醫(yī)學(xué)資料 ANCA相關(guān)性血管炎診斷思路

ANCA相關(guān)性血管炎的診斷思路系統(tǒng)性血管炎是指原發(fā)于血管壁的免疫性炎癥和纖維素樣壞死并導(dǎo)致組織損傷和器官功能障礙的一類系統(tǒng)性疾病以血管壁炎癥和壞死為基本特征可累及一個或多個器官，累及一種或多種類型血管腎臟血流非常豐富，是多種類型血管炎損害的主要器官廣泛的炎癥所致的全身表現(xiàn)發(fā)熱體重下降乏力等定義2012年ChapelHil系統(tǒng)性血管炎分類標(biāo)準(zhǔn)（1）大血管炎：大動脈炎（TAK）、巨細(xì)胞動脈炎（GCA）（2）中血管炎：結(jié)節(jié)性多動脈炎（PAN）、川崎?。↘D）（3）小血管炎：

①ANCA相關(guān)性血管炎（AAV）顯微鏡下多血管炎（MPA）肉芽腫性多血管炎（原韋格納肉芽腫(WG)，GPA）嗜酸性肉芽腫性多血管炎（原Churg-St，EGPA）

②免疫復(fù)合物性小血管炎抗腎小球基底膜病冷球蛋白性血管炎

IgA性血管炎（過敏性紫癜，IgAV）低補(bǔ)體血癥性蕁麻疹性血管炎（抗C1q性血管炎，HUV）2012年ChapelHill系統(tǒng)性血管炎分類標(biāo)準(zhǔn)（4）變異性血管炎白塞?。˙D）

Cogan綜合征（CS）（5）單器官性血管炎皮膚白細(xì)胞破碎性血管炎皮膚動脈炎原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)性血管炎及孤立性主動脈炎（6）與系統(tǒng)性疾病相關(guān)的血管炎狼瘡性血管炎類風(fēng)濕性血管炎結(jié)節(jié)病性血管炎（7）與可能的病因相關(guān)的血管炎丙肝病毒相關(guān)性冷球蛋白血癥性血管炎乙肝病毒相關(guān)性血管炎梅毒相關(guān)性主動脈炎血清病相關(guān)性免疫復(fù)合物性血管炎藥物相關(guān)性免疫復(fù)合物性血管炎藥物相關(guān)性ANCA相關(guān)性血管炎腫瘤相關(guān)性血管2012年ChapelHill系統(tǒng)性血管炎分類標(biāo)準(zhǔn)ANCA相關(guān)性血管炎（AAV）ANCA相關(guān)性血管炎顯微鏡下多血管炎（MPA）肉芽腫性多血管炎（原韋格納肉芽腫(WG)，GPA）嗜酸性肉芽腫性多血管炎（原Churg-St，EGPA）注：這三種小血管炎均與抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）有相關(guān),故統(tǒng)稱ANCA相關(guān)性血管炎

系統(tǒng)性血管炎難診治發(fā)病率低臨床表現(xiàn)多而復(fù)雜臨床醫(yī)生認(rèn)識不夠診治難應(yīng)考慮ANCA相關(guān)性血管炎中老年不明原因發(fā)熱;消瘦;疲乏;脈快;彌漫性難以定位的痛(含非畸形性關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕性多肌痛)多臟器受累：除血液系統(tǒng)以外,尤其是腎、肺和神經(jīng)疼痛或觸痛的皮損抗核抗體譜(-),ANCA(+),炎性指標(biāo)高抗生素?zé)o效,激素有效ANCA相關(guān)性血管炎診治思路選擇治療方案有無繼發(fā)因素?受累臟器范圍和嚴(yán)重程度？綜合判斷是哪種系統(tǒng)性血管炎？是否有病情活動？有無系統(tǒng)性血管炎可能性？排除假性血管炎ANCA相關(guān)性血管炎臨床表現(xiàn)皮膚血管炎腎肺五官血管神經(jīng)ANCA相關(guān)性血管炎的多臟器受累--腎急進(jìn)性腎小球腎炎血尿、蛋白尿可隱襲起病多為非少尿性肌酐和尿素氮進(jìn)行性升高光鏡襻壞死新月體形成病變不平行ANCA相關(guān)性血管炎的多臟器受累--肺90%肺受累50%肺出血咳嗽、咯血、呼吸困難胸片陰影、結(jié)節(jié)和空洞易誤診為感染、腫瘤和結(jié)核彌漫性肺泡毛細(xì)血管炎易誤診為感染、肺水腫ChenM,etal.AmJMedSci2009;AcceptedANCA相關(guān)性血管炎的多臟器受累-神經(jīng)外周神經(jīng)系統(tǒng)：約50%多發(fā)性單神經(jīng)根炎感覺過敏、遲鈍四肢刺痛ANCA相關(guān)性血管炎的多臟器受累-五官眼耳鼻喉眼：鞏膜炎，色素膜炎，假性腫瘤，突眼，“紅眼病”，畏光流淚耳：中耳炎，聽力減退鼻：鼻膿痂，鼻衄，鼻中隔穿孔，鞍鼻，慢性鼻竇炎咽喉：咽鼓管炎，聲門下狹窄ANCA相關(guān)性血管炎的多臟器受累-血管心功能不全無脈血壓不明原因升高肢體血壓差別大ANCA相關(guān)性血管炎的多臟器受累-皮膚紫癜、充血性斑丘疹網(wǎng)狀青斑潰瘍或肢端壞疽結(jié)節(jié)壞死結(jié)節(jié)疼痛或壓痛更有價值A(chǔ)NCA相關(guān)性血管炎的多臟器受累-其他臟器關(guān)節(jié)肌肉痛消化道：食道炎，潰瘍，出血前列腺炎，睪丸炎ANCA相關(guān)性血管炎診治思路選擇治療方案有無繼發(fā)因素?受累臟器范圍和嚴(yán)重程度？綜合判斷是哪種系統(tǒng)性血管炎？是否有病情活動？有無系統(tǒng)性血管炎可能性？排除假性血管炎排除假性血管炎細(xì)菌感染(感染性心內(nèi)膜炎)纖維肌性結(jié)構(gòu)不良非血管炎性栓塞抗磷脂綜合征DIC膽固醇栓塞:心導(dǎo)管手術(shù)后,類似于中血管的血管炎腫瘤性栓塞ANCA相關(guān)性血管炎診治思路選擇治療方案有無繼發(fā)因素?受累臟器范圍和嚴(yán)重程度？綜合判斷是哪種系統(tǒng)性血管炎？是否有病情活動？有無系統(tǒng)性血管炎可能性？排除假性血管炎綜合判斷是哪種系統(tǒng)性血管炎從患者特點(diǎn)(年齡,性別和種族)入手從受累血管大小入手從ANCA等化驗(yàn)指標(biāo)和活檢入手從診斷分類標(biāo)準(zhǔn)入手臨床表現(xiàn)血管造影非侵入性影像檢查從患者特點(diǎn)(年齡,性別和種族)入手年齡組男女比例種族

血管類型兒童男=女任何過敏性紫癜男>女亞洲>白種人>其他川崎病年輕人男=女中東>其他白塞病女>男亞洲>>其他大動脈炎中年人男>女任何ANCA相關(guān)性血管炎，結(jié)節(jié)性多動脈炎老年人女>男白種人>>其他巨細(xì)胞動脈炎DouglasWR.AmFamPhysician,1999,60:1421-30.從受累血管大小入手皮膚潰瘍微動脈到小動脈受累見于結(jié)節(jié)性多動脈炎,ANCA相關(guān)性血管炎從受累血管大小入手網(wǎng)狀青斑中等血管受累皮膚小動脈(痙攣)、毛細(xì)血管和小靜脈(擴(kuò)張)受累

造成血液郁滯從ANCA等化驗(yàn)指標(biāo)和活檢入手胞漿型ANCA（cANCA）主要抗原蛋白酶-3（PR-3）與GPA(WG)(90％)相關(guān)核周型ANCA（pANCA）主要抗原髓過氧化物酶(MPO)多與GPA(WG)以外血管炎有關(guān)

疾病陽性率(%)

染色類型特異性靶抗原抗體肉芽腫性多血管炎（GPA）90cANCA(主要,80%),pANCA(1%)PR3(66%~85%),MPO(0.4~10%)顯微鏡下多血管炎(MPA)70pANCA(75%),cANCA(18%)MPO(45%～64%)PR3(7%~45%),壞死性新月體腎小球腎炎pANCA（50%）,cANCA(少見)MPO(65%)，PR3(25%)嗜酸性肉芽腫性多血管炎(EGPA)75pANCA,c-ANCA(少見)PR3(10%),MPO(60%)結(jié)節(jié)性多動脈炎低ANCAPR3(5%),MPO(15%)抗腎小球基底膜病pANCAMPO(30%)系統(tǒng)性紅斑狼瘡15pANCALF,HEL,MPO(少見)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎10pANCA,aANCALF,MPO(少見)藥物性狼瘡80pANCAMPO(常見),LF,HEL費(fèi)爾蒂綜合征30pANCA,aANCALF,MPO(少見)

注:PR3=蛋白酶3,MPO=髓過氧化物酶,HLE=人白細(xì)胞彈性蛋白酶,LF=乳鐵蛋白,CathG=組織蛋白酶G,,BPI=殺菌/通透性增高蛋白,LYS=溶酶體

疾病陽性率(%)

染色類型特異性靶抗原抗體潰瘍性結(jié)腸炎50~80pANCA,aANCALF,Cath,LYS,其他克隆病10~20pANCA,aANCALF,Cath,LYS,其他原發(fā)性硬化性膽管炎60~80pANCA,aANCALF,Cath,其他原發(fā)性膽汁性肝硬化30pANCA,aANCALF,Cath,LYS,HEL,其他自身免疫性肝炎50pANCA,aANCALF,Cath,LYS,HEL,其他囊性纖維化pANCA,aANCABPI(91%)其他急、慢性感染(艾滋病病毒,阿米巴和細(xì)菌等)pANCA,aANCAPR3,MPO,BPI,其他

注:PR3=蛋白酶3,MPO=髓過氧化物酶,HLE=人白細(xì)胞彈性蛋白酶,LF=乳鐵蛋白,CathG=組織蛋白酶G,,BPI=殺菌/通透性增高蛋白,LYS=溶酶體從ANCA等化驗(yàn)指標(biāo)和活檢入手皮膚:損傷小,需足夠深肌肉顳動脈腓腸肌神經(jīng)肺:開放,胸腔鏡腎纖維素樣壞死細(xì)胞浸潤肉芽腫形成血管壁免疫熒光表現(xiàn)觀察光鏡腎小球節(jié)段性毛細(xì)血管袢纖維素樣壞死新月體性腎炎，多新舊不等腎小動脈10%-50%可有腎小球外小動脈纖維素樣壞死部分可有中等動脈受累腎間質(zhì)-小管炎癥，偶見肉芽腫樣病變偶見髓質(zhì)小管周圍炎免疫病理和電鏡微量或陰性ANCA相關(guān)小血管炎腎損害病理表現(xiàn)毛細(xì)血管袢纖維素樣壞死新月體形成細(xì)胞性新月體纖維細(xì)胞性新月體小動脈纖維素樣壞死慢性化表現(xiàn)：小葉間動脈管腔內(nèi)水腫，炎癥細(xì)胞浸潤血管腔內(nèi)膜和肌層均纖維化免疫熒光-寡免疫性IgG×400診斷ANCA相關(guān)性血管炎臨床表現(xiàn)非特異性癥狀：發(fā)熱、乏力、體重下降多臟器受累ANCApANCA/抗MPO抗體、cANCA/抗PR3抗體病理學(xué)證據(jù)：金標(biāo)準(zhǔn)綜合分析，一元論？ANCA相關(guān)性血管炎診治思路選擇治療方案有無繼發(fā)因素?受累臟器范圍和嚴(yán)重程度？綜合判斷是哪種系統(tǒng)性血管炎？是否有病情活動？有無系統(tǒng)性血管炎可能性？排除假性血管炎有無繼發(fā)因素感染藥物：丙硫氧嘧啶腫瘤其他結(jié)締組織病或自身免疫病狼瘡類風(fēng)濕皮肌炎/多肌炎炎性腸病結(jié)節(jié)病如何判斷病情活動臨床病理表現(xiàn)BVAS積分高滴度的ANCA其它指標(biāo)ESR，CRP（+）BVAS積分系統(tǒng)分為9大類或系統(tǒng)（～63）全身非特異性表現(xiàn)（～3）皮膚（～6）粘膜（～6）耳鼻喉（～6）肺（～6）心血管（～6）胃腸道（～9）腎臟（～12）神經(jīng)系統(tǒng)（～9）耳鼻喉無 0 鼻分泌物/鼻堵 2鼻竇炎 2鼻出血 4鼻痂 4外耳道溢液 4中耳炎 4新發(fā)聽力下降/耳聾 6聲嘶/喉炎 2聲門下受累 6BVAS達(dá)到25即為高危ANCA相關(guān)性血管炎診治思路選擇治療方案有無繼發(fā)因素?受累臟器范圍和嚴(yán)重程度？綜合判斷是哪種系統(tǒng)性血管炎？是否有病情活動？有無系統(tǒng)性血管炎可能性？排除假性血管炎ANCA相關(guān)小血管炎的治療策略誘導(dǎo)緩解治療長期保護(hù)腎功能減少復(fù)發(fā)維持緩解治療盡快控制炎癥爭取完全緩解治療目標(biāo)減少副作用誘導(dǎo)治療：糖皮質(zhì)激素+CTX強(qiáng)的松劑量：1mg/kg·d，4-6周10-15mg/d維持CTX口服：2-3mg/kg·d靜點(diǎn)：0.5