病理生理學(xué)許帥15講解

主講人：許帥病理生理學(xué)第十一章腎功能不全主要內(nèi)容(contents)概述(introduction)第一節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)第二節(jié)急性腎功能不全(ARI)第三節(jié)慢性腎功能不全(CRI)第四節(jié)尿毒癥(Uremia)Introduction正常生理功能1、泌尿：通過尿液的形成，達(dá)到排出代謝廢物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，從而維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的恒定；2、內(nèi)分泌作用分泌一些內(nèi)分泌激素滅活激素作用滅活胃泌素、甲狀旁腺素正常生理功能1、泌尿：2、內(nèi)分泌作用

可見，腎臟是一個(gè)多功能的器官，在機(jī)體自穩(wěn)態(tài)的維持中起著非常重要的作用。當(dāng)各種原因使腎臟功能降低，通過代償仍不能維持正常腎功能時(shí)，則出現(xiàn)嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂和多系統(tǒng)器官的功能障礙。Introduction概念

各種原因使腎發(fā)生嚴(yán)重功能障礙時(shí)，首先表現(xiàn)為泌尿功能障礙，繼之可引起體內(nèi)代謝紊亂與腎內(nèi)分泌功能障礙，從而出現(xiàn)一系列的癥狀與體征，這種臨床綜合征稱為腎功能不全。分類病因與病程急性腎功能不全（ARI）慢性腎功能不全（CRI）

不論是急性腎功能不全還是慢性腎功能不全，發(fā)展到嚴(yán)重階段，代謝終末產(chǎn)物和內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡發(fā)生紊亂以及某些內(nèi)分泌功能失調(diào)，從而引起一系列自體中毒癥狀尿毒癥(Uremia）泌尿系統(tǒng)疾病的常見臨床表現(xiàn)水腫高血壓少尿、多尿尿路刺激癥狀腎區(qū)痛血尿、蛋白尿主要內(nèi)容(contents)第四節(jié)尿毒癥(Uremia)第三節(jié)慢性腎功能不全(CRI)第二節(jié)急性腎功能不全(ARI)第一節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)概述(introduction)第一節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)◆腎小球?yàn)V過功能障礙1.腎血流減少2.腎小球有效濾過率下降3.腎小球?yàn)V過面積減少4.腎小球?yàn)V過膜通透性改變

通透性大小與濾過膜的結(jié)構(gòu)與電荷屏障有關(guān)。炎癥、損傷和免疫復(fù)合物可破壞膜的完整性或↓其負(fù)電荷導(dǎo)致通透性增加。第一節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)◆腎小管功能障礙1.近端小管功能障礙2.髓袢功能障礙導(dǎo)致腎性糖尿、氨基酸尿、鈉水潴留和腎小管性酸中毒。排泄對(duì)氨馬尿酸、酚紅、青霉素及某些泌尿系統(tǒng)造影劑，導(dǎo)致在體內(nèi)潴留。3.遠(yuǎn)端小管和集合管功能障礙

形成腎髓質(zhì)間質(zhì)高滲狀態(tài)，是原尿濃縮的重要條件。其功能障礙時(shí)，出現(xiàn)多尿、低滲或等滲尿。ADS：分泌H+、K+、NH3，并與Na+進(jìn)行交換鈉、鉀代謝障礙和酸堿平衡失調(diào)ADH：對(duì)尿液進(jìn)行濃縮和稀釋導(dǎo)致腎性尿崩癥。第一節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)◆腎臟內(nèi)分泌功能障礙1.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)2.促紅細(xì)胞生成素腎性高血壓、鈉水潴留3.1,25-(OH)2VitD3腎性貧血腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良4.激肽釋放酶-激肽-前列腺素系統(tǒng)腎性高血壓5.甲狀旁腺激素和胃泌素腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、消化性潰瘍主要內(nèi)容(contents)第四節(jié)尿毒癥(Uremia)第三節(jié)慢性腎功能不全(CRI)第二節(jié)急性腎功能不全(ARI)第一節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)概述(introduction)

ARI是臨床上的重癥、急癥。最早描述見于1823年，近代概念主要來源于第二次世界大戰(zhàn)的醫(yī)療實(shí)踐。ARI一旦發(fā)生，病死率很高，如二次世界大戰(zhàn)中發(fā)生率為46%，死亡率為91%；朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)中發(fā)生率為35%，死亡率為91%；第二節(jié)急性腎功能不全acuterenalinsufficiencey,ARI第二節(jié)急性腎功能不全

近二十年來，由于對(duì)ARI發(fā)病機(jī)理認(rèn)識(shí)的深入和治療方法的改進(jìn)，死亡率大大降低，單純的ARI病死率僅為8%；但作為MOF的一部分，則死亡率明顯升高，如伴發(fā)另一個(gè)器官功能衰竭，死亡率大于75%，伴發(fā)另兩個(gè)器官衰竭時(shí)，死亡率為90~100%。acuterenalinsufficiencey,ARI

總之,盡管ARI是臨床上的重癥、急癥，如果采取正確的治療措施，急性ARI是可以完全逆轉(zhuǎn)的。第二節(jié)急性腎功能不全一、概念二、病因與類型三、ARI的發(fā)病機(jī)制四、非少尿型ARI五、機(jī)能代謝變化六、防治原則一、概念

各種原因在短時(shí)間內(nèi)引起腎臟泌尿功能急劇降低，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生嚴(yán)重紊亂的臨床綜合癥。其主要代謝變化為氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒。多數(shù)病人典型的臨床表現(xiàn)為少尿（<400ml/24h)或無尿(<100ml/24h)。一、概念二、病因與類型三、ARI的發(fā)病機(jī)制四、非少尿型ARI五、機(jī)能代謝變化六、防治原則第二節(jié)急性腎功能不全二、病因與類型

原因較多，按解剖部位可分為：腎前、腎性及腎后因素。相應(yīng)地分類為：腎前性ARI（70~80%）腎性ARI（20%）腎后性ARI（1~2%）二、病因與類型1.腎后性ARI（postrenalinsufficiency)定義：

由于尿路（即從腎盞尿道外口）阻塞引起的急性腎功能急劇下降。故又稱阻塞性腎功能不全及腎后性氮質(zhì)血癥。病因：膀胱以上：結(jié)石、腫瘤、管外受壓（雙側(cè)性）膀胱以下：前列腺肥大、盆腔腫瘤壓迫發(fā)病機(jī)理：臨床特點(diǎn)：阻塞囊內(nèi)壓GFR甚=0

尿量突然由正常轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆珶o尿（<100ml/d)，梗阻部位以上尿潴留，氮質(zhì)血癥日益加重。處理：

用X線、腎圖或超聲檢查，查明病因及梗阻部位，解除梗阻，腎功能可迅速恢復(fù)。如長(zhǎng)期梗阻，可發(fā)展到尿毒癥死亡。二、病因與類型2.腎前性ARI(prerenalinsufficiency)定義：

由于腎灌流量急劇降低所引起的ARI。此類RI本身無器質(zhì)性病變，故臨床上叫功能性ARI。病因：有效循環(huán)血量減少發(fā)病機(jī)理：二、病因與類型2.腎前性ARI(prerenalinsufficiency)發(fā)病機(jī)理：循環(huán)血量ADS分泌GFR機(jī)械性分布于腎血流少尿無尿腎血管收縮交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（+）ADH分泌重吸收壓力、容量感受器（+）二、病因與類型2.腎前性ARI(prerenalinsufficiency)臨床特點(diǎn)：處理：

及時(shí)治療原發(fā)病，改善腎灌流量，腎的泌尿功能可迅速恢復(fù)正常，所以又稱腎前性氮質(zhì)血癥。若不及時(shí)處理，將引起器質(zhì)性腎功能不全。1.無腎實(shí)質(zhì)損害,為功能性腎衰2.尿量<400ml/d,尿鈉濃度<20mmol;3.尿肌酐/血肌酐>40，血尿素氮>血肌酐二、病因與類型3.腎性ARI(renal

insufficiency)定義：由于各種原因引起腎實(shí)質(zhì)病變而產(chǎn)生的ARI。病因：（1）腎臟本身疾患：腎小球、腎間質(zhì)與腎血管疾?。?）急性腎小管壞死二、病因與類型3.腎性ARI(renal

insufficiency)定義：病因：臨床特點(diǎn)：尿量少尿型:多尿型：尿量可>500ml/d

尿比重固定；尿鈉濃度>40mmol/L）；尿常規(guī)可發(fā)現(xiàn)血尿，鏡檢有多種管型；尿肌酐/血肌酐<20。一、概念二、病因與類型三、ARI的發(fā)病機(jī)制四、非少尿型ARI五、機(jī)能代謝變化六、防治原則第二節(jié)急性腎功能不全三、ARI發(fā)病機(jī)制腎泌尿功能急劇障礙

(少尿無尿)病因？GFR↓↓1.腎小球因素2.腎小管因素3.腎細(xì)胞損傷及其機(jī)制三、ARI發(fā)病機(jī)制1.腎小球因素腎血流急劇減少

A.腎灌注壓下降

BP<80mmHg自身調(diào)節(jié)喪失GFR↓B.腎血管收縮

①交感-腎上腺髓質(zhì)興奮C.腎血管阻塞

②

腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活③

內(nèi)皮素-NO產(chǎn)生失衡①腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹②

血管內(nèi)微血栓形成三、ARI發(fā)病機(jī)制1.腎小球因素腎血流急劇減少

腎小球病變

急性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎

實(shí)驗(yàn)證明：給狗一側(cè)腎動(dòng)脈持續(xù)滴注高濃度去甲腎造成ARF，掃描電鏡可觀察到：腎小球囊臟層上皮細(xì)胞相互融合，正常的濾過縫隙消失。

腎小球膜受累，濾過面積減少GFR↓

三、ARI發(fā)病機(jī)制1.腎小球因素2.腎小管因素A.腎小管阻塞小管上皮壞死血紅蛋白肌紅蛋白藥物結(jié)晶GFR↓管內(nèi)壓↑有效濾過壓↓球囊壓↑三、ARI發(fā)病機(jī)制1.腎小球因素2.腎小管因素A.腎小管阻塞B.原尿返漏后果少尿、無尿間質(zhì)水腫、小管受壓三、ARI發(fā)病機(jī)制1.腎小球因素2.腎小管因素3.腎細(xì)胞損傷及其機(jī)制(1)受損細(xì)胞類型及其特征腎小管細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞系膜細(xì)胞(2)細(xì)胞損傷機(jī)制ATP合成減少和離子泵失靈自由基增多還原型谷胱甘肽減少磷脂酶活性增高細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)改變細(xì)胞凋亡的激活一、概念二、病因與類型三、ARI的發(fā)病機(jī)制四、非少尿型ARI五、機(jī)能代謝變化六、防治原則第二節(jié)急性腎功能不全四、非少尿型ARI

特點(diǎn)：

1.尿量不減少或增多，尿鈉含量低，尿相對(duì)密度也低；尿沉渣檢查細(xì)胞和管型較少；2.發(fā)生進(jìn)行性氮質(zhì)血癥并伴其它內(nèi)環(huán)境紊亂；3.腎泌尿功能障礙的程度較輕，病程較短，嚴(yán)重并發(fā)癥少，預(yù)后較好；4.沒有明顯的多尿期，恢復(fù)期從BUN和血清肌酐降低時(shí)開始，5.治療不及時(shí)或措施不當(dāng)可轉(zhuǎn)為少尿型ARI。機(jī)制：

可能與GFR下降程度不嚴(yán)重，腎小管部分功能還存在，但有尿濃縮功能障礙有關(guān)。近年增多的原因：1.血、尿生化參數(shù)異常的檢出率提高；2.藥物中毒性ARI發(fā)病率升高；3.高劑量強(qiáng)效利尿藥及腎血管擴(kuò)張劑的預(yù)防性使用，使ARI病人尿量不易減少；4.危重病人的有效搶救與適當(dāng)?shù)闹С织煼癆RF的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同。一、概念二、病因與類型三、ARI的發(fā)病機(jī)制四、非少尿型ARI五、機(jī)能代謝變化六、防治原則第二節(jié)急性腎功能不全

主要討論少尿型ARF的變化。根據(jù)病程演變可人為地分為三期：五、機(jī)能代謝變化少尿期最危險(xiǎn)的一期多尿期好轉(zhuǎn)，但早期仍有內(nèi)環(huán)境紊亂恢復(fù)期不完全康復(fù)五、機(jī)能代謝變化1.尿量和尿成分的變化A.尿量減少，少尿或無尿；B.尿比重低且較固定，尿滲透壓低；C.尿鈉含量高（>40mmol/L）；D.尿中出現(xiàn)Pr、RBC、WBC各種管型。(一)少尿期由于尿濃縮障礙、水鈉重吸收減少鈉重吸收減少之故五、機(jī)能代謝變化

1.尿量和尿成分的變化(一)少尿期2.水中毒排出減少內(nèi)生水增加；攝入水或輸入葡萄糖液過多。機(jī)制后果水分向細(xì)胞轉(zhuǎn)移各器官細(xì)胞水腫，尤其是生命重要器官，是引起病人死亡的原因之一。五、機(jī)能代謝變化

1.尿量和尿成分的變化(一)少尿期2.水中毒機(jī)制后果3.高鉀血癥尿少排鉀減少組織損傷和分解代謝增強(qiáng)酸中毒，鉀外逸低鈉血癥，遠(yuǎn)曲管排鉀少輸庫(kù)存血或食入含鉀藥物、食物高血鉀可使心肌中毒，引起心律紊亂，甚至心臟停搏而死亡。五、機(jī)能代謝變化

1.尿量和尿成分的變化(一)少尿期2.水中毒3.高鉀血癥機(jī)制后果4.氮質(zhì)血癥

經(jīng)腎排出減少；組織分解代謝增加嚴(yán)重者可引起機(jī)體中毒（嘔吐、腹瀉、甚至昏迷）。腎功能衰竭時(shí)，由于GFR↓，尿素、肌酐、尿酸等含氮的產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮含量增加，稱為氮質(zhì)血癥。五、機(jī)能代謝變化

1.尿量和尿成分的變化(一)少尿期2.水中毒機(jī)制后果3.高鉀血癥4.氮質(zhì)血癥5.代謝性酸中毒GFR↓排固定酸少；機(jī)體分解代謝增強(qiáng)，產(chǎn)酸增多；回收NaHCO3能力下降；抑制心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，并促進(jìn)高鉀血癥的發(fā)生。五、機(jī)能代謝變化(一)少尿期(二)多尿期

在少尿期經(jīng)過有效治療后，腎功能逐漸好轉(zhuǎn)，尿量漸增多，當(dāng)尿量>400ml/24h，則標(biāo)志病人開始進(jìn)入多尿期。持續(xù)時(shí)間約2周左右。發(fā)生多尿的機(jī)制:1.腎血流量和腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù)，使小球?yàn)V過率增加；2.小管的阻塞被解除，腎臟細(xì)胞和間質(zhì)水腫消退；3.滲透性利尿：4.壞死的腎小管上皮C逐漸恢復(fù)，但新生的上皮C對(duì)水、和電解質(zhì)的重吸收機(jī)能還不完善。

五、機(jī)能代謝變化(一)少尿期(二)多尿期

在多尿期之初，由于新生的小管上皮細(xì)胞對(duì)尿的濃縮功能尚未完全恢復(fù)，排出的尿主要是水，溶質(zhì)濃度相對(duì)低，故尿比重低且固定，血K+及NPN濃度仍高。

隨著尿量的增多，堆積的代謝產(chǎn)物逐漸排出，到后期，血K+及NPN逐漸恢復(fù)正常。此時(shí)要注意