肺結(jié)核2015課件學(xué)習(xí)課件

肺結(jié)核

（Pulmonarytuberculosis)中山大學(xué)呼吸疾病研究所中山三院呼吸內(nèi)科周宇麒概述

由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，排菌病人是社會(huì)傳染源。病理特點(diǎn)是結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死，易形成空洞。臨床上多為慢性過程，常有午后低熱、疲乏、消瘦、咳嗽、咯血等癥狀。中國著名建筑師、詩人、作家。人民英雄紀(jì)念碑和中華人民共和國國徽深化方案的設(shè)計(jì)者。建筑師梁思成的妻子。文學(xué)上，著有散文、詩歌、小說、劇本、譯文和書信等，代表作《你是人間的四月天》，《蓮燈》，《九十九度中》等。概述本世紀(jì)危害人類健康的主要傳染病我國重點(diǎn)控制的主要疾病之一結(jié)核病卷土重來：耐多藥結(jié)核、HIV/TB、移民及流動(dòng)人口全球關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會(huì)問題全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療（DOTS）（directlyobservedtreatmentshort-course）一、流行病學(xué)全球疫情全球惡化（約20億曾受到感染）：

▲流行狀況與經(jīng)濟(jì)水平相關(guān)

▲WHO估算，2010年約850-920萬新增病例，約120-150萬死亡，占傳染病死亡的第二位。

▲MDR-TB約44萬。

▲2010年登記新增病例570萬，新增病例中印度和中國占40%，非洲占24%?！《?、中國、俄羅斯、南非、秘魯為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)、高危險(xiǎn)性國家流行病學(xué)發(fā)病率：78/10萬，共100萬；患病率：活動(dòng)性肺結(jié)核459/10萬，共499萬；菌陽119/10萬，共129萬；涂陽66/10萬，共72萬。

死亡率：4.1/10萬，共5.4萬。TB-HIV：2萬；MDR-TB：10萬；中國疫情（2010年流調(diào)）流行病學(xué)涂陽結(jié)核患病率下降60.9%，年遞降率9%結(jié)核病死亡率下降52.8%，年遞降率8.3%地區(qū)患病率差異大，西部高于全國二結(jié)核分枝桿菌放線菌目

◆分枝桿菌科▲分枝桿菌屬

結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群

人：90%牛非洲田鼠

多形性:細(xì)長、稍彎曲、兩端圓的桿菌

T、V、Y、絲、球、棒常聚集成團(tuán)

抗酸染色陽性（紅色）生物學(xué)特性－培養(yǎng)特性生長緩慢，增代時(shí)間14-20個(gè)小時(shí)，培養(yǎng)時(shí)間2－8周營養(yǎng)要求高，37℃，需氧，酸性環(huán)境，5%-10%CO2有利其生長液體培養(yǎng)基中生長快

結(jié)核分枝桿菌生物學(xué)特性

－抵抗力耐干燥：塵埃上保持傳染性8－10天，在干燥的痰液中可存活6－8個(gè)月。耐酸堿：3％鹽酸、6％硫酸、4％氫氧化鈉作用30分鐘不受影響耐一般消毒劑：對(duì)1：13000的孔雀綠有抵抗力三耐結(jié)核分枝桿菌怕濕熱：80℃5分鐘，95℃1分鐘或煮沸怕紫外線：直接日光照射數(shù)小時(shí)即被殺滅或10W紫外燈0.5-1米照射30分鐘可殺滅。怕酒精、石炭酸、來蘇兒怕抗癆藥生物學(xué)特性

－抵抗力四怕

結(jié)核分枝桿菌生物學(xué)特性

－菌體結(jié)構(gòu)類脂質(zhì)（50-60%）：與結(jié)核病的組織壞死、干酪液化、空洞形成、變態(tài)反應(yīng)相關(guān)菌體蛋白質(zhì)：結(jié)核菌素的主要成分，誘發(fā)皮膚變態(tài)反應(yīng)多糖類:與血清反應(yīng)等免疫應(yīng)答有關(guān)成分復(fù)雜結(jié)核分枝桿菌三、結(jié)核病在人群中的傳播傳染源：結(jié)核病患者傳播途徑：飛沫、消化道、皮膚傳染性大?。号懦鼍慷嗌?、含結(jié)核微滴的密度和通風(fēng)情況、接觸的密切程度和時(shí)間、個(gè)體免疫力預(yù)防措施：通風(fēng)換氣、治愈患者影響傳染性的因素：遺傳、社會(huì)易感人群：嬰幼兒、老人、免疫低下者、慢性疾病患者四、結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展原發(fā)感染結(jié)核病免疫與遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)繼發(fā)性結(jié)核原發(fā)感染1、原發(fā)綜合征2、良性轉(zhuǎn)歸結(jié)核病免疫與遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)主要免疫保護(hù)機(jī)制是細(xì)胞免疫

巨噬細(xì)胞（IL-1,IL-6,TNF-α)、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞T細(xì)胞（TH1,TH2）體液免疫對(duì)控制結(jié)核菌作用不重要Koch現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染和再感染所表現(xiàn)出的不同反應(yīng)Koch現(xiàn)象結(jié)核桿菌皮下注射豚鼠10－14天局部潰爛不愈，附近淋巴結(jié)腫大，細(xì)菌擴(kuò)散至全身而死亡結(jié)核桿菌皮下注射再次豚鼠局部迅速產(chǎn)生淺潰爛，易愈合。繼發(fā)性結(jié)核有臨床癥狀，有傳染性-防治重點(diǎn)2個(gè)類型：慢型和快型內(nèi)源性復(fù)發(fā)和外源性重染結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展人體感染結(jié)核菌后是否發(fā)??？由入侵結(jié)核菌的數(shù)量、毒力、人體的免疫力及變態(tài)反應(yīng)的高低所決定。初次感染和再感染結(jié)核菌所引起的結(jié)核病不同五、病理學(xué)▲結(jié)核病的基本病理變化炎性滲出為主的病變（初期或病變惡化復(fù)發(fā)）→充血、水腫、細(xì)胞浸潤增生為主的病變（典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，恢復(fù)期）→淋巴細(xì)胞、類上皮細(xì)胞、朗漢斯巨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞干酪樣壞死為主的病變（毒力強(qiáng)、菌量多、機(jī)體超敏反應(yīng)增強(qiáng)、抵抗力低下）→凝固性壞死、干酪樣壞死三種病理變化并存，互相轉(zhuǎn)化▲結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸抗結(jié)核化療出現(xiàn)前，預(yù)后差。干酪性壞死液化形成空洞、播散抗結(jié)核化療出現(xiàn)后滲出性病灶→完全吸收消散增生性病變→縮小吸收僅留纖維瘢痕干酪性壞死→鈣化；病理學(xué)▲結(jié)核病灶的播散與惡化血行播散支氣管播散結(jié)核性胸膜炎消化道結(jié)核病理學(xué)六、臨床表現(xiàn)癥狀

可不盡相同，有共同之處（一）呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽、咳痰（2周以上）咯血（約1/3)胸痛呼吸困難（干酪性肺炎、大量胸積液）（二）全身癥狀發(fā)熱，午后潮熱倦怠乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕育齡女性月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

體征病變范圍小，可無陽性體征肺實(shí)變體征:廣泛病變或干酪性壞死胸腔積液體征支氣管結(jié)核：局限性哮鳴音毀損肺結(jié)核性風(fēng)濕癥:青少年女性，四肢大關(guān)節(jié)風(fēng)濕樣表現(xiàn)

無特征性七、肺結(jié)核診斷肺結(jié)核診斷程序肺結(jié)核的臨床類型診斷方法肺結(jié)核的記錄方式■診斷方法病史和癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查:1.影像學(xué)診斷：X線和CT2.痰結(jié)核分枝桿菌檢查3.纖維支氣管鏡檢查4.結(jié)核菌素試驗(yàn)診斷診斷——診斷方法病史和癥狀體征▲癥狀體征情況：癥狀的發(fā)展過程▲診斷治療過程：新發(fā)/已發(fā)▲肺結(jié)核接觸史：主要是家庭內(nèi)診斷——診斷方法2.影像學(xué)診斷胸部X線:必要及必備手段,早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核,明確部位、范圍、形態(tài)、密度、與周圍組織關(guān)系、伴隨影像，判斷病變性質(zhì)、活動(dòng)性、空洞有無、大小和洞壁特點(diǎn)。部位為以上葉的尖后段、下葉的背段和后基底段，呈多態(tài)性，浸潤、增殖、干酪、纖維鈣化等。胸部CT:早期發(fā)現(xiàn)細(xì)微或隱匿病變，減少漏診；顯示病變特點(diǎn)和反應(yīng)治療情況；縱膈淋巴結(jié)；引導(dǎo)介入診治。

活動(dòng)性病灶：斑點(diǎn)斑片、粟粒、浸潤滲出、滲出增殖、干酪樣、空洞、胸腔積液非活動(dòng)性病灶：硬結(jié)、鈣化、凈化空洞、纖維條索、胸膜肥厚診斷——診斷方法診斷——診斷方法3.痰結(jié)核分枝桿菌檢查1、標(biāo)本收集：排菌的間斷性和不均勻性，多次查，包括清晨痰、夜間痰和即時(shí)痰，復(fù)診者2份，無痰者采用誘導(dǎo)痰2、痰涂片檢查：

簡單、快速、易行、可靠，陽性為5000-10000個(gè)/ml；齊-尼氏染色法、LED熒光顯微鏡法，不能區(qū)分是否結(jié)核分枝桿菌。診斷——診斷方法3、培養(yǎng)法：

準(zhǔn)確可靠，為結(jié)核病診斷金標(biāo)準(zhǔn)，為藥物敏感性測定和菌種鑒定提供菌株。改良羅氏法2-8周，BACTEC-TB960法，10日由結(jié)果并提高10%分離率微生物學(xué)檢查是結(jié)核的確診試驗(yàn)。藥物敏感性測定

初治失敗、復(fù)發(fā)、復(fù)治者。比例法、BACTEC-TB960法、顯微鏡觀察藥物敏感發(fā)和噬菌體生物擴(kuò)增法其它檢測技術(shù)

PCR技術(shù)基因探針技術(shù)色譜技術(shù)免疫學(xué)方法診斷——診斷方法診斷——診斷方法4.纖維支氣管鏡檢查診斷支氣管結(jié)核及淋巴支氣管瘺活檢行病理檢查及結(jié)核分枝桿菌的培養(yǎng)采集分泌物或沖洗液行病原學(xué)檢查診斷——診斷方法5.結(jié)核菌素試驗(yàn)概念：

是應(yīng)用結(jié)核菌素進(jìn)行皮膚試驗(yàn)來測定機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌是否引起變態(tài)反應(yīng)的一種試驗(yàn)。用途：用于檢出結(jié)核分枝桿菌的感染，而非結(jié)核病。影響因素：4-8周建立，營養(yǎng)不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌癥、嚴(yán)重的細(xì)菌感染包括重癥結(jié)核病—陰性或弱陽性。診斷——診斷方法試劑舊結(jié)核菌素（oldtuberculin，OT）：主要成分是通過將結(jié)核菌接種于甘油肉湯培養(yǎng)基中，培養(yǎng)4－8周加熱濃縮過濾而成。純蛋白衍化物（purifiedproteinderivative，PPD）:OT純?nèi)却姿徇^濾而成。方法常規(guī)試驗(yàn)：OT或PPD5單位皮內(nèi)注射前臂內(nèi)側(cè)48－72h硬結(jié)直徑平均直徑＝（橫徑＋縱徑）/2診斷——診斷方法結(jié)果判斷以局部硬結(jié)直徑的毫米數(shù)表示硬結(jié)直徑<5mm－

5-9mm+

10～20mm++

>20mm+++

硬結(jié)合并水皰、壞死++++

強(qiáng)陽性臨床意義陽性：0.5～1.9cm：感染過結(jié)核桿菌，但不一定是結(jié)核病。強(qiáng)陽性：＞2.0cm：可能有活動(dòng)性結(jié)核病。陰性：＜0.5cm：未感染過結(jié)核感染初期老年人嚴(yán)重結(jié)核患者或正患有其他傳染病HIV感染或其它細(xì)胞免疫功能低下者營養(yǎng)不良診斷——診斷方法Γ-干擾素釋放試驗(yàn)（interferon-gammarelaeseassays,IGRAs）通過特異性抗原ESAT-6和GFP-10與全血細(xì)胞共同孵育，之后檢測γ-干擾素水平會(huì)采用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)（ELISPOT)測量技術(shù)分泌γ-干擾素的特異性T淋巴細(xì)胞，可以區(qū)分結(jié)核分枝桿菌自然感染與卡介苗接種和大部分非結(jié)核分枝桿菌感染，特異性高于PPD試驗(yàn)。診斷——診斷方法診斷■肺結(jié)核診斷程序可疑癥狀患者的篩選→是否肺結(jié)核→有無活動(dòng)性→是否排菌→是否耐藥→明確初、復(fù)治結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)■結(jié)核病的分類和診斷要點(diǎn)原發(fā)型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎其他肺外結(jié)核菌陰肺結(jié)核

原發(fā)型肺結(jié)核1、含原發(fā)綜合癥及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核2、多見于少年兒童，有結(jié)核病接觸史3、無癥狀或癥狀輕微4、結(jié)核菌素試驗(yàn)多為強(qiáng)陽性5、胸片表現(xiàn)為啞鈴型陰影血行播散型肺結(jié)核急性血行播散型肺結(jié)核亞急性血行播散型肺結(jié)核慢性血行播散型肺結(jié)核急性血行播散型肺結(jié)核多見于營養(yǎng)不良，患傳染病和長期應(yīng)用免疫抑制劑、嬰幼兒、青少年起病急，持續(xù)高熱，中毒癥狀重淺表淋巴結(jié)腫大，肝脾大，皮膚淡紅色粟粒疹，頸項(xiàng)強(qiáng)直等結(jié)核菌素試驗(yàn)可呈陰性，胸片呈大小、密度和分布均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)影，直徑2mm左右亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核起病較緩，癥狀較輕胸片呈雙上、中肺野為主的大小不等，密度不同和分布不均的粟?；蚪Y(jié)節(jié)狀陰影，新鮮滲出與陳舊硬結(jié)、鈣化病灶共存繼發(fā)型肺結(jié)核多發(fā)生在成人，病程長，易反復(fù)痰結(jié)核分枝桿菌常為陽性X線表現(xiàn)為多態(tài)性，好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段滲出、干酪樣壞死、增生，空洞樣等改變并存繼發(fā)型肺結(jié)核包括

浸潤性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核結(jié)核球干酪性肺炎纖維空洞性肺結(jié)核

浸潤性肺結(jié)核病變多發(fā)生在肺尖和鎖骨下X線檢查為小片狀或斑點(diǎn)狀陰影，可融合形成空洞。滲出性病變易吸收，纖維干酪病變吸收慢，可長期無改變空洞性肺結(jié)核發(fā)熱、咳嗽、咳痰咯血、排菌常見多由干酪滲出病變?nèi)诮庑纬煽斩葱螒B(tài)不一，由干酪滲出病變?nèi)芙庑纬啥幢诓幻黠@的、多個(gè)空腔的蟲蝕樣空洞；伴有浸潤病變的薄壁空洞；當(dāng)引流支氣管壁出現(xiàn)炎癥半堵塞時(shí)，因活瓣形成，而出現(xiàn)壁薄的、可迅速擴(kuò)大和縮小的張力性空洞；肺結(jié)核球干酪樣壞死物質(zhì)排出后形成的干酪溶解性空洞。凈化空洞：有效治療空洞不閉合，痰菌陰性，空洞壁由纖維組織或上皮組織覆蓋開放菌陰綜合征：有些患者空洞內(nèi)還殘留一些干酪組織，長期多次查痰陰性，臨床診斷為“開放菌陰綜合征”結(jié)核球直徑在2-4cm之間，多小于3cm由干酪樣病變吸收，周圍纖維包裹或干酪樣空洞阻塞性愈合形成結(jié)核球內(nèi)可有鈣化灶或液化形成空洞80%以上結(jié)核球有衛(wèi)星灶干酪性肺炎常發(fā)生在機(jī)體免疫力低下，又受到大量結(jié)核菌感染者，或有淋巴結(jié)支氣管瘺，淋巴結(jié)內(nèi)干酪樣物質(zhì)經(jīng)支氣管進(jìn)入肺內(nèi)發(fā)生大葉性干酪性肺炎：胸片呈大葉性密度均勻磨玻璃樣陰影，可有蟲蝕樣空洞，能查出結(jié)核菌小葉性干酪性肺炎：癥狀體征比大葉性干酪性肺炎輕，X線影像呈小葉斑片播散病灶，多發(fā)生在雙肺中下部。纖維空洞性肺結(jié)核病程長，反復(fù)進(jìn)展惡化，肺組織破壞重，肺功能嚴(yán)重受損；X線呈纖維厚壁空洞，廣泛纖維增生，肺門抬高，肺紋理呈垂柳樣，患側(cè)肺組織收縮，常見胸膜粘連和代償性肺氣腫；痰菌陽性常耐藥治療困難結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性干性胸膜炎結(jié)核性滲出性胸膜炎結(jié)核性膿胸其他肺外結(jié)核按部位和臟器命名

骨關(guān)節(jié)結(jié)核腎結(jié)核

腸結(jié)核菌陰肺結(jié)核3次痰涂片及1次痰培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核，診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)

②抗結(jié)核治療有效

③臨床可排除其他非結(jié)核肺部疾患

④PPD5U強(qiáng)陽性，血清抗結(jié)核抗體陽性

⑤痰結(jié)核菌PCR和探針檢測呈陽性

⑥肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變

⑦支氣管肺泡灌洗液中檢出抗酸分枝桿菌

⑧支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變

具備①-⑥中3項(xiàng)或⑦-⑧中任何一項(xiàng)可確診結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）◆痰菌檢查記錄：涂（＋）、涂（－）、培（＋）培（－）、無痰或未查

◆治療狀況記錄：初治、復(fù)治

初治：尚未開始抗結(jié)核治療者；正在進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案二未滿療程的患者；不規(guī)則化療未滿1個(gè)月這

復(fù)治：初治失敗者；規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽者；不規(guī)則化療超過1個(gè)月者；慢性排菌者

肺結(jié)核的記錄方式◆按分類、病變部位、范圍，痰菌情況、化療史、并發(fā)癥及并存病程序書寫

舉例：原發(fā)性肺結(jié)核右中涂（－），初治繼發(fā)性肺結(jié)核雙上涂（＋），復(fù)治血行播散型肺結(jié)核可注明急性或慢性；繼發(fā)性肺結(jié)核可注明（浸潤性）（纖維空洞性）等肺癌肺炎肺膿腫支氣管擴(kuò)張慢性阻塞性肺疾病縱隔及肺門疾?。嚎v隔淋巴瘤、結(jié)節(jié)病其他：傷寒、敗血癥、白血病、八、鑒別診斷化療治療的原則1、早期：迅速殺菌、促使病變吸收、減少傳染性。2、規(guī)律：用藥規(guī)律、避免耐藥性的產(chǎn)生。3、全程：提高治愈率、減少復(fù)發(fā)率。4、適量：藥物劑量不足易產(chǎn)生耐藥性、過大發(fā)生藥物毒副反應(yīng)5、聯(lián)合：提高療效、通過交叉殺菌防止耐藥性產(chǎn)生九、肺結(jié)核的化學(xué)治療肺結(jié)核的化學(xué)治療（一）化學(xué)治療的作用1、殺菌作用：使患者由傳染性轉(zhuǎn)為非傳染性，減輕組織破壞，痰菌陰轉(zhuǎn)2、防止耐藥菌產(chǎn)生：防止治療失敗、復(fù)發(fā)和耐藥菌的傳播3、滅菌:徹底殺滅結(jié)核菌、防止復(fù)發(fā)和降低復(fù)發(fā)率肺結(jié)核的化學(xué)治療（二）化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制1、藥物對(duì)不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核分枝桿菌群的作用2、耐藥性3、間歇化學(xué)治療4、頓服1、藥物對(duì)不同代謝狀態(tài)和不同部位的結(jié)核分枝桿菌群的作用根據(jù)代謝狀態(tài)將結(jié)核桿菌分為A、B、C、D4群。A群：快速繁殖，位于巨噬細(xì)胞外和肺空洞干酪液化部分。是大多數(shù)抗結(jié)核藥的靶向菌。異煙肼和利福平具有早期殺菌作用，即在治療的48小時(shí)內(nèi)迅速殺菌，使傳染性減少或消失，痰菌轉(zhuǎn)陰。對(duì)此群抗結(jié)核藥物強(qiáng)弱依次為異煙肼>鏈霉素>利福平>乙胺丁醇；易產(chǎn)生耐藥菌。B群：半靜止?fàn)顟B(tài)，位于巨噬細(xì)胞內(nèi)和空洞壁壞死組織中。對(duì)此群抗結(jié)核藥物強(qiáng)弱依次為吡嗪酰胺>利福平>異煙肼?？菇Y(jié)核藥物作用相對(duì)較差，有“頑固菌”之稱，殺滅可防止復(fù)發(fā)。C群：半靜止?fàn)顟B(tài)，可有突然間歇性短暫的生長繁殖。對(duì)此群抗結(jié)核藥物強(qiáng)弱依次為利福平>異煙肼；意義同B群。D群：處于休眠狀態(tài)，不繁殖，數(shù)量很少。

經(jīng)治療后，各群之間可相互轉(zhuǎn)化2、耐藥性基因突變引起的藥物對(duì)突變菌的效力降低單藥治療---耐藥菌被篩選出來聯(lián)合治療---防止耐藥菌產(chǎn)生中斷治療或不規(guī)律用藥---耐藥菌出現(xiàn)全程督導(dǎo)化療3、間歇化學(xué)治療理論基礎(chǔ)是結(jié)核菌的延緩生長期接觸異煙肼和利福平24小時(shí)后分別4、頓服定義：抗結(jié)核藥物血中高峰濃度的殺菌作用要優(yōu)于經(jīng)常性維持較低藥物濃度水平的情況。頓服的效果優(yōu)于分次口服化療治療的階段治療方案：強(qiáng)化階段鞏固階段肺結(jié)核的化學(xué)治療（四）常用抗結(jié)核藥物1、異煙肼殺菌最強(qiáng)2、利福平C群有效3、吡嗪酰胺巨噬細(xì)胞內(nèi)殺菌4、乙胺丁醇兒童不用5、鏈霉素巨噬細(xì)胞外殺菌6、抗結(jié)核藥品固定劑量符合制劑的應(yīng)用提高依從性，發(fā)揮聯(lián)合用藥作用，初治活動(dòng)性結(jié)核（五）標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案（一）初治活動(dòng)性肺結(jié)核（含涂陽和涂陰）治療方案◆每日用藥方案

2HRZE/4HR◆間歇用藥方案

2H3R3Z3E3/4H3R3（二）復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案（藥敏實(shí)驗(yàn)）◆復(fù)治涂陽患者每日用藥

2HRZSE/6～10HRE◆復(fù)治涂陽患者間歇用藥2H3R3Z3S3E3/6-10H3R3E3

強(qiáng)調(diào)全程督導(dǎo)化療及頓服結(jié)核菌耐藥問題：天然耐藥繼發(fā)耐藥→因單藥、不規(guī)則、不合理化療原始耐藥菌耐多藥結(jié)核菌（六）耐多藥肺結(jié)核治療原則：詳細(xì)了解患者用藥史，該地區(qū)常用抗結(jié)核藥物和耐藥流行情況；盡量做藥敏實(shí)驗(yàn)；嚴(yán)格避免只選用一種新藥加到原失敗方案；WHO推薦盡可能采用新一代的氟喹諾酮類藥物；不使用交叉耐藥的藥物；治療方案至少含4種二線的敏感藥物；至少包括吡嗪酰胺、氟喹諾酮類、注射用卡那霉素或阿米卡星、乙硫