醫(yī)療管理制度 - 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院·浙江省第一醫(yī)院

醫(yī)療管理制度

（部分）

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

醫(yī)務(wù)科

一、查房制度

1.院領(lǐng)導(dǎo)（行政各科室負(fù)責(zé)人）查房，每周1次，按院領(lǐng)導(dǎo)分工深入科室，檢查工作，聽取意見,

發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)解決。院長(zhǎng)和業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主要檢查科室業(yè)務(wù)建設(shè)和醫(yī)療質(zhì)量情況，并對(duì)科主任查房

質(zhì)量作出講評(píng)，醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)每周業(yè)務(wù)查房一次。

2.住院醫(yī)師每天上下午各查房1次，觀察病情變化，進(jìn)行診斷、治療，了解傷病員的思想、生

活情況：上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要做好準(zhǔn)備，報(bào)告病情。

3.總住院醫(yī)師要帶領(lǐng)住院、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行晚間查房，若無總住院醫(yī)師，由值班醫(yī)師重點(diǎn)

巡視病人。

4.主治醫(yī)師每周要對(duì)本組（病區(qū)）病員進(jìn)行普遍查房和每天重點(diǎn)查房各1次。檢查醫(yī)療護(hù)理工作，

重點(diǎn)解決疑難病例的診治和進(jìn)行臨床教學(xué)。

5.科主任、正（副）主任醫(yī)師每周對(duì)本科病員查房1次或副主任醫(yī)師每周查房2次，檢查醫(yī)療護(hù)

理質(zhì)量，解決疑難問題，有計(jì)劃地組織臨床教學(xué)。主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員應(yīng)隨

同查房。

6.各級(jí)醫(yī)師對(duì)危重及大手術(shù)前后及特殊檢查、治療后的病員，應(yīng)加強(qiáng)巡視，掌握病情變化，遇

有情況及時(shí)處理；疑難問題，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或申請(qǐng)會(huì)診。

7.護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)理人員每周進(jìn)行1次護(hù)理查房，必要時(shí)請(qǐng)科主任、正（副）主任醫(yī)師或主治醫(yī)師

指導(dǎo)，檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際進(jìn)行臨床教學(xué)。

護(hù)理部主任組織各科護(hù)士長(zhǎng)每月查房1次，重點(diǎn)檢查護(hù)理質(zhì)量，推廣新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，研究解決疑

難病例護(hù)理和護(hù)理管理中的問題。

二、首診負(fù)責(zé)制

1、首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對(duì)其所接診病人，特別是對(duì)急、危重病人的

檢查、診斷、治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底的制度。

2、醫(yī)師按要求進(jìn)行病歷采集，身體檢查，化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的病人應(yīng)及時(shí)治

療或收住入院；對(duì)診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師

會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。

3、如遇危重病人需搶救時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)首先搶救并及時(shí)報(bào)告相關(guān)診療小組，上級(jí)醫(yī)師，科主

任應(yīng)主持搶救工作。不得以任何理由拖延和推諉搶救。

4、對(duì)診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須收入住院，如因本院條件所限確需

轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

5、對(duì)已接診的病人，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷，檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診

及治療。

6、對(duì)不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)療糾紛的，對(duì)當(dāng)事醫(yī)師按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。

三、三級(jí)醫(yī)師查房制度

1、科主任、正副主任醫(yī)師查房制度

科主任、正副主任醫(yī)師查房每周1—2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)

醫(yī)師和有關(guān)人員參加。

（1）查房?jī)?nèi)容包括審查和決定急、危重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計(jì)劃，決定重大手

術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。

（2）抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐、不斷提高醫(yī)療水平。

（3）利用典型、特殊病歷、進(jìn)行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平。

（4）對(duì)所查病人，應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般情況，并全面查體。

（5）聽取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議，以提高

科室工作管理水平。

2、主治醫(yī)師查房制度

（1）主治醫(yī)師查房，每日一次，應(yīng)有本院住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加，新入

院病人48小時(shí)內(nèi)查房完畢。

（2）對(duì)所分管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查錯(cuò)事、了解病情變

化及療效判定。

（3）對(duì)危重病人應(yīng)每日進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨叫隨到，

提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行夜查房。

（4）對(duì)新入院病人，必須進(jìn)行新入院病人討論，對(duì)診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢

查與討論，查明原因。

（5）對(duì)急危重、疑難病例或特別病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排主任醫(yī)師查房。

（6）對(duì)常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提

高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。

（7）檢查所管住院醫(yī)師的病歷，不符合病歷書寫要求的，都要予以糾正。同時(shí)還應(yīng)檢查診療進(jìn)度

及醫(yī)囑執(zhí)行情況，治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯(cuò)誤，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生。

（8）決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}，簽發(fā)會(huì)診、特殊檢查申請(qǐng)單、審查特殊藥品處方及病歷

首頁并簽字。

（9）注意聽取醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面的意見，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞

好病房管理。

3、住院醫(yī)師查房制度

（1）住院醫(yī)師查房每日查房一次，上、下午下班前各巡視一次，夜查房一次，危重病人和新入院

病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理，并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。

（2）對(duì)新入院病人24小時(shí)內(nèi)完成病歷及病程記錄，危重、疑難的新入院病例和特別病例，除及

時(shí)完成病歷書寫外并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（3）及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方、化驗(yàn)檢查、會(huì)診申請(qǐng)單

等醫(yī)療文件。

（4）向?qū)嵙?xí)醫(yī)師傳授疾病診斷、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點(diǎn)，手術(shù)步驟及分

析檢查結(jié)果的臨床意義。

（5）檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意

見。

（6）作好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例。

四、醫(yī)師值班、交接班制度

1、各科在非辦公時(shí)間和假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，值班人數(shù)可根據(jù)科室大小和床位多少而定，科

室較小，醫(yī)師和床位較少的，病房和急診可安排統(tǒng)一值班。

2、各級(jí)值班醫(yī)師每日準(zhǔn)時(shí)到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)應(yīng)巡視病室，了解

急、危重病員和新入院病員的情況，并做好床邊交接班。

3、各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將急、危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交接班本，并做好交接班工作。

各級(jí)值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并按規(guī)定在“值班交接班記錄本”上進(jìn)

行記錄。

4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理，對(duì)急診入院病員及時(shí)進(jìn)行檢查并

書寫病歷、病程記錄，危重病人當(dāng)時(shí)完成病歷并給予必要的醫(yī)療處理。

5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。

6、各級(jí)值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。如

有事視病房情況允許離開時(shí)，不得超過醫(yī)院范圍，時(shí)間不超過半小時(shí)，同時(shí)必須向值班護(hù)士說明去

向，隨叫隨到。

7、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員等特殊情況，可根據(jù)情況給以適當(dāng)補(bǔ)休。

8、每日晨，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員及

尚待處理的工作。

9、藥房、檢驗(yàn)、放射、B超、心電圖、輸血科等科室，應(yīng)設(shè)有值班人員，并完成在班時(shí)間內(nèi)所

有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。

五、危重病交接班制度

1、當(dāng)班醫(yī)師下班前應(yīng)向接班醫(yī)師做好重點(diǎn)病人的床邊及書面交班工作，對(duì)尚在搶救的危重病

人應(yīng)協(xié)同接班醫(yī)生繼續(xù)處理，待病情相對(duì)平穩(wěn)后，方可交給接班醫(yī)生。

2、各病房應(yīng)有交接班記錄本，對(duì)危重病人除做好床邊交班外，應(yīng)做重點(diǎn)書面交班。

3、值班醫(yī)師和值班護(hù)士在次日晨交班會(huì)上匯報(bào)重點(diǎn)病人的病情和處理，以及其它重要情況和

尚待處理解決的問題，并寫好值班病程記錄和醫(yī)囑。

六、搶救工作制度

1、危重病人搶救管理制度

(1)各病房遇有需搶救的危重病人，主管住院醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)立即填寫“危重病人通知單”,

并立即通知家屬或單位。凡干部保健對(duì)象的病危通知應(yīng)先報(bào)醫(yī)務(wù)科，再由醫(yī)務(wù)科通知衛(wèi)生廳保健

辦或有關(guān)單位。

(2)各科要建立健全急、重、危癥搶救組織、技術(shù)操作常規(guī)和搶救程序。做到思想、組織、藥

品、器械四落實(shí)。

(3)對(duì)急危重病人要及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄。搶救

有困難要及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。急診科接診的危重病人，如暫不宜搬動(dòng)，則應(yīng)在急診室就地?fù)尵龋?/p>

待病情穩(wěn)定后再行進(jìn)一步檢查和治療，如需立即手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。

2、重大意外傷害事故搶救制度

(D重大意外傷害事故是指在發(fā)生地震、水災(zāi)、風(fēng)災(zāi)、塌方、交通事故、爆炸、傳染病及各種

中毒等自然或人為災(zāi)害中造成眾多人員傷亡的事故。

(2)成立院搶救領(lǐng)導(dǎo)小組，組長(zhǎng)由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任，副組長(zhǎng)由醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)和急診科主任擔(dān)任。成員

包括門診部、護(hù)理部、總務(wù)科、設(shè)備科負(fù)責(zé)人。搶救領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)安排搶救人員、設(shè)圖示、器械、

車輛等有關(guān)事宜，指揮協(xié)調(diào)搶救工作。

(3)成立院急救小分隊(duì)，隊(duì)長(zhǎng)由外科副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任，隊(duì)員包括骨科、腦外、普外、

胸外、ICU、急診科和內(nèi)科中高年資醫(yī)師及1~2名護(hù)士組成?，F(xiàn)場(chǎng)急救指揮由隊(duì)長(zhǎng)負(fù)責(zé)。

(4)醫(yī)務(wù)科或行政總值班接到事故報(bào)告后，應(yīng)立即向主管院長(zhǎng)匯報(bào)，并通知有關(guān)科室搶救隊(duì)員

在指定時(shí)間內(nèi)到達(dá)指定地點(diǎn)。

(5)院內(nèi)重大搶救：病房由科主任負(fù)責(zé)，急診由急診科負(fù)責(zé)，夜間及節(jié)假日由行政總值班負(fù)責(zé),

特殊情況由院搶救領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)組織落實(shí)。各有關(guān)科室須協(xié)作配合，一切從病人出發(fā)，不得以各

種理由推脫責(zé)任延誤搶救。

(6)配合上級(jí)部門成立相應(yīng)的應(yīng)急組織。

七、病例討論制度

1、臨床病例(臨床病理)討論

(1)醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈?或死亡)的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討

論會(huì)。

(2)臨床病例(臨床病理)討論會(huì)，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。有條件的醫(yī)院與病理科

聯(lián)合舉行時(shí)，稱“臨床病理討論會(huì)二

（3）每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會(huì)時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加

以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。

（4）開會(huì)時(shí)由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問

題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）。會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。

（5）臨床病例（臨床病理）討論會(huì)應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。

2、出院病例討論

（1）醫(yī)院將定期（每月1—2次）舉行出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后審查。

（2）出院病例討論會(huì)可以分科舉行（由主任主持）或分病室（組）舉行（由主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院

醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。

（3）出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。

①記錄內(nèi)容有無錯(cuò)誤或遺漏。

②是否按規(guī)律順序排列。

③確定出院診斷和治療結(jié)果。

④是否存在問題，取得那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

(4)一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨(dú)

討論。

3、疑難病例討論

凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提

出治療方案。

4、術(shù)前病例討論

對(duì)重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻

醉醫(yī)師，護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。討論情況記

入病歷。一般手術(shù)也要進(jìn)行相應(yīng)討論。

5、死亡病例討論

凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論、尸檢病例，待病理報(bào)告后進(jìn)行,

但不遲于兩周。由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)，請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。討論情況摘要

記入病歷。

八、醫(yī)療查對(duì)制度

1、臨床科室查對(duì)制度

(1)開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門診號(hào))。

(2)執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺好藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處

置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

(3)清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

(4)給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)Z靜脈給藥要注

意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)，裂縫；給多種藥物時(shí).，要注意配伍禁忌。

(5)輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。

2、手術(shù)室病人查對(duì)制度

(1)接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及部位(左右)及

其標(biāo)志、術(shù)前用藥等情況。

(2)手術(shù)人員手術(shù)前在次核對(duì)科別、住院號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。

(3)有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)、手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否符

合要求。

(4)凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對(duì)大紗墊、紗布、紗卷、

器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對(duì)無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體

腔內(nèi)。

3、藥房查對(duì)制度

(1)配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期。

(2)配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

(3)發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查一交代”：①查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相

符；②查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；③查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓶針劑有無

裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；④查對(duì)姓名、年齡；⑤交代用法及注意事項(xiàng)。

4、輸血科查對(duì)制度

(1)血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，-人工作時(shí)要重做一次。

(2)發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、血型、交叉試驗(yàn)

結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

(3)發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時(shí)，以備必要時(shí)查對(duì)。

5、檢驗(yàn)科查對(duì)制度

(1)采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的。

（2）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

（3）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

（4）檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果。

（5）發(fā)報(bào)告，查對(duì)院區(qū)、科別、病房。

6、病理科查對(duì)制度

（1）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

（2）制片時(shí):查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量、質(zhì)量。

（3）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

（4）發(fā)報(bào)告時(shí),查對(duì)院區(qū)、科別、病房。

7、放射（CT、介入）科查對(duì)制度

（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

（2）治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)檢查項(xiàng)目診斷、姓名、院區(qū)、科別、病房。

8、針灸科及理療科查對(duì)制度

（1）各種治療時(shí)，查對(duì)院區(qū)、科別、病房、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、部

位、種類、劑量、時(shí)間。

(2)低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

(3)高頻治療時(shí)，檢查體表體內(nèi)有金屬異物。

(4)針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。

9、供應(yīng)室查對(duì)制度

(1)準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

(2)發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

(3)收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

10、特檢科室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝)查對(duì)制度

(1)檢查時(shí)，查對(duì)院區(qū)、科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、檢查目的。

(2)診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

(3)發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核院區(qū)、科別、病房、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查項(xiàng)目、結(jié)果。

其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作查對(duì)制度。

九、病歷書寫及醫(yī)療文件管理制度

嚴(yán)格按《浙江省病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。

1、門診病歷書寫制度

(1)病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、電話號(hào)碼、工作單位或住所、藥物過敏史等應(yīng)

由患者本人或關(guān)系人或門診病歷出售人員填寫完全.主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要

的陰性體征，診斷或影像診斷及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽字。

(2)間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和

診斷。

(3)每次診查，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)寫明時(shí)間并由急診室加蓋急診圖章。

(4)被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見，診斷和處理意見并簽字。

(5)門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初

步診斷。

(6)門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要，并與轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系妥當(dāng)。

2、住院病歷書寫制度

(1)新入院病員的住院病歷由住院醫(yī)師書寫或?qū)徍撕炞?，首次病程錄由主管醫(yī)生書寫，實(shí)習(xí)醫(yī)

生不得代寫。住院病歷不可代替首次病程錄。

(2)住院病歷或住院記錄應(yīng)在患者住院后24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程錄在患者入院后8小時(shí)內(nèi)

完成。醫(yī)師簽名應(yīng)用正楷寫全名，用藍(lán)黑筆，上級(jí)醫(yī)師修改應(yīng)標(biāo)注日期并簽名，同時(shí)保持原記錄可

辨認(rèn)。病歷書寫應(yīng)用藍(lán)黑鋼筆水，字跡清楚、整潔、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)準(zhǔn)確，簡(jiǎn)化字以“新華字典”1987年

重排本為準(zhǔn)。病歷書寫不得隨意涂改或挖補(bǔ)。

(3)病員入院后必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施并記錄于病程記錄內(nèi)，疑難病

人應(yīng)力爭(zhēng)在病人入院三日內(nèi)明確診斷。

(4)病程記錄包括病情變化，檢查所見，治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法

和時(shí)間。病程記錄，危重?fù)尵炔∪穗S時(shí)記錄，記錄時(shí)間具體到分，重病人每日記錄，一般病人不超

過三天記錄一次，慢性病人不超過5天記錄1次，術(shù)后病人要連續(xù)記錄三天，病程記錄由具有執(zhí)業(yè)證

書的醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治、主任等上級(jí)醫(yī)生應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出修改意見并簽字。住院病人

每月要寫階段病程小結(jié)。

(5)科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病例討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄，請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診要填寫記錄并簽字。

(6)手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)前和術(shù)后總結(jié)均應(yīng)詳細(xì)填寫，

上級(jí)醫(yī)師須簽字負(fù)責(zé)，對(duì)術(shù)中可能發(fā)生的問題及并發(fā)癥要向病人或其委托的家屬交待清楚并由病人

或其委托的家屬簽字。必要時(shí)，可通知所在單位或請(qǐng)單位負(fù)責(zé)人簽字。

(7)手術(shù)名稱、術(shù)者、助手均填寫全名，不得用行政職務(wù)或技術(shù)職稱代替，手術(shù)記錄一般手術(shù)

可委托第一助手書寫，主刀者必須簽字以示負(fù)責(zé)，重大或復(fù)雜手術(shù)應(yīng)由主刀本人書寫。

(8)各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼整齊。

(9)出院總結(jié)和死亡記錄在當(dāng)日完成，出院總結(jié)內(nèi)容包括病史摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，住院期間

的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況，出院后處理意見和隨診計(jì)劃由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)

師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要，治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由住院

醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字，凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。病人出

院或轉(zhuǎn)院時(shí)，住院醫(yī)師應(yīng)將住院過程中的簡(jiǎn)要病情、診斷、治療情況，今后治療和隨訪要求寫在門

診病歷中。

(10)定名為“住院病歷”、“入院錄”、“第*次入院錄”、“病程記錄”、“首次病程錄”、“術(shù)后

病程記錄”、“第二次術(shù)后病程記錄”、“體格檢查”、“化驗(yàn)及特殊檢查”、“交班記錄”、“階段小結(jié)”、

“會(huì)診記錄”、“轉(zhuǎn)出記錄”、“轉(zhuǎn)入記錄”及“臨床病例討論"的標(biāo)題均寫于中心部位占一行，字體大

小占二格，病歷中各史及各史中的小標(biāo)題均空二格書寫，各標(biāo)題下的記錄亦空二格書寫。

(11)(十一)不準(zhǔn)越格書寫，末頁行寫不完時(shí)另起一頁，手術(shù)后病程記錄應(yīng)在手術(shù)記錄后另

起一頁，術(shù)前病程記錄后如有空頁該空則空，并標(biāo)注。

(12)(十二)醫(yī)囑、各項(xiàng)記錄簽字不準(zhǔn)用花體，每頁病歷之姓名、頁數(shù)、住院號(hào)、床號(hào)應(yīng)填

寫清楚。

(13)(十三)各科需寫表格式病歷，報(bào)醫(yī)務(wù)科，經(jīng)院病案管理委員會(huì)研究同意后方可實(shí)施，

一般住院病歷、首次病程錄、出院小結(jié)、死亡小結(jié)、手術(shù)記錄可書寫電子病歷，但需及時(shí)打印并審

核簽字歸檔，其余病程錄、會(huì)診記錄、討論記錄等均應(yīng)手寫，并及時(shí)簽名，有實(shí)習(xí)醫(yī)師之科室應(yīng)同

時(shí)書寫完整病歷。

中醫(yī)病案書寫要求，按國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司九一年五月“中醫(yī)病案書寫規(guī)范”要求書寫，

中西醫(yī)結(jié)合科的病歷按中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫。

3、開具疾病診斷證明及病假條制度

(1)門診病人一般不開診斷證明，診斷寫在病歷上，如醫(yī)療單位或病人單位需要時(shí)，對(duì)已確

診者，可開具。

(2)對(duì)門診病人和出院病人的病假條要根據(jù)病情從嚴(yán)掌握，可開可不開的一般不開，如病情

確需休息的，門診醫(yī)師可開給一周以內(nèi)的病假條，一周以上的病假條由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師簽字；

對(duì)已確診的癌癥、骨折等特殊病種及某些傳染病，如結(jié)核、慢性肝炎等，住院醫(yī)師每次可開一個(gè)月

以內(nèi)的假條，產(chǎn)假、計(jì)劃生育假遵照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

(3)屬于故意傷害受傷、意外事故受傷及涉法涉訴等需開具疾病診斷證明者，要慎之又慎,

需出示公安等機(jī)關(guān)有關(guān)證明并經(jīng)充分調(diào)查和仔細(xì)檢查后方開給病情診斷證明，并由主治醫(yī)師簽字。

(應(yīng)考慮由誰審核、加蓋什么印章)

(4)本院不做勞動(dòng)能力鑒定，但對(duì)一些確影響體力、腦力勞動(dòng)的疾病可在診斷證明書中說明

病情狀態(tài)。

(5)門診病人的疾病診斷證明及病假條由門診醫(yī)師(包括?？漆t(yī)師)開，住院病人的出院證明

及假條由各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師開。各級(jí)醫(yī)師所開疾病診斷證明及病假條只限于本科疾病范圍內(nèi)，絕不許

跨科開，更不許不見病人而開診斷證明或假條。

(6)實(shí)習(xí)醫(yī)師無權(quán)開疾病診斷證明和病假條，進(jìn)修醫(yī)師無權(quán)開疾病診斷證明。

(7)本院職工的疾病診斷證明及病假條由本院保健科醫(yī)師開。

(8)門診病人的疾病診斷證明及病假條，由門診辦公室審核后蓋章，住院病人的出院證及假

條由各病區(qū)審核后蓋章。

4、死亡報(bào)告書上報(bào)制度

按《有關(guān)填寫死亡醫(yī)學(xué)證明書的具體規(guī)定和說明》執(zhí)行。

二、新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)審批制度

1、新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)必須具備的條件：

(1)主要針對(duì)目前國(guó)內(nèi)外亟待解決的醫(yī)學(xué)臨床和疾病預(yù)防方面的問題以及具有重要科學(xué)和應(yīng)用

前景的基礎(chǔ)理論研究。

(2)學(xué)術(shù)思想先進(jìn)、具有創(chuàng)新性，目標(biāo)明確，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展的趨勢(shì)，且有一定的研究水平。

(3)起點(diǎn)高，具有一定的研究工作能力，近期內(nèi)可望取得成果。

(4)課題設(shè)計(jì)合理，技術(shù)路線切實(shí)可行。

(5)技術(shù)或項(xiàng)目的開展，具備人員、時(shí)間、設(shè)備等條件的保證。

(6)已有明確結(jié)論的科研不再立項(xiàng)，防止低水平的重復(fù)。

2、申報(bào)：

開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的科室到醫(yī)務(wù)科取《開展臨床新技術(shù)、新項(xiàng)目》申報(bào)表一式三份，將該技

術(shù)項(xiàng)目的原理、參考值、臨床意義、適應(yīng)癥、禁忌癥、注意事項(xiàng)、標(biāo)本采集、送檢地點(diǎn)等逐一填寫

清楚，上報(bào)醫(yī)務(wù)科審查，并報(bào)請(qǐng)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

3、論證：

新技術(shù)、新項(xiàng)目確定后，由醫(yī)務(wù)科組織召開專題報(bào)告會(huì)，由有關(guān)專家進(jìn)行可行性論證，提出修

改意見，進(jìn)一步完善設(shè)計(jì)內(nèi)容。

4、審批：

申報(bào)省(廳)級(jí)以上的新技術(shù)、新項(xiàng)目，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批后，由醫(yī)務(wù)部組織專家論證，再報(bào)送上

級(jí)有關(guān)部門審批。

三、醫(yī)療準(zhǔn)入制度

1、新技術(shù)、新項(xiàng)目的準(zhǔn)入

為規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的積極性、創(chuàng)造性，使臨床工作有創(chuàng)新、有發(fā)

展，特制訂醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目的準(zhǔn)入制度。

(1)定義：我院未開展過的，屬國(guó)際或國(guó)內(nèi)前沿的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目。

(2)審批部門：醫(yī)療質(zhì)量控制委員會(huì)、院長(zhǎng)辦公會(huì)

(3)審批程序：

申請(qǐng)科室認(rèn)真填寫開展新技術(shù)、新項(xiàng)目登記表，包括本次審批項(xiàng)目的國(guó)內(nèi)外進(jìn)展、院內(nèi)開展此

項(xiàng)工作已經(jīng)具備的條件、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥、出現(xiàn)意外時(shí)的處理方案，社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益等，填

寫后科主任簽字并交醫(yī)務(wù)科;

醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)療質(zhì)控委員會(huì)討論、提問、申報(bào)者答辯;

醫(yī)療質(zhì)控委員會(huì)不記名投票；

醫(yī)務(wù)科記票、登記，上報(bào)院長(zhǎng)辦公會(huì)審批；必要時(shí)報(bào)省衛(wèi)生廳備案或?qū)徟?/p>

醫(yī)院同意后通知科室準(zhǔn)予開展，并通知物價(jià)部門審批；

科室定期向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科匯報(bào)新項(xiàng)目開展的有關(guān)情況(安全性，效果，社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益等)。

(4)審批管理存檔(見《開展新技術(shù)、新項(xiàng)目登記表》)

2、醫(yī)師資格準(zhǔn)入

(1)住院醫(yī)師的準(zhǔn)入：按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，取得相應(yīng)證件，經(jīng)上崗培訓(xùn)后，

.可準(zhǔn)予其正式參加獨(dú)立臨床工作。

(2)對(duì)國(guó)外學(xué)成人員的準(zhǔn)入：出國(guó)留學(xué)的手術(shù)科室臨床醫(yī)師，如果脫離臨床工作超過2年，非手

:科室臨床醫(yī)師脫離臨床工作超過3年，回院后繼續(xù)做臨床工作者，先按低一級(jí)的醫(yī)師資格在相應(yīng)科

:臨床一線工作中輪轉(zhuǎn)一年。一年后，視業(yè)務(wù)熟練程度，經(jīng)科室考核通過后，恢復(fù)在科室工作原資格，

.述輪轉(zhuǎn)考核情況需報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。

3、有創(chuàng)操作準(zhǔn)入

為保障我院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，最大限度地維護(hù)病人的利益，根據(jù)醫(yī)療委員會(huì)討論通過，對(duì)

臨床有創(chuàng)檢查、治療項(xiàng)目實(shí)行資格準(zhǔn)入。

(1)臨床有創(chuàng)檢查、治療資格準(zhǔn)入項(xiàng)目專指臨床、醫(yī)技科室在常規(guī)條件下所開展的有創(chuàng)檢查、治

?;緊急情況下，為防止病人死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師均可實(shí)施有利于病人的有創(chuàng)操

■O

(2)有創(chuàng)檢查項(xiàng)目將根據(jù)實(shí)際工作需要定期更新。

(3)有創(chuàng)操作準(zhǔn)入適用于通過醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試，獲得《中華人民共和國(guó)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)

，點(diǎn)在浙醫(yī)一院的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、進(jìn)修生、外院的醫(yī)師、脫離臨床工作2年以上準(zhǔn)備重返臨床

I醫(yī)師、外籍醫(yī)師需完成有關(guān)審批手續(xù)后方可操作。

(4)執(zhí)業(yè)醫(yī)師單獨(dú)進(jìn)行有創(chuàng)操作前，需在上級(jí)醫(yī)師或具有該項(xiàng)操作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師的指導(dǎo)下成功完成

?5例后提出申請(qǐng)，每次應(yīng)有相應(yīng)醫(yī)師簽字。

(5)申請(qǐng)有創(chuàng)檢查和治療獨(dú)立操作醫(yī)師應(yīng)有?？浦魅瓮夂炞郑⑻崆?個(gè)月向科室提出申請(qǐng)，

:醫(yī)務(wù)科審查、批準(zhǔn)、備案。經(jīng)醫(yī)務(wù)批準(zhǔn)后該執(zhí)業(yè)醫(yī)師才允許單獨(dú)進(jìn)行有創(chuàng)操作。

(6)一般情況下，未獲獨(dú)立進(jìn)行有創(chuàng)檢查和治療操作資格的醫(yī)師不得單獨(dú)從事該檢查和治療的操

(7)因未按規(guī)范實(shí)施有創(chuàng)操作或?qū)嵤┖髮?dǎo)致不良后果的，除按醫(yī)院相應(yīng)條款處理外，暫時(shí)取消實(shí)

i有創(chuàng)操作的資格，重新申請(qǐng)。

4、手術(shù)資格準(zhǔn)入

⑴目的：規(guī)范和限定各級(jí)外科醫(yī)師對(duì)本?？剖中g(shù)的操作范圍，明確外科醫(yī)師的手術(shù)資格和責(zé)任。

⑵程序：各學(xué)科以專業(yè)為單位擬訂初稿，經(jīng)全科主治醫(yī)師以上人員討論，科主任批準(zhǔn)后報(bào)醫(yī)務(wù)

科，由醫(yī)務(wù)科提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控委員會(huì)討論通過后實(shí)施。

⑶方案：經(jīng)過浙醫(yī)一院醫(yī)療質(zhì)控委員會(huì)認(rèn)真討論，通過了浙一醫(yī)院基本外科手術(shù)分級(jí)方案，并

規(guī)定手術(shù)審批權(quán)限如下：①一、二類手術(shù)由主治醫(yī)師審批(主治醫(yī)師不在，由指定高年資住院醫(yī)師

審批)；②三、四類手術(shù)，由正副主任醫(yī)師或科主任審批：③毀損性手術(shù)、重大特類以及新開展的手

術(shù)應(yīng)由科主任簽署意見，報(bào)醫(yī)院審批；④開展需衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入許可的手術(shù)項(xiàng)目應(yīng)有批文。各手

術(shù)科室按照醫(yī)院外科手術(shù)分級(jí)方案開展手術(shù)，不得違反，如有違反，醫(yī)生要承擔(dān)責(zé)任，并經(jīng)質(zhì)控會(huì)

討論必要時(shí)給予暫停手術(shù)等處分。

⑷詳見《手術(shù)及高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作分級(jí)與分類管理辦法》

四、門診與急診制度

1、門診工作制度

(1)醫(yī)院應(yīng)有一名副院長(zhǎng)分工負(fù)責(zé)門診工作。各科主任、副主任應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)

導(dǎo)。各科(特別是內(nèi)、外、婦科等科)應(yīng)確定一位主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師協(xié)助科主任領(lǐng)導(dǎo)本科的門

診工作。

(2)各科室參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)務(wù)科或門診部統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。

(3)門診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)派有一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師、護(hù)上擔(dān)任，實(shí)行醫(yī)師兼管門診和病房的科室，必須安

排好人力。

(4)對(duì)不能確診的疑難重病員、病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視。科主任、

主任醫(yī)師應(yīng)定期出門診，解決疑難病例。對(duì)某些慢性病員和?？撇T，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院具體情況設(shè)立專

科門診。

(5)積極實(shí)施便民、惠民措施。

(6)對(duì)病員要進(jìn)行認(rèn)真檢查，簡(jiǎn)明扼要準(zhǔn)確地記載病歷。分管門診的主治醫(yī)師應(yīng)定期檢查門診醫(yī)

療質(zhì)量。

(7)門診檢驗(yàn)、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時(shí)。門診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件規(guī)定一定手術(shù)范

圍。醫(yī)師要加強(qiáng)對(duì)換藥室、治療室的檢查指導(dǎo)，必要時(shí)，要親自操作。

(8)門診各科與住院處及病房應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病員情況，有計(jì)劃地收納病員住

院治療。

(9)加強(qiáng)檢診做好分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。內(nèi)科應(yīng)建立傳染病診室。

做好疫情報(bào)告。

(10)門診工作人員要做到關(guān)心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡(jiǎn)化手續(xù)，

有計(jì)劃地安排病員就診。

(11)門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計(jì)劃生育和優(yōu)生

學(xué)知識(shí)。

(12)門診醫(yī)師要采用療效好，經(jīng)濟(jì)便宜的治療原則，科學(xué)用藥、合理用藥，盡可能減輕病員的負(fù)

擔(dān)。

(13)對(duì)基層或外地轉(zhuǎn)診病人，要認(rèn)真診治。在轉(zhuǎn)回基層或原地時(shí)要提出診治意見。

2、資深專家、專家、專科掛牌門診管理制度

(1)資深專家門診(名醫(yī)館)應(yīng)符合醫(yī)院規(guī)定的要求，實(shí)行預(yù)約掛號(hào)及窗口掛號(hào),

如遇停診必須提前一個(gè)工作日通知門診辦公室，以便及時(shí)通知病人。

(2)門診專家應(yīng)是臨床科室的正、副主任醫(yī)師。晉升高級(jí)職稱一年后的醫(yī)師可提出申請(qǐng)，經(jīng)科

主任同意，由門診辦公室上報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，確定開診時(shí)間。外院調(diào)入本院工作的符合條件的

醫(yī)師需熟悉三個(gè)月后，方可提出申請(qǐng)，科主任及主管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后開設(shè)專家門診。?？崎T診限于臨

床科室年滿3年以上高年資主治醫(yī)師。

(3)各科出診人員根據(jù)醫(yī)院安排的固定時(shí)間定期出診，準(zhǔn)時(shí)開診，做到優(yōu)質(zhì)服務(wù)，限額掛號(hào)，

保證醫(yī)療質(zhì)量，如臨時(shí)不能出診者，必須提前1個(gè)工作日通知門診辦公室經(jīng)同意后停診。

(4)尊重病人意愿，切實(shí)做到由病人自行選擇普通號(hào)、資深專家、專家、?？崎T

診號(hào)，各級(jí)人員不得誘導(dǎo)，不得重復(fù)掛號(hào)。各科不得以任何理由不看普通門診。

(5)門診辦公室負(fù)責(zé)專家?？崎T診工作管理。對(duì)違反上述規(guī)定，造成投訴糾紛，每次給予扣發(fā)

獎(jiǎng)金100—300元；多次違反規(guī)定，報(bào)經(jīng)主管醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，可暫停其專家門診3—6個(gè)月。

3、急診工作制度

(1)急診范圍

a、急性外傷。

b、各類臟器功能衰竭，各種疾病的急性危象，急性傳染病。

c、發(fā)燒達(dá)38℃以上者。

d、突然出現(xiàn)各種疼痛者。

e、各種突然出血、咯血，休克。

f、抽搐昏迷。

g、耳、鼻、眼、喉、氣管及消化道異物。

h、口腔、耳鼻喉科各種急性疾患。

i、呼吸困難。

j、各種中毒、淹溺、觸電、自縊。

k、急性泌尿系疾患。

I、婦科各種急癥。

m、急性過敏性疾患。

n、其他急危病癥。

(2)急診工作制度：

a、堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制：各科值班醫(yī)師須服從急診預(yù)檢安排，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制。不準(zhǔn)推諉病人，急

診室應(yīng)和各臨床科室多協(xié)商，聯(lián)系，不斷提高預(yù)檢水平。

b、各科必須保證急診第一線力量：

參加急診第一線值班醫(yī)務(wù)人員必須持有上崗證。

參加急診值班資格，臨床科室：獲得住院醫(yī)師職稱，從事本專業(yè)工作一年以上；醫(yī)技科室：獲

得士級(jí)職稱，從事本專業(yè)工作一年以上；若安排進(jìn)修人員值班，除符合以上條件外，須在本院工作

三個(gè)月以上，并進(jìn)行上崗前培訓(xùn)，經(jīng)過業(yè)務(wù)考核和醫(yī)院規(guī)章制度考核合格后經(jīng)科主任同意報(bào)醫(yī)務(wù)科

發(fā)給“急診上崗”證方可參加急診值班。

(3)內(nèi)、外科固定在急診室值班的人員不得隨便離崗，其他各科值班人員應(yīng)保持值班通訊工具24

小時(shí)內(nèi)暢通(若發(fā)現(xiàn)有故障，必須第一?時(shí)間通知院辦處理)，接到急診室電話后15分鐘內(nèi)到達(dá)急診

室處理急診。各科值班者原則上當(dāng)天不得參加擇期手術(shù)。

(4)遇有涉及多科的多發(fā)傷病人由急診科主持搶救，其他各科積極配合搶救，病人經(jīng)首診科室診

治后若需請(qǐng)他科會(huì)診，須經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師會(huì)診后方能提出(緊急情況例外)，各會(huì)診科室必須嚴(yán)格執(zhí)行

會(huì)診制度，由本院高年資主治醫(yī)師以上級(jí)別人員醫(yī)師參加會(huì)診(緊急情況例外)。會(huì)診意見需詳細(xì)記錄。

(5)急診科亦承擔(dān)重危搶救的組織與協(xié)調(diào)職能，在緊急情況下，根據(jù)病情需要，急診科有權(quán)越級(jí)

呼叫各科當(dāng)日值班最高喚醫(yī)師參加會(huì)診與搶救，各科值班醫(yī)師不得無故推諉，否則追究當(dāng)事者醫(yī)療

責(zé)任。

(6)急診病人是否留觀，由各科急診值班醫(yī)師決定，任何人不得借故推諉。對(duì)急診留觀病人，首

診科室必須嚴(yán)格查房制，所涉及各科均應(yīng)主動(dòng)巡視病人，及時(shí)與首診科室聯(lián)系，并作好記錄及交接

班工作。

(7)對(duì)疑難、危重的急診病人，急診值班醫(yī)師必須及時(shí)呼叫當(dāng)天值班最高喚醫(yī)師來現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，協(xié)

助搶救。對(duì)在搶救過程中擅做主張、不請(qǐng)示、不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師醫(yī)囑或上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示漠不

關(guān)心，草率從事造成不良后果者，要追究當(dāng)事人責(zé)任。

(8)凡遇有涉及多科的急診收治，原則上由對(duì)其生命威脅最大疾病的主管科室收治，若有急診，

由急診科(必要時(shí)醫(yī)務(wù)科)統(tǒng)一?協(xié)商解決。

(9)各科室收治病人必須嚴(yán)格掌握急診病人優(yōu)先收治原則，絕不允許片面強(qiáng)調(diào)專業(yè)對(duì)口，變相推

諉病人。

(10)各臨床科室應(yīng)積極做好急診搶救室、觀察室內(nèi)急診病員的疏散工作，急診暫留觀病人超過

24小時(shí)，須書寫留觀病歷；值班醫(yī)師必須在交班前完成留觀病歷。各科記錄必須詳細(xì)、完整。

(H)對(duì)昏迷、復(fù)合外傷等危重病人在必須作特殊檢查時(shí)(拍片、CT、MRLB超等)一定要有醫(yī)護(hù)

人員陪送。同時(shí)言明可能出現(xiàn)危險(xiǎn)或意外。

(12)各科值班最高一級(jí)醫(yī)師，必須定期巡視留觀及搶救病員，對(duì)本科急診重病員病情，做到心中

有數(shù)，并及時(shí)、準(zhǔn)確做出處理。

(13)各醫(yī)技科室必須密切配合臨床做好急診搶救工作，不得擅自離崗，無故推諉，遇特殊情況必

須及時(shí)赴搶救現(xiàn)場(chǎng)，采集檢驗(yàn)標(biāo)本，否則將追究值班者、當(dāng)事人責(zé)任。

(14)綠色通道由急診科組織實(shí)施，相關(guān)科室必須主動(dòng)配合。

(15)急診室各類搶救藥品及器材要準(zhǔn)備完善，保證隨時(shí)可用。由專人管理，放置固定位置，便

于使用，經(jīng)常檢查，及時(shí)補(bǔ)充、更新、修理和消毒。

五、處方規(guī)范制度

1、處方制度按衛(wèi)生部《處方管理辦法》執(zhí)行

(1)經(jīng)本院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師具有藥品處方權(quán)，但麻醉藥品處方權(quán)需經(jīng)過培訓(xùn)考核并備案：其它醫(yī)

技科室的各級(jí)醫(yī)師、醫(yī)務(wù)科和業(yè)務(wù)院長(zhǎng)根據(jù)他們所從事的專業(yè)需要，確定其有相應(yīng)醫(yī)療職稱的藥品

處方權(quán)。具有處方權(quán)的各級(jí)醫(yī)師要經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)備案并將本人之簽字或印模留樣于醫(yī)務(wù)科、門辦和

藥劑科。醫(yī)師調(diào)離本院時(shí)到醫(yī)務(wù)科辦手續(xù)，醫(yī)務(wù)科通知門辦和藥房注銷其在本院處方權(quán)。

(2)各醫(yī)師對(duì)自己的圖章妥為保管，一旦遺失應(yīng)立即與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系并通知藥房，否則一旦遺失的

醫(yī)師章出現(xiàn)在偽造處方上時(shí).，在未查出偽造者前，由該醫(yī)師負(fù)責(zé)并賠償由此產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)損失。

2、劇毒、麻醉、精神藥品管理制度

(1)嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)藥品管理法》的規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)劇毒、麻醉、精神藥品的管理。

(2)使用劇毒藥品必須建立健全保管、驗(yàn)收、領(lǐng)發(fā)、核對(duì)等制度，嚴(yán)防錯(cuò)發(fā)，嚴(yán)禁與其他藥品混

雜。做到專柜加鎖、專人保管。

調(diào)配處方時(shí)，必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，計(jì)量準(zhǔn)確，實(shí)行處方一次有效，取藥后處方保存二年備查。

(3)麻醉藥品只限用于醫(yī)療、教學(xué)和科研需要。教學(xué)、科研所用的麻醉藥品，統(tǒng)一由院藥劑科購(gòu)

買后發(fā)放給使用單位。

麻醉藥品的管理，做到“五?！奔磳Ｈ素?fù)責(zé)，專柜加鎖，專用帳冊(cè)，專用處方，專冊(cè)登記。處

方保存三年備查。

(4)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療需要，合理使用精神藥品，嚴(yán)禁濫用。

處方應(yīng)當(dāng)留存二年備查。

(5)劇毒、麻醉、精神藥品的采購(gòu)，保管均由醫(yī)院藥劑科按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)院保衛(wèi)部門負(fù)責(zé)監(jiān)

督，并定期檢查。

六、醫(yī)囑制度

嚴(yán)格按《浙江省病歷書寫規(guī)范》醫(yī)囑書寫及管理的有關(guān)規(guī)定：

1、凡用于病員的各類藥品和各項(xiàng)檢查、操作項(xiàng)目均應(yīng)下達(dá)醫(yī)囑，并記入“醫(yī)囑記

錄單”。

2、醫(yī)囑要按時(shí)下達(dá)，層次分明，內(nèi)容清楚，一般應(yīng)在上午10點(diǎn)前下達(dá)完畢。轉(zhuǎn)抄

和整理醫(yī)囑必須準(zhǔn)確，不得涂改，如須更改或撤銷時(shí)，應(yīng)用紅墨水寫“作廢”字樣。臨

時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。下達(dá)、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名，并注明時(shí)間。

3、醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士分別轉(zhuǎn)抄于“醫(yī)囑記錄單”和各項(xiàng)執(zhí)行單

（卡）上。對(duì)可疑醫(yī)囑，應(yīng)查清后再執(zhí)行。除急救外不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí),

護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，請(qǐng)醫(yī)師查對(duì)后方可執(zhí)行，事后醫(yī)師要及時(shí)準(zhǔn)確地補(bǔ)記醫(yī)囑。

4、護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)2次。醫(yī)

囑經(jīng)轉(zhuǎn)抄、整理后須經(jīng)另一人查對(duì)，如發(fā)現(xiàn)有錯(cuò)誤，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師更正。

5、醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行，內(nèi)服藥按時(shí)按次送給，視病員服下后再離去。

6、手術(shù)病員或產(chǎn)婦分娩后要停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑，重新下達(dá)術(shù)后或產(chǎn)后醫(yī)囑。

7、凡需下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交接清楚。

8、醫(yī)師因故暫時(shí)不在時(shí)，如遇緊急或特殊情況，護(hù)士可臨時(shí)對(duì)癥處理，做好記錄,

并及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告，補(bǔ)記醫(yī)囑。

9、對(duì)長(zhǎng)期住院的病員，每月應(yīng)整理醫(yī)囑至少一次。

10、醫(yī)囑單書寫以《規(guī)范》中對(duì)醫(yī)囑書寫的要求執(zhí)行，不另行規(guī)定。

七、入院與出院制度

1、病員住院由本院門診醫(yī)師根據(jù)病情決定，憑醫(yī)師開具之住院證，門、急診病歷，身份證，就

診代，醫(yī)保病員攜帶醫(yī)保卜、證歷本、住院憑證等到住院處辦理住院手續(xù)。急診危重病員經(jīng)總值班

同意后可先住院后補(bǔ)辦手續(xù)，住院證均需通過急診分診臺(tái)審核蓋章。

2、病員住院應(yīng)登記其聯(lián)系人的姓名、地址、電話號(hào)碼和身份證號(hào)碼。傳染病員住院必須嚴(yán)格進(jìn)

行衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)、熱情地接待住院病員，介紹住院規(guī)則、病房有關(guān)制度及住院病人須

知。

3、病員出院由主治醫(yī)師以上級(jí)別（含主治醫(yī)師）的主管醫(yī)師決定，出院通知單原則上應(yīng)于出院前

一天下午3點(diǎn)以前交住院處辦理出院手續(xù)。

病房護(hù)理人員應(yīng)憑結(jié)賬單發(fā)給出院證，并清點(diǎn)收回病員住院期間所用的醫(yī)院物品。

4、病員出院前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)告知出院后注意事項(xiàng)，并主動(dòng)征求其對(duì)醫(yī)療、護(hù)理等方面的意見。

5、病情不宜出院而病員或家屬要求出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，如說服無效應(yīng)經(jīng)上級(jí)主管醫(yī)師或

科主任批準(zhǔn)，并由病員或其家屬在出院小結(jié)中簽字備案。應(yīng)出院而不出院者，經(jīng)上級(jí)主管醫(yī)師或科

主任勸說無效者，與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。

病房工作制度

1、醫(yī)師值班制度、交接班制度與上班制度

(1)值班制度

a、本院原則上實(shí)行一線、二線、三線值班制，一線班為具有相同執(zhí)業(yè)范圍《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的

住院醫(yī)師，與進(jìn)修醫(yī)師。二線班為主治及以上醫(yī)師，三線班為副主任醫(yī)師及以上人員。

b、各科室根據(jù)實(shí)際工作需要，技術(shù)人員構(gòu)成情況決定安排一線、二線或三線班，如不完全參照

上述技術(shù)結(jié)構(gòu)安排值班，應(yīng)上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。

c、一線、二線班均需住病房值班，二線班醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)帶領(lǐng)一線班、進(jìn)修醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師查房,

巡視所管病區(qū)。

d、一線、二線班實(shí)行二十四小時(shí)值班制，即自值班當(dāng)日早晨上班至第二天早晨交好班，并安排

好經(jīng)管病員的醫(yī)療工作后下班。

e、凡科內(nèi)因主治醫(yī)師少或主治醫(yī)師值班過于頻繁時(shí)，科主任可提名高年資住院醫(yī)師暫替參加二

線值班，但需報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。根據(jù)科室具體情況上一級(jí)醫(yī)師也可以暫時(shí)兼值一線或二線醫(yī)師班，不

需上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

f、三線班接班后應(yīng)巡視病房一次，并聽取二線班醫(yī)師匯報(bào)，做到對(duì)重危搶救病人心中有數(shù)。夜

間或節(jié)假日家中值班時(shí)，不得擅自去他處，如有事離開時(shí)，必須向值班醫(yī)師說明去向，井保持通信

聯(lián)絡(luò)暢通。

g、值班醫(yī)師在每天規(guī)定時(shí)間前到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，巡視病房，了解危重病

員情況并做好床前交接。

h、值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄。

i、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)性情況處理，對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查、書寫病歷

并予必要的醫(yī)療處理。

j、各科值班醫(yī)師必須在值班室留宿，不得擅自離開，護(hù)理人員喚請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往診視。如有事（短

時(shí)間）離開時(shí)，必須向值班護(hù)上說明去向，留下聯(lián)系方法（如手機(jī)、），聽到呼叫后5分鐘內(nèi)必須到崗，

如遇特殊情況，應(yīng)在5分鐘內(nèi)先電話聯(lián)系。值班人員輪流進(jìn)餐。值班醫(yī)師原則上不得參加擇期手術(shù),

情況特殊而參加者，必須由同級(jí)或高一級(jí)醫(yī)師代班，并通知當(dāng)班護(hù)士和科室，有關(guān)人員。

k、各科值班醫(yī)師上崗后，應(yīng)對(duì)科室各種搶救器械進(jìn)行檢查，以免應(yīng)用時(shí)出現(xiàn)故障，影響搶救。

1、凡配有手機(jī)的值班人員上崗前必須試機(jī)確保手機(jī)無故障。因工作暫時(shí)離崗，除標(biāo)明去向外，

需重復(fù)確認(rèn)手機(jī)無故障。如發(fā)現(xiàn)有故障應(yīng)及時(shí)報(bào)告院辦（夜間行政總值班），即送設(shè)備科檢修。離崗呼

叫不到而影響搶救工作的追查持手機(jī)值班人員責(zé)任，并承擔(dān)后果。

(2)交接班制度

a、住院醫(yī)師下班前應(yīng)向當(dāng)日值班醫(yī)師做好重點(diǎn)病人的書面交班工作，對(duì)尚在搶救的危重病人應(yīng)

繼續(xù)處理，待病情相對(duì)平穩(wěn)后，方可交給值班醫(yī)師。

b、各病房應(yīng)設(shè)交接班記錄本，對(duì)危重病人除做好床頭交班外，應(yīng)做重點(diǎn)書面交班。

c、值班醫(yī)師和值班護(hù)士在次日晨交班會(huì)上匯報(bào)重點(diǎn)病人的病情和處理，以及其它重要情況和尚

待處理解決的問題，并寫好值班病程記錄和醫(yī)囑。

(3)上班制度

a、上班醫(yī)師必須準(zhǔn)時(shí)上班，不遲到、不早退。

b、門診上班醫(yī)師不得隨意離崗、脫崗，若因特殊原因需離崗時(shí).，應(yīng)向門診組長(zhǎng)或護(hù)士請(qǐng)假，并

妥善安排好就診的病人。

c、病房上班醫(yī)師，除上午查房或手術(shù)外，下午均應(yīng)在上班后，再次對(duì)所負(fù)責(zé)的病房進(jìn)行巡視。

住院醫(yī)師必須認(rèn)真執(zhí)行夜查房，發(fā)現(xiàn)病人病情改變應(yīng)及時(shí)匯報(bào)上級(jí)醫(yī)師，并寫好重危病人交班記錄。

d、上班時(shí)間，病區(qū)每個(gè)醫(yī)療組均應(yīng)有醫(yī)師在崗，整個(gè)病區(qū)至少有一名主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上

醫(yī)師留在病區(qū)。其他醫(yī)師離崗時(shí)，均應(yīng)在去向牌上明示去向，若不標(biāo)明去向，或未到所示去向處，

均按脫崗處理。

e、上班時(shí)間，各科必須有一位科主任在崗；若有事聯(lián)系，無科主任在崗，科主任又未標(biāo)明去向,

則按脫崗處理。

f、上班時(shí)，各級(jí)醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得私自或科內(nèi)自行安排外出從事非醫(yī)院指派的兼職工作。

如屬橫向聯(lián)系，必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，在完成本科業(yè)務(wù)工作的前提下，由科內(nèi)統(tǒng)一計(jì)劃安排，并在排

班表上體現(xiàn)，方能實(shí)施。

g、病區(qū)各級(jí)醫(yī)師如由于擅自離崗，而影響病人搶救及治療者，應(yīng)及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科，根據(jù)所造成后

果的嚴(yán)重程度追究當(dāng)事人的責(zé)任。

h、醫(yī)師的休息要在科室登記，要與年休和值休相符合，未登記的按脫崗處理，并承擔(dān)后果和責(zé)

任。

2、病房查房制度

(1)主任醫(yī)師每周查房一次或副主任醫(yī)師每周查房二次，并應(yīng)在病程錄中記錄。每次查房應(yīng)有主

治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。主治醫(yī)師每天查房一次，住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至

少查房二次。

(2)對(duì)危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)科主任，主任醫(yī)師、

副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師指導(dǎo)診治病人。

(3)查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷中的各項(xiàng)檢查結(jié)果、X光片等，經(jīng)治的住院醫(yī)師要

報(bào)告簡(jiǎn)要病史并提出需要解決的問題。主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師可根據(jù)病情做必要的檢查和病

情分析，提出建設(shè)性意見或做出明確的指示。

(4)科主任、主任、副主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例的診斷與治療方案，定期審查新入院及重

危病員的診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；定期抽查醫(yī)囑、病歷質(zhì)量，聽取住院醫(yī)

師、主治醫(yī)師診療匯報(bào)，并進(jìn)行定期教學(xué)查房。

(5)主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管病人進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其是對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效

果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳述；

檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；了解病員病情變化；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出

院醫(yī)囑。

(6)住院醫(yī)師查房，要求既重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，又同時(shí)巡視

一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況;

給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；了解病員的思想、經(jīng)濟(jì)和飲食情況；主動(dòng)征求對(duì)

醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。

(7)院領(lǐng)導(dǎo)以及行政各科負(fù)責(zé)人應(yīng)有計(jì)劃、有月的地定期進(jìn)行行政查房，檢查醫(yī)院各項(xiàng)制度執(zhí)行

情況，了解病員治療情況和各方面存在的問題并及時(shí)研究解決，也可采取定期現(xiàn)場(chǎng)辦公的方法及時(shí)

解決問題。

3、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

(1)醫(yī)院因限于技術(shù)、設(shè)備條件和科室設(shè)置等原因，對(duì)不能診治的病員確需轉(zhuǎn)院，由科內(nèi)討論同

意，嚴(yán)格把關(guān)。經(jīng)治醫(yī)師填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院?jiǎn)?，由科主任簽字，再由醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)同意后才可辦理轉(zhuǎn)

診轉(zhuǎn)院手續(xù)(病人及家屬要求自動(dòng)出院者除外)。

(2)醫(yī)保病人的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院?jiǎn)谓?jīng)醫(yī)務(wù)科審查同意，簽字蓋章后報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室批準(zhǔn)后辦理轉(zhuǎn)院手

續(xù)。

(3)凡急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病、截癱病人不得轉(zhuǎn)外省市治療。

(4)病員轉(zhuǎn)院，如估計(jì)途中可能使病情加重或死亡者不能轉(zhuǎn)院，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)

院。危重的病人轉(zhuǎn)院時(shí)要寫明陪護(hù)人員，一般為一名，需要搬運(yùn)的病人可設(shè)二名陪護(hù)。

(5)病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要較為詳細(xì)地填寫在轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院?jiǎn)紊稀?/p>

(6)因病情需要轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院診治，轉(zhuǎn)前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院醫(yī)囑，并寫好記錄，通知住院處登

記，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，危重病員轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。

轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處和營(yíng)養(yǎng)室。

4、住院病人兩科共管制度

住院病人的病情緊急、危重、復(fù)雜，一時(shí)難以確定診斷，涉及兩個(gè)或兩個(gè)以上科室時(shí)，各科醫(yī)

師應(yīng)堅(jiān)持對(duì)病人高度負(fù)責(zé)的原則，盡早明確診斷，正確治療，要互相協(xié)作，爭(zhēng)分奪秒，不允許互相

推諉病人，延誤診斷、治療。具體規(guī)定如下：

(1)凡診斷不清，涉及兩個(gè)或兩個(gè)以上科室的緊急、危重、疑難病人，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織有關(guān)科

室的高年資主治醫(yī)師以上人員會(huì)診，如定為兩科共管，則以病人所住病房為主管科室(病房)。

(2)確定為兩科共管的病人，由兩科指定醫(yī)師負(fù)責(zé)病人的診斷及治療，每天至少共同或分別查房

一次，制定治療方案。每日下班前要分別巡視病人，由主管科室醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫病歷及開寫醫(yī)囑；兩

科醫(yī)師分別填寫病程日志。

(3)醫(yī)師要密切觀察共管病人，待診斷明確屬某科疾病時(shí)，立即轉(zhuǎn)科治療，需要時(shí)可請(qǐng)他科會(huì)診。

(4)共管病人由主管科室醫(yī)師負(fù)責(zé)向病人，家屬及單位交待病情。

九、會(huì)診制度

1、疑難病例會(huì)診

凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診，并做好會(huì)診前的準(zhǔn)備。會(huì)診時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史,

提出會(huì)診要求，并做好會(huì)診記錄。會(huì)診醫(yī)師要對(duì)病員詳細(xì)查體，結(jié)合有關(guān)檢查資料，綜合分析，明

確提出會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)。對(duì)會(huì)診意見認(rèn)真組織實(shí)施。

2、科間會(huì)診

由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在24小時(shí)內(nèi)完成，并寫會(huì)診記

錄。如需?？茣?huì)診的輕病員，可到?？茩z查。

3、急診會(huì)診：

(1)因病情涉及其他專科范圍時(shí)，急診值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，以免失去搶救時(shí)機(jī)。

遇有疑難危重病人應(yīng)向會(huì)診醫(yī)師面陳病情。

(2)會(huì)診前應(yīng)將急診病歷書寫完整，做好必要的輔助檢查。在急診病歷上寫明會(huì)診目的。被邀去

會(huì)診的醫(yī)師在15分鐘之內(nèi)到達(dá)，隨叫隨到。

(3)會(huì)診后，被邀醫(yī)師應(yīng)將檢查結(jié)果及診斷意見寫在急診病歷上，對(duì)危重疑難病員向原接診醫(yī)師

交待清楚。

(4)如會(huì)診后診斷仍不能確定，急診科(室)應(yīng)暫時(shí)承擔(dān)主要診治責(zé)任，不得相互推諉，并及時(shí)請(qǐng)有

關(guān)上級(jí)醫(yī)師檢查，確定診治方案。

(5)如病情需要多個(gè)科室會(huì)診由急診科(室)向醫(yī)務(wù)科(處)匯報(bào)，由醫(yī)務(wù)科(處)召集有關(guān)科室會(huì)診,

并應(yīng)按病情，明確由某科負(fù)主要責(zé)任。

(6)危重病人的治療應(yīng)及時(shí)進(jìn)行，不得因會(huì)診而延誤診治。

4、科內(nèi)會(huì)診

由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

5、院內(nèi)會(huì)診

由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意備案，并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科室科

主任主持，必要時(shí)醫(yī)務(wù)科派人參加。

6、院外會(huì)診：

(1)遇有危重，疑難病人，本院缺乏有關(guān)這方面的醫(yī)療力量時(shí)，由科室經(jīng)管醫(yī)生提

出，科主任同意后，向醫(yī)務(wù)科提出請(qǐng)求外院醫(yī)生會(huì)診的申請(qǐng)。如家屬提出請(qǐng)外院醫(yī)生會(huì)

診，必須征得科主任同意，原則上應(yīng)在本院缺乏有關(guān)這方面的醫(yī)療力量的前提下，由醫(yī)

務(wù)科決定是否會(huì)診，必要時(shí)向業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)匯報(bào)、批準(zhǔn)。

(2)不明原因的突發(fā)疾病或突發(fā)衛(wèi)生公共事件，干部保健任務(wù)，上級(jí)衛(wèi)生部門指令

性要求，其他特殊情況，向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)同意后可請(qǐng)外院醫(yī)生會(huì)診。

(3)請(qǐng)外院醫(yī)生會(huì)診時(shí)，醫(yī)務(wù)科向受邀單位醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，由對(duì)方醫(yī)務(wù)科登記并通知

會(huì)診專家?；蛴蓵?huì)診專家通知自己?jiǎn)挝会t(yī)務(wù)科登記。并應(yīng)將有關(guān)情況與患者或家屬充分

說明溝通，會(huì)診費(fèi)用及交通，食宿等方面問題要事先說清，并征得家屬書面同意。

（4）提出會(huì)診科室對(duì)專家來我院會(huì)診要做好各方面的準(zhǔn)備工作。會(huì)診后及時(shí)將意見

告知家屬，并落實(shí)專家的會(huì)診意見。

7、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診

經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民

主，明確提出會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。

8、外出會(huì)診或手術(shù)（見下醫(yī)師外出會(huì)診、手術(shù)的管理與審批程序）

十、醫(yī)師外出會(huì)診及手術(shù)的管理與審批程序

根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部第42號(hào)部長(zhǎng)令，《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》于2005年7月1日

起實(shí)施。為了規(guī)范我院醫(yī)師外出會(huì)診的管理，保護(hù)患者、醫(yī)師及本院的合法權(quán)益，結(jié)合《中華人民

共和國(guó)職業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，根據(jù)我院情況，對(duì)醫(yī)師外出會(huì)診實(shí)行《醫(yī)

師外出會(huì)診和請(qǐng)求外院醫(yī)生會(huì)診管理暫行規(guī)定》：

1、院外醫(yī)療機(jī)構(gòu)如需邀請(qǐng)我院專家外出會(huì)診、手術(shù)等醫(yī)療活動(dòng)，均需要由邀請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)

出書面會(huì)診邀請(qǐng)函，內(nèi)容應(yīng)包括：擬會(huì)診患者病歷摘要，擬邀請(qǐng)醫(yī)師的專'業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格,

會(huì)診目的、理由、時(shí)間等情況，并加蓋邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公章。

2、受邀請(qǐng)專家外出必須由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一管理和批準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科建立外出會(huì)診登記制度，登記備案

并注明外出的時(shí)間、地點(diǎn)和任務(wù)，外出會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在返回本院2個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診邀請(qǐng)函交醫(yī)

務(wù)科歸檔。

3、醫(yī)務(wù)科必須與外出會(huì)診專家所在的科室協(xié)調(diào)并加強(qiáng)管理，要求科主任及受邀外出會(huì)診的醫(yī)

生安排好本科室的臨床工作，以保證本科室醫(yī)療工作的正常開展。

4、上級(jí)部門因突發(fā)醫(yī)療事件和干部保健等緊急或重要會(huì)診，指令我院派出有關(guān)專家時(shí).，由醫(yī)

務(wù)科直接通知有關(guān)科室或?qū)＜遥嘘P(guān)科室和專家必須服從醫(yī)務(wù)科指派，醫(yī)生必須按要求準(zhǔn)時(shí)到達(dá)指

定地點(diǎn)會(huì)診。

5、對(duì)方醫(yī)院如定期的經(jīng)常性地指定某專家去會(huì)診或手術(shù)，本院將拒絕此類會(huì)診請(qǐng)求。任何醫(yī)

生未經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批而擅自外出會(huì)診，將承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切不利后果。

6、會(huì)診審批程序：對(duì)方醫(yī)院向我院醫(yī)務(wù)科發(fā)會(huì)診邀請(qǐng)書（傳真,醫(yī)務(wù)科審

批，登記后通知受邀科室或有關(guān)專家，專家去有關(guān)醫(yī)院會(huì)診。急會(huì)診可先電話邀請(qǐng)，醫(yī)務(wù)科同意后

可先去會(huì)診，在會(huì)診結(jié)束后再向醫(yī)務(wù)科提供書面會(huì)診邀請(qǐng)函。非工作時(shí)間急會(huì)診請(qǐng)與醫(yī)療總值班聯(lián)

系，在會(huì)診結(jié)束后再向醫(yī)務(wù)科提供書面會(huì)診邀請(qǐng)函。

7、醫(yī)師外出會(huì)診費(fèi)的收取、管理規(guī)定

（1）各級(jí)衛(wèi)生行政部門指令性任務(wù)不收取會(huì)診費(fèi)。凡醫(yī)療機(jī)構(gòu)因診療需要邀請(qǐng)會(huì)診屬于基本

醫(yī)療服務(wù)，按當(dāng)?shù)貎r(jià)格主管部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)；患者或家屬自愿要求邀請(qǐng)的會(huì)診屬特需醫(yī)療

服務(wù)，按《浙江省特需醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理辦法》執(zhí)行，所有的會(huì)診費(fèi)用必須要求由邀請(qǐng)方醫(yī)療機(jī)構(gòu)

人員通過帳號(hào)支付給本院。

（2）外出的醫(yī)務(wù)人員不得另行收取個(gè)人（病人或家屬）所饋贈(zèng)的錢物，如出現(xiàn)外出醫(yī)務(wù)人員

收取個(gè)人的錢物現(xiàn)象，均是該醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為，一切責(zé)任和后果將由個(gè)人承擔(dān)，醫(yī)院不承擔(dān)由

此產(chǎn)生的任何責(zé)任，并視情況對(duì)其作出相應(yīng)處罰。

（3）外出會(huì)診醫(yī)師所收取的（市場(chǎng)特需）會(huì)診費(fèi)用的分配標(biāo)準(zhǔn)如下：會(huì)診費(fèi)用將視工作時(shí)間會(huì)

診和業(yè)余時(shí)間會(huì)診的不同情況在醫(yī)院、會(huì)診醫(yī)生個(gè)人間分配。工作時(shí)間外出會(huì)診，會(huì)診費(fèi)按照醫(yī)院

50%,個(gè)人50%的比例分配；業(yè)余時(shí)間外出會(huì)診，會(huì)診費(fèi)按照醫(yī)院15%,個(gè)人85%的比例分配。醫(yī)

院財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)代扣代繳個(gè)人所得稅。

8、外出會(huì)診醫(yī)務(wù)人員的標(biāo)準(zhǔn)要求

（1）一般應(yīng)具有副高以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)務(wù)人員；

（2）要求具有良好職業(yè)道德、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的醫(yī)務(wù)人員；

（3）二年之內(nèi)沒有出現(xiàn)三級(jí)以上醫(yī)療事故的醫(yī)務(wù)人員。

對(duì)未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)私臼到外院會(huì)診或手術(shù)的醫(yī)師，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將按《醫(yī)師法》及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定嚴(yán)

肅處理；一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院不參與處理，不提供相應(yīng)的幫助：若構(gòu)成犯罪的，由有關(guān)部門依

法追究其刑事責(zé)任。

希望各臨床科室嚴(yán)格按照《會(huì)診規(guī)定》的要求，切實(shí)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員外出會(huì)診的行為，保證健康、

合理與便民的醫(yī)療秩序，建立良好的社會(huì)法治環(huán)境，更好地為人民群眾的健康服務(wù)。如果科室或個(gè)

人未按以上要求非法外出會(huì)診或邀請(qǐng)外院會(huì)診，發(fā)生的醫(yī)療糾紛或其他一切后果自負(fù)，并按醫(yī)院有

關(guān)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，給予相應(yīng)處分。

H-一、手術(shù)治療規(guī)范制度

1、手術(shù)管理制度

⑴住院手術(shù)病人術(shù)前待床時(shí)間原則上為3-5天。凡需施行手術(shù)的病員，術(shù)前要完成必要的檢查,

盡可能明確診斷，并做出術(shù)前小結(jié)，手術(shù)病人術(shù)前要進(jìn)行乙肝三系