醫(yī)院管理責(zé)任目標(biāo)考評(píng)細(xì)則分冊(cè)

醫(yī)院管理手冊(cè)

責(zé)任目標(biāo)考評(píng)細(xì)則

分冊(cè)

駐馬店市第一人民醫(yī)院整理編印

2022

前百

為提高醫(yī)療管理內(nèi)涵建設(shè)，著力醫(yī)療安全質(zhì)量提高、加

大專(zhuān)科品牌建設(shè)，提高我院管理的科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、

個(gè)體化水平，經(jīng)院黨委、院委會(huì)研究，決定進(jìn)行“三級(jí)甲等”

醫(yī)院創(chuàng)建。

本《醫(yī)院管理手冊(cè)?責(zé)任目標(biāo)考評(píng)細(xì)則分冊(cè)》按國(guó)家衛(wèi)生

健康委《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）》國(guó)家衛(wèi)生健康委

《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）實(shí)施細(xì)則》要求制定。匯

集各部門(mén)責(zé)任目標(biāo)及考評(píng)細(xì)則、三甲迎檢資料準(zhǔn)備目標(biāo)細(xì)

則、三甲創(chuàng)建責(zé)任目標(biāo)細(xì)則等，要求各部門(mén)各科室認(rèn)真學(xué)習(xí)、

領(lǐng)會(huì)精神、貫徹落實(shí)，確保我院“三甲”創(chuàng)建工作順利完成。

駐馬店市第一人民醫(yī)院

2022年6月1日

忌編

副主編

執(zhí)行主編

張瀟

分冊(cè)主編

張瀟

分冊(cè)副主編

分冊(cè)編委

目錄

一、各部門(mén)責(zé)任目標(biāo)及考評(píng)細(xì)則..............................................1

一）科室醫(yī)療管理責(zé)任目標(biāo)及考評(píng)細(xì)則....................................1

科室醫(yī)療管理責(zé)任目標(biāo)..............................................1

科室醫(yī)療管理責(zé)任目標(biāo)考評(píng)細(xì)則......................................3

二）科室護(hù)理管理責(zé)任目標(biāo)及考評(píng)細(xì)則...................................18

內(nèi)科護(hù)理管理責(zé)任目標(biāo).............................................18

內(nèi)科病區(qū)護(hù)理質(zhì)量責(zé)任目標(biāo)考核細(xì)則.................................20

外科護(hù)理管理責(zé)任目標(biāo).............................................28

外科病區(qū)護(hù)理質(zhì)量責(zé)任0標(biāo)考核細(xì)則.................................30

三）科室感控管理責(zé)任目標(biāo)及考評(píng)細(xì)則...................................38

臨床科室感控管埋貢任目標(biāo).........................................38

臨床科室感控管理責(zé)任目標(biāo)考評(píng)細(xì)則（護(hù)理）...........................40

臨床科室感控管理責(zé)任目標(biāo)考評(píng)細(xì)則（醫(yī)療）...........................44

門(mén)診科室感控管理責(zé)任目標(biāo)考評(píng)細(xì)則.................................47

新生兒病房醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)...................................50

重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn).................................52

重癥醫(yī)學(xué)科（SICU）感控管理責(zé)任目標(biāo)考評(píng)細(xì)則（護(hù)理）...................54

重癥醫(yī)學(xué)科感控管理責(zé)任目標(biāo)考評(píng)細(xì)則（醫(yī)療）.........................57

四）科室藥事管理責(zé)任目標(biāo)及考評(píng)細(xì)則...................................61

科室藥事管理責(zé)任目標(biāo).............................................61

科室藥事管理責(zé)任目標(biāo)量化評(píng)分表考核細(xì)則...........................62

五）科室病案管理責(zé)任目標(biāo)及考評(píng)細(xì)則..................................65

科室病案質(zhì)量管理責(zé)任目標(biāo).........................................65

科室病案質(zhì)量管理責(zé)任目標(biāo)考評(píng)細(xì)則.................................66

六）臨床路徑管理責(zé)任目標(biāo)及考評(píng)細(xì)則..................................68

臨床路徑質(zhì)量管理責(zé)任目標(biāo).........................................68

臨床路徑質(zhì)量目標(biāo)管理實(shí)施細(xì)則.....................................69

七）行政管理責(zé)任目標(biāo)及考評(píng)細(xì)則......................................71

科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理責(zé)任目標(biāo).........................................71

科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理責(zé)任目標(biāo)考評(píng)細(xì)則.................................72

科室后勤管理責(zé)任目標(biāo).............................................74

后勤管理責(zé)任目標(biāo)實(shí)施細(xì)則.........................................75

消防安全管理責(zé)任目標(biāo).............................................78

消防安全管理責(zé)任目標(biāo)考評(píng)細(xì)則.....................................79

財(cái)務(wù)管理責(zé)任目標(biāo).................................................81

財(cái)務(wù)管理責(zé)任目標(biāo)考評(píng)細(xì)則.........................................82

績(jī)效管理責(zé)任目標(biāo).................................................85

績(jī)效辦管理責(zé)任目標(biāo)考評(píng)細(xì)則.......................................86

二、各職能科室工作目標(biāo)管理責(zé)任書(shū).........................................87

監(jiān)督投訴科工作目標(biāo)管理責(zé)任書(shū).........................................87

病案室工作目標(biāo)管理責(zé)任書(shū).............................................88

科教科工作目標(biāo)管理責(zé)任書(shū).............................................89

醫(yī)患辦工作目標(biāo)管理責(zé)任書(shū).............................................90

信息科工作目標(biāo)管理責(zé)任書(shū).............................................91

保衛(wèi)科工作目標(biāo)管理責(zé)任書(shū).............................................92

外宣辦工作目標(biāo)管理責(zé)任書(shū).............................................93

物價(jià)科工作目標(biāo)管理責(zé)任書(shū).............................................94

業(yè)務(wù)拓展部工作目標(biāo)管理責(zé)任書(shū).........................................95

醫(yī)保辦工作目標(biāo)管理責(zé)任書(shū).............................................96

設(shè)備科工作目標(biāo)管理責(zé)任書(shū).............................................97

審計(jì)科工作目標(biāo)管理責(zé)任書(shū).............................................98

人事科工作目標(biāo)管理責(zé)任書(shū).............................................99

醫(yī)院辦公室工作目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)........................................100

后勤科工作目標(biāo)管理貢任書(shū)............................................101

基建科工作目標(biāo)管理賁任書(shū)............................................102

黨委辦公室工作目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)........................................103

財(cái)務(wù)科工作目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)............................................104

醫(yī)務(wù)科工作目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)............................................105

護(hù)理部工作目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)............................................107

感染防控科目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)............................................109

藥學(xué)部工作目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)............................................111

門(mén)診部工作目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)............................................113

質(zhì)控科工作目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)............................................115

疾病預(yù)防控制科工作目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)....................................116

人民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理和工作目標(biāo)..................................117

橡林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理和工作目標(biāo)..................................119

功能科科室管理和工作目標(biāo)............................................121

超聲科科室管理和工作目標(biāo)............................................122

放射科科室管理和工作目標(biāo)............................................124

檢驗(yàn)科科室目標(biāo)責(zé)任書(shū)................................................126

病理科科室管理和工作目標(biāo)............................................128

輸血科科室管理和工作目標(biāo)............................................130

三、三甲迎檢資料準(zhǔn)備目標(biāo)細(xì)則............................................132

5W管理要求.........................................................132

5S管理要求.........................................................134

三甲資料保存要求....................................................141

醫(yī)院各委員會(huì)資料保存要求............................................142

迎檢材料部門(mén)間協(xié)辦通知書(shū)體例........................................143

迎檢材料準(zhǔn)備體例....................................................145

PDCA管理體例.......................................................148

三甲創(chuàng)建工作推進(jìn)通報(bào)體例............................................150

三甲創(chuàng)建月總結(jié)體例..................................................152

三甲創(chuàng)建階段工作報(bào)告體例............................................159

四、三甲創(chuàng)建責(zé)任目標(biāo)細(xì)則................................................162

創(chuàng)建三甲醫(yī)院誓言....................................................162

三甲創(chuàng)建工作貢任書(shū)..................................................163

三甲創(chuàng)建時(shí)間節(jié)點(diǎn)控制簡(jiǎn)表............................................164

三甲創(chuàng)建組織機(jī)構(gòu)框架圖..............................................165

三甲創(chuàng)建制度........................................................167

三甲創(chuàng)建責(zé)任追究制度............................................167

三甲創(chuàng)建分級(jí)分工工作制度........................................167

三甲創(chuàng)建工作推進(jìn)會(huì)制度..........................................167

三甲辦工作制度..................................................168

專(zhuān)業(yè)工作組工作制度..............................................168

專(zhuān)業(yè)工作小組工作制度............................................168

職能科室三甲工作制度............................................168

科室三甲創(chuàng)建工作小組制度........................................169

科室三甲創(chuàng)建醫(yī)護(hù)專(zhuān)干工作制度....................................169

三甲創(chuàng)建職責(zé)........................................................170

三甲辦職責(zé)......................................................170

三甲辦主任職責(zé)..................................................170

三甲辦工作人員職責(zé)..............................................170

專(zhuān)業(yè)工作組職責(zé)..................................................170

專(zhuān)業(yè)工作小組職責(zé)................................................171

職能科室三甲工作職責(zé)............................................171

一、各部門(mén)責(zé)任目標(biāo)及考評(píng)細(xì)則

-）科室醫(yī)療管理責(zé)任目標(biāo)及考評(píng)細(xì)則

科室醫(yī)療管理責(zé)任目標(biāo)

一、基礎(chǔ)項(xiàng)目

1、床位使用率85?93%。

2、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)223次/年。

3、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日W3天。

4、平均住院天數(shù)W12天。

5、甲級(jí)病案合格率295%,無(wú)丙級(jí)病歷。

6、住院危重患者搶救成功率285%。

1、危重患者護(hù)理合格率290機(jī)

8、院內(nèi)感染率W10%。

9、傳染病報(bào)告率100%o

10、急救物品完好率100%。

11、死亡病例均進(jìn)行死因登記，報(bào)告率達(dá)到100%,及時(shí)率達(dá)100喘

12、大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率270%。

13、公共衛(wèi)生及指令性醫(yī)療救治任務(wù)完成率100%。

14、對(duì)口支援任務(wù)完成率100%。

15、入出院診斷符合率295機(jī)

16、術(shù)前術(shù)后診斷符合率295虬

17、臨床與病理診斷符合率260%。

18、按臨床路徑管理出院人數(shù)占60%。

19、處方合格率295%,麻醉處方合格率100機(jī)

20、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)合格率90%。

21、主任例會(huì)到會(huì)率290%。

22、醫(yī)院工作會(huì)議到會(huì)率280%。

23、遠(yuǎn)程教育相關(guān)科室到會(huì)率280%。

24、“醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用清單制”執(zhí)行率100%。

25、患者滿意度295%。

二、醫(yī)療安全

1、醫(yī)療責(zé)任事故為0。

2、司法鑒定責(zé)任為0。

3、醫(yī)療糾紛數(shù)為0。

4、醫(yī)療不良事件責(zé)任人處理率100%（包含科內(nèi)及院內(nèi)處理）。

5、投訴率低于l%o

6、超醫(yī)院處理權(quán)限醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解或訴訟率100%。

7、臨床用血安全事故率為0。

8、醫(yī)院感染爆發(fā)事件為0。

三、科室管理

1、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，醫(yī)務(wù)人員知曉率100%。

2、下發(fā)文件保管完整。查看科室是否保存醫(yī)院下發(fā)的各類(lèi)文件，保存是否完整。

3、建立健全科室管理組織機(jī)構(gòu)。1、醫(yī)療安全管理工作小組。2、醫(yī)療質(zhì)量管理工

作小組。3、醫(yī)療技術(shù)管理工作小組。4、護(hù)理質(zhì)量管理工作小組。5、藥事管理工作小

組。6、感染管理工作小組。7、病案管理工作小組。8、輸血管理工作小組。9、醫(yī)學(xué)倫

理管理工作小組。

1

4、建立健全科室管理工作制度。建立科室醫(yī)護(hù)質(zhì)量考核管理辦法。按月、季度、

年度進(jìn)行考核，并建立醫(yī)療質(zhì)量考核檔案。查看各管理小組工作制度，健全并公示。

5、科室各管理組織工作記錄齊全。

6、建立科室三級(jí)管理小組。

7、反腐倡廉合格。治理杜絕商業(yè)賄賂，樹(shù)立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

8、九項(xiàng)準(zhǔn)則合格。

9、“三合一規(guī)”合格。合理檢查、合理用藥、合理治療、規(guī)范收費(fèi)。

10、執(zhí)行同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果互認(rèn)。

11、病案質(zhì)量管理。查看運(yùn)行、出院病歷質(zhì)量，出院病案歸檔及時(shí)率等。

12、醫(yī)療糾紛管理記錄。

13、醫(yī)療質(zhì)量管理記錄。

14、患者隨訪記錄。

15、醫(yī)療不良事件點(diǎn)評(píng)。醫(yī)療不良事件點(diǎn)評(píng)率100%（包含科內(nèi)及院內(nèi)點(diǎn)評(píng)）。

四、醫(yī)療質(zhì)量

1、首診負(fù)責(zé)制度。落實(shí)首診負(fù)貨制。對(duì)急診患者落實(shí)綠色通道管理，查看《綠色

通道接診記錄本》。對(duì)急診患者先救治后繳費(fèi)，施行首診首科負(fù)責(zé)制。每年提供四份以

上病歷備查。落實(shí)率100%。

2、三級(jí)查房制度。查看三級(jí)分組及管理工作記錄，查病歷記錄。落實(shí)率100%o

3、會(huì)診制度。落實(shí)會(huì)診制度，開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診。查看病歷及遠(yuǎn)程會(huì)診記錄，詢問(wèn)醫(yī)

務(wù)人員對(duì)會(huì)診制度、遠(yuǎn)程會(huì)診制度和流程的熟知程度?！哆M(jìn)一步落實(shí)會(huì)診制度的措施》

完成率100%.遠(yuǎn)程會(huì)診完成率100%。

4、分級(jí)護(hù)理工作制度。根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)

理。合格率100%。

5、值班與交接班制度。查看《值班交接班記錄本》。合格率100%o

6、疑難病例討論制度。查看《疑難危重病例討論記錄本》o科內(nèi)討論率100%,且

每月不少于2次。

7、急危重患者搶救制度。查看《急危重患者搶救記錄本》。落實(shí)率100%。

8、術(shù)前討論制度。查看科室《術(shù)前討論記錄本》。術(shù)前討論率100%。

9、死亡病例討論制度。查看《死亡病例討論記錄本》。死亡病例討論率100%。

10、查對(duì)制度。按照查對(duì)制度要求執(zhí)行。落實(shí)率100%o

11、手術(shù)安全核查制度。隨機(jī)抽查手術(shù)安全核查表。落實(shí)率100%。

12、手術(shù)分級(jí)管理制度。查看相關(guān)文件、授權(quán)、管理流程。落實(shí)率100%。

13、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度。查看科室新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)材料及管理記錄。合格

率100%.

14、危急值報(bào)告制度。嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程，規(guī)范處理率100%。查

看科室《危急值登記本》，查詢醫(yī)務(wù)人員對(duì)危急值相關(guān)知識(shí)熟知程度。

15、病歷管理制度。落實(shí)率100%,甲級(jí)病例合格率90%。。

16、抗菌藥物分級(jí)管理制度。落實(shí)率100機(jī)

17、臨床用血審核制度。詢問(wèn)是否熟知臨床用血相關(guān)制度。查看科室輸血控制情況

和輸血指征掌握程度。成分輸血率達(dá)100樂(lè)輸血指征符合率100%,特殊輸血合格率100機(jī)

18、信息安全管理制度。落實(shí)率100%。

19、醫(yī)患溝通制度。隨機(jī)抽查病歷，查看醫(yī)患溝通記錄，患者知情同意書(shū)。手術(shù)、

麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知住院患者告知率100%。醫(yī)患溝通每住院周期2

3次，落實(shí)率100%。

20、醫(yī)療不良事件主動(dòng)報(bào)告制度。醫(yī)療安全（不良）事件管理：及時(shí)上報(bào)科室發(fā)生

的醫(yī)療安全（不良）事件。按照《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》要求：各科室（50

張床位）在三個(gè)月內(nèi)必須達(dá)到C級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（每科室年報(bào)告25件），半年內(nèi)必須達(dá)到B級(jí)

標(biāo)準(zhǔn)（每科室年報(bào)告27.5件），一年內(nèi)必須達(dá)到A級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（每科室年報(bào)告210件）。

2

五、教學(xué)科研

1、每科室（50張床位）每年度發(fā)表論文省級(jí)以上2-5篇，國(guó)家級(jí)核心期刊雜志每

2年不少于1篇，SCI論文每5年不少于1篇。

2、開(kāi)展新技術(shù)至少一項(xiàng)（包括成果引進(jìn)與推廣），達(dá)到市級(jí)先進(jìn)水平。

3、按規(guī)定完成輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進(jìn)修、實(shí)習(xí)生帶教工作?？苾?nèi)授課每月2次以上，院內(nèi)

授課每年度2次以上。

4、每科室每3年完成市級(jí)二等以上科技成果獎(jiǎng)1項(xiàng)。鼓勵(lì)完成省級(jí)及以上科技成

果獎(jiǎng)，凡完成省級(jí)及以上科技成果獎(jiǎng)的科室，除按規(guī)定予以獎(jiǎng)勵(lì)外，可折扣不合格項(xiàng)目

5項(xiàng)。

5、重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)：鼓勵(lì)省重點(diǎn)培育，凡完成的科室，除按規(guī)定予以獎(jiǎng)勵(lì)外，可折

扣不合格項(xiàng)目5項(xiàng)。

科室醫(yī)療管理責(zé)任目標(biāo)考評(píng)細(xì)則

年月日科室應(yīng)得分得分

分

類(lèi)項(xiàng)目考核要點(diǎn)判定方法實(shí)施部門(mén)得分

前項(xiàng)措施有可得基礎(chǔ)分

1、床位85?93%。查看科室有無(wú)床位使用率在控50%o低于85%每低1%

10臨床

使用率制范圍的方法及措施。扣1分，高于93%扣2

分。不倒扣。

2、床位前項(xiàng)措施有可得基礎(chǔ)分

223次/年。查看科室有無(wú)提高床位周轉(zhuǎn)

周轉(zhuǎn)次1050%-每低1次/年扣1臨床

的措施。

數(shù)分。不倒扣。

3、擇期

手術(shù)患前項(xiàng)措施有可得基礎(chǔ)分

W3天。查看科室有無(wú)控制擇期手術(shù)患者涉及手術(shù)的

者術(shù)前1050%.每超過(guò)0.5天扣1

術(shù)前住院日的方法?？剖?/p>

平均住分。不倒扣。

院口

4、平均W12天。查看科室有無(wú)降低住院天數(shù)的前項(xiàng)措施有可得基礎(chǔ)分

一住院天10方案和措施，查本月歸檔病歷，計(jì)算平50%。每超過(guò)1天扣1分。臨床

、

基數(shù)均住院日。不倒扣。

礎(chǔ)得分率90%以上不扣分，

項(xiàng)5、甲級(jí)N95%。隨機(jī)抽查科室每人2-5份運(yùn)行病得分率90%以下每低1%

臨床

目病案合30歷是否符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要扣1分。倒扣。

醫(yī)技

格率求。醫(yī)技科室可檢查報(bào)告書(shū)

300

寫(xiě)情況

6、住院

285%。查看科室有無(wú)急危重患者搶救方前項(xiàng)措施有可得基礎(chǔ)分

危重患

10案及流程。查看《急危重患者搶救記錄50%o搶救成功率每低臨床

者搶救

本》1%扣1分。不倒扣。

成功率

7、危重前項(xiàng)措施有可得基礎(chǔ)分

病人護(hù)>90%,查看科室有無(wú)危重病人護(hù)理要求50%。每低1$扣1分。

10臨床

理合格及規(guī)范。發(fā)生院內(nèi)壓疙、墜床本

塞項(xiàng)不得分。不倒扣。

前項(xiàng)措施有可得基礎(chǔ)分

8、院內(nèi)W10%。查看科室有無(wú)控制感染率的措

1050%。每高1%扣1分。臨床

感染率施。

倒扣。

9、傳染100%。查看科室有無(wú)傳染病報(bào)告制度及前項(xiàng)措施有可得基礎(chǔ)分臨床、門(mén)診、

10

病報(bào)告流程。50%。每低1%扣1分。檢驗(yàn)

3

率倒扣。

10、急前項(xiàng)措施有可得基礎(chǔ)分

100%。查看科室有無(wú)急救物品使用和存

救物品1050%o每一項(xiàng)不合格扣1臨床

放相關(guān)制度。

完好率分。不倒扣。

前項(xiàng)措施有可得基礎(chǔ)分

11、死死亡病例均進(jìn)行死因登記，報(bào)告率、及

50%。報(bào)告率每低于1%

亡病例10時(shí)率均達(dá)100舟。查看有無(wú)死亡病例報(bào)告臨床

扣1分，及時(shí)率每低1%

報(bào)告制度。

扣1分。不倒扣。

12、大

>70%o有提高大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率的方前項(xiàng)措施有可得基礎(chǔ)分

型設(shè)備

10案、措施。抽查病歷，查看大型設(shè)備檢50%。每低2$扣1分。臨床、醫(yī)技

檢查陽(yáng)

查登記表。倒扣。

性率

公

、

13共

生

衛(wèi)

及

令

指

性完成率100%o查看科室醫(yī)療救治任務(wù)完每一次不執(zhí)行扣5分。

療

醫(yī)20各科室

救

治任成情況記錄。倒抵

務(wù)

14、對(duì)前項(xiàng)措施有可得基礎(chǔ)分

完成率100%。查看科室有無(wú)對(duì)口支援計(jì)

口支援1050%。每拒派一人次扣5各科室

劃及方案。

任務(wù)分。倒扣。

15、入

出院診>95%o抽查歸檔病歷，查看入出院診斷

10每低%扣1分。不倒扣。臨床

斷符合符合率。

率

術(shù)外科系統(tǒng)，

、

16前

后

術(shù)介入科，有

診>95%o抽查手術(shù)病歷，查看術(shù)前術(shù)后診

符

斷10每低%扣1分。不倒扣。介入治療的

合斷符合率。

率心內(nèi)科、神

經(jīng)內(nèi)科等

17、臨

床與病260%。抽查歸檔病歷，查看臨床與病理涉及手術(shù)的

10每低現(xiàn)扣1分。不倒扣。

理診斷診斷符合率?？剖?/p>

符合率

10\j5s

臨床路

260$。查看科室登記上報(bào)的開(kāi)展臨床路臨床路徑入組率每低2%

徑管理10臨床

徑管理工作的病種數(shù)目和患者數(shù)目。扣1分。不倒扣。

出院人

數(shù)比率

19、處

方合格

率>處方合格率每低%扣2

95%,麻20調(diào)取相關(guān)數(shù)據(jù)，查看處方和麻醉處方。分，麻醉處方合格率每各科室

醉處方低于1%扣4分。倒扣。

合格率

100%

一

肛

二

基

三參加率每低吃扣1分，

卡

培20培訓(xùn)人數(shù)達(dá)90%,合格率90%。合格率每低遙扣1分。各科室

訓(xùn)倒扣。

21、主

任例會(huì)10290%。每低退扣1分。不倒扣。各科室

到會(huì)率

4

（統(tǒng)計(jì)

上年

度）

22、醫(yī)

院工作

會(huì)議到10280%。每低1%扣1分。不倒扣。各科室

會(huì)應(yīng)到

率

23、遠(yuǎn)

程教育

相關(guān)科10去80%。每低1%扣1分。不倒扣。各科室

室到會(huì)

應(yīng)到率

24、“醫(yī)

療服務(wù)抽查10%現(xiàn)有病人日清

100%。查看科室是否執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用

費(fèi)用清10單，按執(zhí)行率得分。不各科室

每日清單制。

單制”倒抵

執(zhí)行率

患

瓢未開(kāi)展?jié)M意度調(diào)查扣10

意分，有調(diào)查記錄得4分，

度10295以查看科室滿意度調(diào)查記錄。各科室

滿意度每低編扣1分。

不倒扣。

每發(fā)生1例主要責(zé)任，

自發(fā)生起一年度內(nèi)本項(xiàng)

目不得分。

每發(fā)生1例同等責(zé)任，

1、醫(yī)療

查看醫(yī)院記錄。（本項(xiàng)發(fā)生，二、2同步自發(fā)生起半年度內(nèi)本項(xiàng)

事故為30各科室

處理）目不得分。

0

每發(fā)生1例次要責(zé)任，

自發(fā)生起三月內(nèi)本項(xiàng)目

不得分。

倒扣。

每發(fā)生1例主要責(zé)任，

自發(fā)生起一年度內(nèi)木項(xiàng)

目不得分。

、

每發(fā)生1例同等責(zé)任，

醫(yī)2、司法

查看醫(yī)院記錄。（本項(xiàng)發(fā)生，二、1同步自發(fā)生起半年度內(nèi)本項(xiàng)

療鑒定責(zé)30各科室

處理）目不得分。

安任為0

每發(fā)生例次要責(zé)任，

合1

自發(fā)生起三月內(nèi)本項(xiàng)目

150

不得分。

倒抵

按缺陷等級(jí)：1、輕度缺

陷扣5分扣當(dāng)月。2、中

度缺陷扣10分扣兩個(gè)

3、醫(yī)療月。3、重度缺陷扣20

查看醫(yī)院記錄。（二、1、2發(fā)生，本項(xiàng)

糾紛數(shù)20分扣三個(gè)月。各科室

同步處理，本項(xiàng)亦可作為獨(dú)立條款處理）

為。按糾紛數(shù)量：當(dāng)月超過(guò)

2起，不分缺陷等級(jí)一

律扣20分扣三個(gè)月。

倒扣。

4、醫(yī)療查科室對(duì)已確定責(zé)任的醫(yī)療事故、醫(yī)療

20未處理不得分。各科室

不良事不良事件責(zé)任人處理情況。

5

件責(zé)任

人處理

處理率

100%。

5、投訴

查看科室投訴記錄及監(jiān)督投訴科投訴記

率低于10每高于1%扣2分。倒扣。各科室

錄。

1%O

6、超醫(yī)

院處理

權(quán)限醫(yī)

療糾紛

處理第10各科室

三方調(diào)

解或訴

訟率

100%。

7、臨床

用血安

150發(fā)生。倒扣。各科室

全事故

為0.

8、醫(yī)院

感染爆0發(fā)生。查看科室有無(wú)防范和控制醫(yī)院感發(fā)生一起醫(yī)院感染的此

15各科室

發(fā)事件染的措施。項(xiàng)不得分。倒扣。

為0。

1、嚴(yán)格

執(zhí)行各

項(xiàng)醫(yī)療

核心制查看科室核心制度記錄本，詢問(wèn)醫(yī)務(wù)人抽查三人，一人不知曉

10各科室

度，醫(yī)員醫(yī)療核心制度內(nèi)容。扣5分。倒扣。

務(wù)人員

知曉率

100%。

2^醫(yī)院

下發(fā)文查看科室是否保存醫(yī)院下發(fā)的各類(lèi)文未保存不得分，保存不

10各科室

件保管件，保存是否完整。完整酌情扣分。

完整。

三、

直看科室管理組織機(jī)構(gòu)是否健全：

科

一、科室質(zhì)控小組。

室

3、建立二科室管理小組。1、醫(yī)療安全管理工作

K

健全科小組。2、醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組。3、組織機(jī)構(gòu)健全并公示。

理

室管理10醫(yī)療技術(shù)管理工作小組。4、護(hù)理質(zhì)量管缺一個(gè)工作小組扣3各科室

150

組織機(jī)理工作小組。5、藥事管理工作小組。6、分。不倒扣。

構(gòu)。感染管理工作小組。7、病案管理工作小

組。8、輸血管理工作小組,9、醫(yī)學(xué)倫

理管理工作小組。

4、建立

建立科室醫(yī)護(hù)質(zhì)量考核管理辦法。按月、

健全科

季度、年度進(jìn)行考核，并建立醫(yī)療質(zhì)量缺一個(gè)工作小組制度扣

室管理10各科室

考核檔案。查看各管理小組工作制度，3分。不倒扣。

工作制

健全并公示。

度。

5、科室

各管理10查看各管理小組工作記錄。一項(xiàng)不齊全扣3分。各科室

組織工

6

作記錄

齊全

6、建立

科室三10查看科室三級(jí)管理分組。無(wú)分組不得分。臨床

級(jí)管理

7、反腐

倡廉建10治理杜絕商業(yè)賄賂，樹(shù)立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。有違紀(jì)現(xiàn)象不得分。各科室

設(shè)

8、九不

10深入學(xué)習(xí)九不準(zhǔn)內(nèi)容。有違紀(jì)現(xiàn)象不得分。各科室

準(zhǔn)

9、三合合理檢查、合理用藥、合理治療、規(guī)范每月提供3份合格病歷

10臨床

一規(guī)收費(fèi)。備查。

10執(zhí)行

同級(jí)醫(yī)

杜絕重復(fù)檢查、不合理

療機(jī)構(gòu)查看病歷，詢問(wèn)患者，了解同級(jí)檢驗(yàn)、

10檢查，每月提供病歷2臨床

檢驗(yàn)、檢查結(jié)果互認(rèn)情況。

份病歷備查。

檢查結(jié)

果互認(rèn)

11\7內(nèi)

案質(zhì)量

歸檔病歷相關(guān)指標(biāo)符合

查看運(yùn)行、出院病歷質(zhì)量，出院病案歸臨床

（折合10要求。

檔及時(shí)率等。醫(yī)技

科室評(píng)醫(yī)技科室檢查報(bào)告單。

價(jià)得分

率）

1w、

無(wú)記錄不得分。有未完

療糾紛

10查看《醫(yī)療糾紛管理記錄本》。成核心制度對(duì)應(yīng)項(xiàng)目各科室

管理記

的，扣罰對(duì)應(yīng)項(xiàng)目分值。

13%醫(yī)

無(wú)記錄不得分。復(fù)核發(fā)

療質(zhì)量查看《醫(yī)療質(zhì)量管理記錄本》或《科室

10現(xiàn)科室未記錄的缺陷不臨床

管理記醫(yī)療工作手冊(cè)》。

得分。

錄

隨訪率低于同期出院病

人的50%或隨訪范圍內(nèi)

隨訪率低于應(yīng)隨訪病人

14、病查看《病人隨訪登記本》。滿意度N95%。

的90%或隨訪范圍內(nèi)一

人隨訪10所有出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定臨床

周內(nèi)首次隨訪率低于應(yīng)

登記期復(fù)診的患者均在隨訪范圍。

隨訪病人的60%及滿意

度每低2%扣1分。未開(kāi)

展回訪不得分。不倒扣。

15、醫(yī)

有相關(guān)記錄得基礎(chǔ)分

療不良點(diǎn)評(píng)率100%（包含科內(nèi)及院內(nèi)點(diǎn)評(píng)）。

1050%,增加一次以上得滿各科室

事件點(diǎn)查看《醫(yī)療不良事件討論點(diǎn)評(píng)記錄本》。

分。

評(píng)

[C]1,施行首診醫(yī)師首診科室負(fù)責(zé)制。1、制定本制度并下發(fā)文1、二級(jí)（含

四、2、明確患者在診療過(guò)程中不同階段的責(zé)件。二級(jí)）以上

醫(yī)任主體，保障診療服務(wù)的連續(xù)性。2、制定配套管理制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要

1、首診

療3、接診醫(yī)師作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療行流程。如《醫(yī)療質(zhì)量與求達(dá)A級(jí)管

負(fù)責(zé)制15

質(zhì)為的連續(xù)性和可追溯。安全管理制度》《綠色理。

度

量4、落實(shí)綠色通道管理。對(duì)急診患者先救通道管理制度》《轉(zhuǎn)科2、二級(jí)以下

300治后繳費(fèi)，轉(zhuǎn)院制度》《患者入院醫(yī)療機(jī)構(gòu)要

5、非本醫(yī)療機(jī)構(gòu)畛療科目范圍內(nèi)疾病，管理制度》等。求達(dá)B級(jí)管

7

應(yīng)告知患者或其法定代理人，并建議患