一過性肝功能異常、腎功能損害以及排尿困難等其他常見不良反應。介入治療術后的不良反應會持續(xù)5-7天，經(jīng)對癥治療后大多數(shù)病人可以完全恢復。6.療效評價：根據(jù)實體瘤mRECIST評價標準以及EASL評價標準評估肝癌療效，長期療效指標為病人總生存時間（Overallsurvival,OS）；短期療效：評價指標為腫瘤的影像學應答和手術至疾病進展時間（Timetoprogress，TTP）。2025/2/167.影響TACE遠期療效的主要因素包括:（1）肝硬化程度、肝功能狀態(tài)；（2）血清AFP水平；（3）腫瘤的容積和負荷量；（4）腫瘤包膜是否完整；（5）門靜脈有無癌栓；（6）腫瘤血供情況；（7）腫瘤的病理分型。2025/2/168.隨訪及TACE間隔期間治療：*一般建議第