心房顫動(dòng)的治療培訓(xùn)教材

心房顫動(dòng)的治療倪震勇房顫的3P分類法陣發(fā)性(paroxysmal)持續(xù)性(persistent)永久性(permanent)陣發(fā)性房顫的藥物治療1.發(fā)作期——

1.藥物復(fù)律

無明顯器質(zhì)性心臟病，心功能好，無緩慢性心律失?；騃I度或以上房室傳導(dǎo)阻滯者，可普羅帕酮iv1-2mg/kg，也可一次頓服450-600mg。對(duì)于心梗后或慢性心衰者不宜使用包括普羅帕酮在內(nèi)的I類抗心律失常藥物。2.減慢心室率

心臟明顯擴(kuò)大或有心功能不全，無房室旁路房室傳導(dǎo)者首選西地蘭，如不能控制心室率，可聯(lián)合用β阻斷劑或地爾硫卓；對(duì)于心臟正常的孤立性房顫，可優(yōu)先選用β阻斷劑或地爾硫卓。陣發(fā)性房顫在用減慢心室率藥物后，多可自行恢復(fù)竇性心律。

持續(xù)性房顫的藥物治療對(duì)策

其治療對(duì)策是選擇心律控制，即恢復(fù)與維持竇性心律，還是選擇心率控制，即減慢心室率，一直缺臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)。去年3月ACC學(xué)術(shù)大會(huì)公布了針對(duì)此問題的兩個(gè)重要臨床實(shí)驗(yàn)——1.AFFIRM（AtrialFibrillationFollow-upInvestigationofRhythmManagement)2.RACE(RateControlvsElectricalCardioversionforRersistentAtrialFibrillation)

AFFIRM

入選4060例>=65歲或有其他危險(xiǎn)因素的病人，隨機(jī)接受抗心律失常藥物復(fù)律或控制心室率，隨訪5年（平均3.5年），死亡數(shù)在心室率控制組和復(fù)律組分別為306和356（P=0.058）。次要終點(diǎn)包括死亡、腦卒中、嚴(yán)重出血和心臟驟停在兩組間也無顯著差異。兩組的住院率分別為70%和78%。盡管心律控制組比心室率控制組有更多的病人保持竇性心律（60%比30%），但前一組的腦卒中稍多與后者。

RACE其結(jié)果顯示，主要終點(diǎn)（總死亡率或嚴(yán)重心血管事件）在隨機(jī)入心室率控制組（256例）為17.2%，在隨機(jī)入心臟電復(fù)律組（266例）為22.6%，組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。在有高血壓的房顫患者，電復(fù)律組的總死亡率、血栓栓塞或其它嚴(yán)重并發(fā)癥31%，明顯高于心室率控制組的19%。

持續(xù)性房顫的藥物治療對(duì)策

兩個(gè)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果表明，假設(shè)的恢復(fù)與維持竇性心律的優(yōu)越性未獲證實(shí)，而減慢心室率簡(jiǎn)便易行，至少與心律控制等效，應(yīng)將心室率控制提升為一線干預(yù)對(duì)策。

永久性房顫的藥物治療對(duì)策有房室旁路前傳的房顫藥物治療對(duì)策房顫血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防對(duì)策目前我國房顫藥物干預(yù)中存在的主要問題對(duì)陣發(fā)性房顫的間歇期較多使用減慢心室率的藥物，未重視合理使用減少房顫復(fù)發(fā)的藥物，不能有效控制病人的癥狀，并且病人因房顫復(fù)發(fā)去急診或住院，導(dǎo)致病人不便和醫(yī)療開支增加對(duì)持續(xù)性房顫的復(fù)律熱情較高，根據(jù)AFFIRM和RACE實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，應(yīng)調(diào)整干預(yù)對(duì)策對(duì)血栓栓塞的預(yù)防力度不夠，急需在國內(nèi)推廣使用國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)華法林的使用房顫的射頻消融治療房顫的射頻消融治療房顫的射頻消融治療房顫的射頻消融治療房顫的射頻消融治療房顫的射頻消融治療房顫的射頻消融治療房顫的起博器治療房顫的起博器治療房顫的起博器治療房顫的起博器治