醫(yī)學(xué)資料 DPB彌漫性泛細(xì)支氣管炎

彌漫性泛細(xì)支氣管炎1精選版ppt彌漫性泛細(xì)支氣管炎（diffusepanbronchiolitis,DPB）是一種彌漫存在于兩肺呼吸性細(xì)支氣管的氣道慢性炎癥性疾?。?）病變彌漫性地分布于兩肺、并累及細(xì)支氣管及呼吸性細(xì)支氣管壁的全層，故稱(chēng)之為彌漫性泛細(xì)支氣管炎（2）受累部位細(xì)支氣管和呼吸性細(xì)支氣管，以后者為主病因不清突出的臨床表現(xiàn)是咳嗽、咳痰和活動(dòng)后氣促?lài)?yán)重者可導(dǎo)致呼吸功能障礙早期診斷并用紅霉素治療預(yù)后好2精選版pptDPB的流行病學(xué)3精選版ppt

全球發(fā)病情況：目前尚無(wú)統(tǒng)計(jì)資料

除日本外，韓國(guó)報(bào)道次之另外臺(tái)灣、中國(guó)大陸、新加坡、馬來(lái)西亞均有報(bào)道美國(guó)、英國(guó)、法國(guó)、意大利等歐美國(guó)家也有報(bào)道，但一半以上是亞裔移民

目前認(rèn)為DPB是主要發(fā)生在東亞人種的疾病4精選版ppt日本發(fā)病情況：

1980年-1982年和1988年2次全國(guó)性DPB調(diào)查結(jié)論：

（1）本病遍及日本各地，無(wú)地區(qū)分布差異

（2）患病性別：男女之比為1.4：1，男性稍高（3）發(fā)病年齡從10-80歲各年齡組均有分布，以40-50歲為發(fā)病高峰(4)推算患病率為11.1/10萬(wàn)

（5）發(fā)病與吸入刺激性氣體及吸煙無(wú)密切關(guān)系

（6）84.8%患者合并慢性副鼻竇炎或有既往史,20.0%患者有慢性副鼻竇炎家族史（7）發(fā)病的最初診斷常為其他呼吸道疾病,如慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、肺氣腫等占90%，而診斷為DPB的僅占10.0%5精選版ppt我國(guó)大陸報(bào)道情況：

1996年:中華結(jié)核和呼吸雜志上劉又寧TBLB王厚東開(kāi)胸肺活檢2008年底:大陸文獻(xiàn)報(bào)道已達(dá)168例上海市肺科醫(yī)院2001-2008年診斷100余例6精選版ppt國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)流行病學(xué)調(diào)查資料168例分析結(jié)果:男性發(fā)病多于女性(101/67,1.5:1)

2．發(fā)病年齡：7-82yr.平均45.36

起病年齡

<35yr:38%

３．均為漢族４．90%以上有副鼻竇炎５．與吸煙無(wú)關(guān)６．家族遺傳傾向1.8%(3/168)7精選版ppt冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性率44.9%(66/147)HLA-B54陽(yáng)性率：41.7%(15/36)下呼吸道感染菌：以綠膿桿菌占多數(shù)（45.9%，56/122）；少數(shù)為肺炎克雷白桿菌（6.6%，8/122）和流感嗜血桿菌（3.3%，4/122）肺功能改變：絕大多數(shù)為中度阻塞性通氣障礙,彌散功能絕大多數(shù)正常,極個(gè)別降低初診誤診率約76.4%最常誤診的病種：ＣＯＰＤ﹥支氣管擴(kuò)張﹥肺結(jié)核﹥ＩＬＤ﹥肺癌﹥結(jié)節(jié)病大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療絕大部分預(yù)后好中國(guó)大陸DPB患者的臨床，影像和病理學(xué)特征與日本病例相似8精選版pptDPB病因及發(fā)病機(jī)理9精選版ppt

病因：至今不清

相關(guān)因素

DPB同時(shí)患有慢性鼻竇炎者占80%以上

DPB呈慢性氣道炎癥改變冷凝集試驗(yàn)多陽(yáng)性及紅霉素療效好，推測(cè)與肺炎支原體感染有關(guān)1感染：10精選版ppt2與遺傳有關(guān)

本病有家族發(fā)病傾向日本人HLA-B54（人類(lèi)白細(xì)胞抗原BW54）多陽(yáng)性（63.2%）韓國(guó)人HLA-B55-Cwl-A11和B62-A11陽(yáng)性率高,提示HLA-A11與疾病有高度相關(guān)性DPB疾病易感基因位于第6號(hào)染色體的HLA-B54和HLA-A11之間冷凝集效價(jià)的升高也被認(rèn)為與免疫異常有關(guān)強(qiáng)酸煙霧、氯氣、溶媒性氣體、化學(xué)藥品和各種粉塵等易致本病

3刺激性有害氣體吸入與大氣污染：11精選版ppt臨床表現(xiàn)和有關(guān)輔助檢查12精選版ppt臨床表現(xiàn)慢性副鼻竇炎：超過(guò)80%的患者有/或曾患慢性副鼻竇炎有些無(wú)癥狀，影像學(xué)顯示有副鼻竇炎慢性咳嗽和較多量的膿痰是常見(jiàn)癥狀活動(dòng)后的呼吸困難：隨病情進(jìn)展逐漸出現(xiàn)肺部聽(tīng)診：?？陕劶凹?xì)小濕羅音或哮鳴音，或兩者同時(shí)存在低氧血癥：由于反復(fù)感染，逐漸出現(xiàn)低氧血癥嚴(yán)重者合并高碳酸血癥、肺動(dòng)脈高壓、肺心病等死亡原因：多為慢性呼吸衰竭13精選版ppt輔助檢查痰菌檢查：呼吸道感染致病菌以流感嗜血桿菌和銅綠假單胞菌為常見(jiàn)血清冷凝集試驗(yàn)(CHA)效價(jià)往往增高其他實(shí)驗(yàn)室檢查主要提示慢性非特異性炎癥肺功能及動(dòng)脈血?dú)鈾z查：肺功能顯示明顯的氣流受限FEV1/FVC%往往降低（<70%）肺活量降低（<80%的預(yù)計(jì)值）功能殘氣量通常增加（RV>150%預(yù)計(jì)值）低氧血癥(PaO2<80mmHg)14精選版ppt影像學(xué)檢查：1、胸部X線：兩肺彌漫性分布的顆粒樣小結(jié)節(jié)狀陰影，下肺明顯有過(guò)度充氣后期出現(xiàn)卷發(fā)影和軌道征等支氣管擴(kuò)張表現(xiàn)2、胸部HRCT：兩肺彌漫分布的小葉中心性顆粒樣結(jié)節(jié)嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)兩下肺為主的囊狀支氣管擴(kuò)張對(duì)診斷非常有幫助

3、副鼻竇CT：顯示副鼻竇積液、粘膜增厚、竇腔縮小或閉合等15精選版ppt

胸片

16精選版ppt胸部CT17精選版ppt篩竇炎上頜竇炎18精選版ppt19精選版ppt診斷方法詳實(shí)的病史全面的體檢相關(guān)的輔助檢查排除其他疾病20精選版ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（日本厚生省1998年第二次修訂的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)）

必須項(xiàng)目

1持續(xù)咳嗽、咳痰及活動(dòng)時(shí)呼吸困難

2合并有慢性副鼻竇炎或有既往史

3胸部X線見(jiàn)兩肺彌漫性散在分布的顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影或胸部CT 見(jiàn)兩肺彌漫性小葉中心性顆粒樣結(jié)節(jié)狀陰影

參考項(xiàng)目

1胸部聽(tīng)診斷續(xù)性濕羅音

2FEV1/FVC%<70%以及低氧血癥（PaO2<80mmHg）

3血清冷凝集試驗(yàn)(CHA)效價(jià)增高（1：64以上）

確診：必須項(xiàng)目1，2，3，加上參考項(xiàng)目中的2項(xiàng)以上

一般診斷：必須項(xiàng)目1，2，3

可疑診斷：必須項(xiàng)目1，221精選版ppt病理診斷大體標(biāo)本:

肺表面彌漫分布多個(gè)細(xì)小灰白色結(jié)節(jié),觸之有細(xì)沙樣,顆粒樣不平感切面可見(jiàn)廣泛細(xì)支氣管為中心的結(jié)節(jié),有時(shí)可見(jiàn)支氣管擴(kuò)張顯微鏡下組織病理學(xué)特點(diǎn):

主要特點(diǎn):細(xì)支氣管和呼吸性細(xì)支氣管全壁炎而其他肺組織區(qū)域可以完全正常1管壁增厚,淋巴細(xì)胞,漿細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤(rùn)2細(xì)支氣管管腔狹窄、阻塞3肺泡間隔和間質(zhì)可見(jiàn)泡沫樣細(xì)胞改變22精選版ppt鑒別診斷常易誤診的疾病:慢支,肺氣腫支氣管擴(kuò)張支氣管哮喘粟粒型肺結(jié)核結(jié)節(jié)病肺泡細(xì)胞癌肺淋巴管癌病間質(zhì)性肺疾病等23精選版ppt從臨床特征上包括病史,臨床表現(xiàn),肺功能改變等方面容易混淆的疾病

慢性支氣管炎，肺氣腫DPB吸煙史

+-副鼻竇炎

？

+X胸片

兩下肺為主的肺紋理粗亂

兩肺彌漫分布的小結(jié)節(jié)影HRCT

兩下葉為主的肺紋理粗亂

兩肺均勻分布的小葉中心

大量低密度含氣囊泡或肺大泡

性結(jié)節(jié)冷凝集試驗(yàn)

+/-

大多陽(yáng)性24精選版pptHRCT表現(xiàn)的異同COPD

DPB

25精選版ppt

支氣管擴(kuò)張

支氣管哮喘

DPB咳痰

大量膿痰

膿痰不突出

可有膿痰氣促

不甚突出

陣發(fā)性，明顯

持續(xù)，進(jìn)行性加重副鼻竇炎

可有

少有

多有X線胸片

兩下肺為主的網(wǎng)織

早期無(wú)明顯異常

彌漫分布的小結(jié)節(jié)

狀或卷發(fā)樣陰影

晚期同COPD

影HRCT

兩下肺野氣道呈囊

可能正?；虺蔬^(guò)

均勻分布的小葉中

狀或柱狀擴(kuò)張

度充氣征

心性結(jié)節(jié)

26精選版ppt

HRCT的異同

支擴(kuò)

DPB27精選版pptX線及CT表現(xiàn)上需要鑒別的疾病慢支,肺氣腫支氣管擴(kuò)張間質(zhì)性肺疾病：UIP、BOOP、ACIF（airwaycenteredinterstitialfibrosis）粟粒型肺結(jié)核結(jié)節(jié)病肺淋巴管癌病肺泡細(xì)胞癌塵肺肺泡微石癥28精選版pptUIP29精選版ppt粟粒型肺結(jié)核30精選版pptCOP31精選版pptACIF32精選版pptACIF新近發(fā)現(xiàn)了兩種DPLD的新成員，即氣道中心性肺間質(zhì)纖維化（airwaycenteredinterstitialfibrosis，ACIF）和急性纖維蛋白機(jī)化性肺炎(acutefibrinousandorganizingpneumonia，AFOP)。ACIF的共同特點(diǎn)為:以慢性咳嗽和緩慢進(jìn)展的呼吸困難為主要臨床表現(xiàn),肺功能呈限制性通氣功能障礙,支氣管肺泡灌洗液多有淋巴細(xì)胞增加,影像學(xué)表現(xiàn)為彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影，伴氣道壁增厚以及周?chē)w維化,病理表現(xiàn)為以細(xì)支氣管為中心的間質(zhì)纖維化；療效和預(yù)后差，治療以皮質(zhì)激素為主，加用支氣管擴(kuò)張劑，但效果不佳。大約33%的患者在隨訪3～5年內(nèi)死亡[1,5]。

33精選版ppt結(jié)節(jié)病34精選版ppt肺泡細(xì)胞癌35精選版ppt肺淋巴管癌病36精選版ppt

肺轉(zhuǎn)移癌(肺淋巴管癌病)37精選版ppt肺泡微石癥38精選版ppt塵肺39精選版ppt病理改變主要為沿細(xì)支氣管分布的炎性病變：1、DPB：定位于細(xì)支氣管和呼吸性細(xì)支氣管特點(diǎn)為細(xì)支氣管全壁炎突出的變化為管壁肥厚明顯其余部位肺組織結(jié)構(gòu)正常（HRCT上兩肺分布均勻）2、RBILD：呼吸性細(xì)支氣管炎癥及周?chē)闻輧?nèi)大量巨噬細(xì)胞聚集（HRCT上病變以肺門(mén)分布為主）3、外源性過(guò)敏性肺泡炎（EAA）：小氣道壁及其周?chē)谓M織炎癥，較多的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（HRCT上以中上肺野分布為主，有時(shí)有過(guò)敏史）4、COP：特點(diǎn)沿著小氣道分布，小氣道和肺泡腔內(nèi)大量肉芽組織填充5、氣道中心性肺間質(zhì)纖維化（airwaycenteredinterstitialfibrosis,ACIF）：以呼吸性細(xì)支氣管為中心的間質(zhì)性肺纖維化40精選版ppt診斷難度：不大影像學(xué)改變:

最具特征性。多數(shù)病例X線可見(jiàn)兩肺彌漫性分布的小結(jié)節(jié)影,高分辨CT示結(jié)節(jié)為小葉中心型（往往是提醒DPB診斷的主要線索來(lái)源）病理變化特點(diǎn)：細(xì)支氣管全壁炎參考鼻竇炎病史確立診斷除外其他易混淆的疾病

其他參考指征可提高診斷的正確性：DLCO正常血清冷凝集效價(jià)升高協(xié)助診斷HLA-BW54陽(yáng)性

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療有效小葉中心性彌漫性結(jié)節(jié)對(duì)臨床診斷最有幫助41精選版ppt以大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素為主的綜合治療大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療皮質(zhì)激素及非甾體類(lèi)藥物的抗炎治療其他抗感染藥物氧療對(duì)癥、支持療法主要治療措施42精選版ppt一、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療：以紅霉素為例：

原則：小劑量（200-600mg/d）、長(zhǎng)期用藥（至少6個(gè)月）用法:0.2-0.6g/d,可分2-3次用,至少用6月以上；病情發(fā)展的病例可持續(xù)用藥2年以上；最長(zhǎng)有人用至3年以上；平均用藥20個(gè)月

優(yōu)點(diǎn)：療效確切，發(fā)生菌群交替少

缺點(diǎn)：胃腸道副作用43精選版ppt治療機(jī)制：不甚明了（1）與其抗炎作用有關(guān)和潛在的免疫調(diào)節(jié)作用有關(guān)，與抗感染作用不大相關(guān)證據(jù)：在細(xì)菌并未清除的情況下，DPB癥狀改善紅霉素在痰液和血清中的濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于主要致病菌的MIC但這種藥物濃度可以抑制銅綠假單胞菌的生物被膜的形成44精選版ppt紅霉素的治療作用主要來(lái)自于其抗炎作用:

一方面提高宿主的防御機(jī)制:1）阻斷氣道上皮的氯離子通道，減少水和粘液分泌，減少DPB患者的痰量2）抑制中性粒細(xì)胞在炎癥部位的聚集和活性：抑制氣道上皮細(xì)胞分泌IL-8，IL-6和巨噬細(xì)胞集落刺激因子，抑制核因子κ—B和活性蛋白—1的分泌，抑制中性粒細(xì)胞釋放LT-B4、過(guò)氧化物和彈性硬蛋白酶

3）抑制末梢血淋巴細(xì)胞的增殖和活化,促進(jìn)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的增殖和分化等,抑制下呼吸道內(nèi)的過(guò)度炎癥

45精選版ppt

另一方面抑制細(xì)菌的活性和毒力DPB早期多合并流感嗜血桿菌感染,晚期為綠膿桿菌感染1）紅霉素抑制綠膿桿菌血凝素和生物被膜的產(chǎn)生2）減少細(xì)菌毒性代謝產(chǎn)物(彈性硬蛋白酶和蛋白酶)的產(chǎn)生3）抑制菌毛的形成46精選版ppt二、皮質(zhì)激素及非甾體類(lèi)藥物的抗炎治療皮質(zhì)激素：療效不肯定，但應(yīng)用普遍主要機(jī)理在于抗炎用法：強(qiáng)的松1-2mg/kg/d，待癥狀緩解后，漸漸減量療程：短于大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物非甾體類(lèi)藥物：可改變氣道上皮離子和水的轉(zhuǎn)運(yùn)，減少黏液分泌但尚無(wú)臨床對(duì)照研究證實(shí)其療效47精選版ppt三、其他抗感染藥物：

包括對(duì)綠膿桿菌和肺炎克雷白桿菌敏感的抗生素，如哌拉西林、環(huán)丙沙星、氨基糖苷類(lèi)抗生素、頭孢他定等三代頭孢菌素類(lèi)和碳?xì)涿赶╊?lèi)等

四、氧療、機(jī)械通氣等

五、對(duì)癥、支持療法：

祛痰劑

擴(kuò)張支氣管藥物

副鼻竇炎的治療

免疫增強(qiáng)劑等

48精選版ppt日本資料1970-1979：紅霉素應(yīng)用前：5年生存率僅為57.6%—58.6%—63%；出現(xiàn)綠膿桿菌感染后僅為8%；1980-1984年：用氟喹諾酮類(lèi)抗生素治療PA感染，5年生存率為72%10年生存率：非PA感染者為73%；PA感染后為12%1985—1990年：應(yīng)用紅霉素后，5年生存率達(dá)到91%—93.4%—97.4%

死亡率從10%下降到2%左右。預(yù)后改善十分明顯

早期診斷，早期治療，DPB是可以治愈的預(yù)后ArataAzumaandShojiKudoh.DPBinEastAsia,Respirology,2006;11:249-26149精選版ppt治療方面形成了一套完整的綜合治療方案治療成功率達(dá)100%５年生存率96.1％50精選版pptDPB綜合治療方案

包括五方面：一、大環(huán)類(lèi)酯類(lèi)抗生素：以阿奇霉素為主起初劑量0.5g/d,靜脈給藥，7

15天臨床表現(xiàn)及影像學(xué)變化明顯好轉(zhuǎn)后改為0.5g/d,口服每周連服3日長(zhǎng)期維持至少6個(gè)月定期隨訪直至病灶完全吸收51精選版ppt二、皮質(zhì)激素：與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素同時(shí)使用通常予以甲基強(qiáng)的松龍1-2mg/kg/d，靜脈用藥7

15天臨