兒童諾如病毒患者護(hù)理查房

兒童諾如病毒患者護(hù)理查房2025-02-16演講人01病例匯報(bào)基本資料患兒小杰，男，4歲8個(gè)月，因"嘔吐6次、水樣便3次伴低熱1天"于2023年12月5日09:15由父母抱送入院?；純合涤變簣@中班在讀，同班近期有3名兒童出現(xiàn)相似癥狀。父親為貨運(yùn)司機(jī)，母親全職主婦，家庭居住環(huán)境為城市老舊小區(qū)?，F(xiàn)病史患兒于12月4日午飯后出現(xiàn)首次嘔吐，為胃內(nèi)容物非噴射狀，量約50ml，嘔吐后精神萎靡。夜間出現(xiàn)水樣便3次，呈蛋花樣，每次量約100-150ml，伴有輕微臍周陣發(fā)性腹痛。今晨測(cè)得體溫37.8℃（腋溫），尿量較平日減少約1/3，哭時(shí)淚少，皮膚彈性稍差。家長(zhǎng)曾自行給予蒙脫石散1包（3g）口服，癥狀未見緩解。既往史足月順產(chǎn)，新生兒期無特殊。既往有輪狀病毒感染史（2歲時(shí)），預(yù)防接種完整。對(duì)雞蛋過敏（表現(xiàn)為皮疹）。家族中無遺傳代謝性疾病史。體格檢查T37.9℃P118次/分R28次/分BP88/54mmHg。神清，精神稍萎，眼眶輕度凹陷。口唇干燥，舌苔白厚。腹部平軟，腸鳴音活躍（8-10次/分）。四肢末端稍涼，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間2秒。改良脫水評(píng)分表評(píng)估得5分（中度脫水）。輔助檢查1.血常規(guī)：WBC9.8×10^9/L，淋巴細(xì)胞比例42%2.糞便常規(guī)：黃稀便，鏡檢WBC0-1/HP，隱血試驗(yàn)陰性輔助檢查糞便諾如病毒抗原檢測(cè)（膠體金法）：陽(yáng)性4.血?dú)夥治觯簆H7.32，HCO3-18mmol/L5.血電解質(zhì)：Na+132mmol/L，K+3.5mmol/L02疾病相關(guān)知識(shí)病原學(xué)特征諾如病毒屬杯狀病毒科，基因組為單股正鏈RNA。其衣殼蛋白VP1存在高度變異性，目前已知至少10個(gè)基因群，其中GII.4型為全球主要流行株。病毒在環(huán)境中生存力強(qiáng)，室溫下可在物體表面存活2周，對(duì)常用含氯消毒劑敏感。流行病學(xué)特點(diǎn)傳染源：患者及隱性感染者012.傳播途徑：糞-口傳播（主要）、氣溶膠傳播（嘔吐物處理不當(dāng)）023.易感人群：全人群普遍易感，5歲以下兒童感染率高達(dá)90%034.流行季節(jié)：全年散發(fā)，秋冬季高發(fā)（11月-次年3月）03臨床表現(xiàn)典型癥狀起病急驟，潛伏期12-48小時(shí)。以突然發(fā)生的嘔吐（85%患兒為首發(fā)癥狀）和腹瀉（75%病例）為主癥，常伴有低熱（<38.5℃）、腹痛、頭痛等非特異性癥狀。值得警惕的是，約15%患兒可能出現(xiàn)驚厥前驅(qū)癥狀。病程特點(diǎn)2.緩解期（24-72小時(shí)）：嘔吐漸止，腹瀉次數(shù)減少3.恢復(fù)期（72小時(shí)后）：消化道癥狀消失，但腸道乳糖酶活性需2-3周恢復(fù)1.急性期（0-24小時(shí)）：嘔吐頻繁（可達(dá)10次/日），水樣便3-8次/日04治療原則補(bǔ)液治療1.口服補(bǔ)液鹽（ORS）：適用于輕中度脫水患兒，按50ml/kg在4小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足累積損失量2.靜脈補(bǔ)液：適用于重度脫水或不能耐受口服補(bǔ)液者，采用3:2:1液（5%葡萄糖:0.9%NaCl:1.4%NaHCO3）對(duì)癥處理1.蒙脫石散：<1歲1.5g/次，1-2歲3g/次，>2歲3g/次，每日3次012.補(bǔ)鋅治療：6月齡以上每日補(bǔ)充元素鋅20mg，持續(xù)10-14天023.益生菌制劑：雙歧桿菌三聯(lián)活菌散0.5gbid0305護(hù)理評(píng)估動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)每2小時(shí)記錄出入量，重點(diǎn)觀察嘔吐物性質(zhì)（是否含膽汁）、大便性狀（是否出現(xiàn)血便）、尿量（目標(biāo)>1ml/kg/h）。小杰入院后6小時(shí)尿量?jī)H80ml，提示需要調(diào)整補(bǔ)液方案。脫水評(píng)估采用WHO脫水評(píng)估表動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：皮膚彈性（手背試驗(yàn)）、眼窩凹陷程度、黏膜濕潤(rùn)度、外周循環(huán)（CRT）、意識(shí)狀態(tài)。值得關(guān)注的是，小杰在補(bǔ)液后4小時(shí)仍存在口渴感強(qiáng)烈，提示可能存在持續(xù)性隱性失水。06護(hù)理診斷體液不足與嘔吐、腹瀉導(dǎo)致體液丟失過多有關(guān)。具體表現(xiàn)為尿量減少（入院后前6小時(shí)尿量80ml）、皮膚彈性差、眼窩凹陷。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與腸道吸收功能下降、攝入不足相關(guān)。小杰近24小時(shí)僅攝入約200ml米湯，較正常需要量減少60%。潛在并發(fā)癥1.代謝性酸中毒：血?dú)夥治鰌H7.32提示已存在代償期2.低鉀血癥：血鉀3.5mmol/L接近臨界值07護(hù)理措施精準(zhǔn)補(bǔ)液采用階梯式補(bǔ)液策略：首劑給予ORS50ml/kg（分次少量喂服），觀察1小時(shí)后嘔吐未再發(fā)，遂逐步增加至100ml/kg/d。靜脈通道保持備用狀態(tài)，隨時(shí)準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)病情變化。消化道管理1.嘔吐護(hù)理：采取右側(cè)半臥位，嘔吐后清水漱口（需防誤吸）012.飲食調(diào)整：給予低乳糖米糊（每2小時(shí)30-50ml），避免含粗纖維食物023.肛周護(hù)理：每次便后用溫水清洗，涂抹氧化鋅軟膏03感染控制嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離措施：?jiǎn)伍g安置，診療器械專用，嘔吐物用含氯消毒劑（有效氯5000mg/L）覆蓋30分鐘后處理。值得反思的是，首日查房時(shí)護(hù)士未及時(shí)更換污染的被服，存在交叉感染隱患。08健康教育家庭護(hù)理要點(diǎn)教會(huì)家長(zhǎng)"三觀察法"：觀尿量（每日應(yīng)換6次以上尿布）、觀精神（是否萎靡嗜睡）、觀脫水征（眼窩、口唇、前囟）。特別強(qiáng)調(diào)不要擅自使用止吐藥，以免掩蓋病情。預(yù)防指導(dǎo)1.環(huán)境消毒：指導(dǎo)使用含氯消毒液（有效氯1000mg/L）擦拭玩具、門把手預(yù)防指導(dǎo)手衛(wèi)生：示范七步洗手法，強(qiáng)調(diào)處理嘔吐物后需徹底洗手3.隔離期管理：癥狀消失后繼續(xù)居家觀察72小時(shí)，避免過早返園09總結(jié)與啟示護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)諾如病毒感染護(hù)理的核心在于動(dòng)態(tài)評(píng)估脫水程度與及時(shí)補(bǔ)液。通過小杰的案例發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)4小時(shí)評(píng)估頻次可能不足，建議對(duì)中重度脫水患兒實(shí)施1小時(shí)評(píng)估制。此外，需警惕"假性恢復(fù)期"現(xiàn)象——部分患兒在癥狀緩解后仍存在電解質(zhì)紊亂風(fēng)險(xiǎn)。改進(jìn)建議1.建立嘔吐物應(yīng)急處置包（含消毒劑、吸附材料、PE手套）2.開展家長(zhǎng)情景模擬培訓(xùn)（脫水判斷、補(bǔ)液技巧）3.完善返園評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（增加糞便病毒檢測(cè)陰性證明）延伸思考在集體機(jī)構(gòu)暴發(fā)處置中，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)參與流行病學(xué)調(diào)查。本次幼兒園聚集性發(fā)病提示，需加強(qiáng)晨檢時(shí)手部衛(wèi)生督查，特別是冬季外套袖口等易污染部位的清潔。對(duì)于像小杰這樣的過敏體質(zhì)患兒，更需關(guān)注病程中皮疹等異常表現(xiàn)，防止多重病理過程疊加。這場(chǎng)與