4肝硬化幻燈片

4肝硬化

第四章消化系統(tǒng)疾病病人護(hù)理4肝硬化肝硬化4肝硬化概述

★肝硬化

是一種常見的，由一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。發(fā)病率

1987年WHO報(bào)告，世界人群平均發(fā)病率17.1/10萬，并有上升趨勢(shì)。我國(guó)尚無準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，但病毒性肝炎廣泛傳播，長(zhǎng)期大量飲酒并不少見，致使肝硬化成為我國(guó)常見疾病和主要死亡病因之一。發(fā)病高峰年齡35～48歲，男女比例約為3.6～8：1。4肝硬化一、病因、發(fā)病機(jī)制及病理4肝硬化1、病毒性肝炎：主要為乙型、丙型或乙型加丁型重疊感染，通常經(jīng)過慢性肝炎，尤其是慢性活動(dòng)性肝炎階段演變而來，稱為肝炎后肝硬化，甲型和戊型病毒性肝炎不發(fā)展為肝硬化。2、慢性酒精中毒：國(guó)外的常見病因。長(zhǎng)期大量飲酒(每日攝入乙醇80g，達(dá)10年以上)，乙醇及其中間代謝產(chǎn)物(乙醛)的毒性作用，引起酒精性肝炎，繼而發(fā)展為肝硬化。㈠病因4肝硬化3、血吸蟲病:血吸蟲卵沉積于匯管區(qū)，蟲卵及其毒性產(chǎn)物可引起大量結(jié)締組織增生，造成血吸蟲病性肝硬化。4、膽汁郁積:引起膽汁性肝硬化。5、循環(huán)障礙:慢性心衰、縮窄性心包膜炎、肝靜脈和(或)下腔靜脈阻塞，可致肝細(xì)胞長(zhǎng)期淤血、缺氧、壞死和結(jié)締組織增生，最終變成淤血性(心原性)肝硬化。4肝硬化6、化學(xué)毒物或藥物：長(zhǎng)期接觸四氯化碳、磷、砷等，或服用雙醋酚丁、甲基多巴、四環(huán)素等，可引起中毒性肝炎，最終演變?yōu)楦斡不?、代謝障礙:由于遺傳或先天性酶缺陷，致其代謝產(chǎn)物沉積于肝，引起肝細(xì)胞壞死和結(jié)締組織增生，如肝豆?fàn)詈俗冃?銅沉積)、血色病(鐵質(zhì)沉著)。4肝硬化8、營(yíng)養(yǎng)障礙:慢性炎癥性腸病、長(zhǎng)期缺乏蛋白質(zhì)、維生素、抗脂肝物質(zhì)等，可引起吸收不良、肝細(xì)胞脂肪變性和壞死、以及降低肝對(duì)其他致病因素的抵抗力等。9、原因不明:發(fā)病原因一時(shí)難以肯定，稱為隱原性肝硬化。4肝硬化㈡發(fā)病機(jī)制肝硬化的演變發(fā)展過程網(wǎng)狀支架塌陷：廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷再生結(jié)節(jié)形成：殘存肝細(xì)胞不沿原支架排列再生，形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)假小葉形成：大量纖維結(jié)締組織增生，形成纖維束，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割肝內(nèi)血循環(huán)紊亂：血管床縮小、閉塞或扭曲，血管受再生結(jié)節(jié)擠壓，形成門脈高壓4肝硬化各種病因反復(fù)作用肝臟肝細(xì)胞變性、壞死，纖維支架塌陷，結(jié)締組織增生將肝小葉重新分割形成假小葉再生結(jié)節(jié)形成肝硬化肝功能減退門靜脈高壓4肝硬化假小葉正常肝小葉病理特征：

廣泛纖維化假小葉形成再生結(jié)節(jié)形成4肝硬化㈢病理類型根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)，分為三型1、小結(jié)節(jié)性：最常見，直徑多在3～5mm，不超過1cm，假小葉大小也一致。2、大結(jié)節(jié)性：直徑1～3cm，假小葉大小不等。3、大小結(jié)節(jié)混合性：大小結(jié)節(jié)混合，臨床較常見。4肝硬化二、臨床表現(xiàn)

4肝硬化慢性病程，潛伏期可達(dá)3～5年。（一）肝功能代償期：早期癥狀輕，缺乏特異性。乏力、食欲減退出現(xiàn)較早、較突出，伴腹脹、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉等。癥狀多呈間歇性。肝輕度腫大,質(zhì)韌或偏硬。脾輕度腫大。肝功能檢查結(jié)果正?；蜉p度異常。

4肝硬化（二）肝功能失代償期主要是肝功能減退和門靜脈高壓兩大癥候群4肝硬化1、肝功能減退的臨床表現(xiàn)全身癥狀：營(yíng)養(yǎng)差、消瘦乏力、皮膚干枯、肝病面容，可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等消化系統(tǒng)癥狀：厭食，上腹部飽脹不適、惡心、納差、腹脹、腹瀉、黃疸等出血傾向和貧血：鼻衄、牙齦出血、皮膚紫癜、消化道出血。出血原因：

a.肝合成凝血因子減少

b.脾功能亢進(jìn)

c.毛細(xì)血管脆性增加4肝硬化內(nèi)分泌紊亂主要有雌激素↑、雄激素↓男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育；女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等；蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴(kuò)張、肝掌等腎上腺皮質(zhì)激素↓－皮膚色素沉著繼發(fā)性醛固酮↑和抗利尿激素↑－水鈉潴留，對(duì)腹水的形成和加重有促進(jìn)作用4肝硬化肝掌蜘蛛痣內(nèi)分泌功能紊亂男性乳房發(fā)育4肝硬化2、門脈高壓癥表現(xiàn)發(fā)生機(jī)制：門脈阻力增加門脈血流量增多臨床表現(xiàn)脾腫大：輕中度腫大，可致脾功能亢進(jìn)脾大4肝硬化三側(cè)支循環(huán)側(cè)枝循環(huán)建立和開放：食管靜脈曲張:胃冠狀V-食管V、肋間V、奇V，致消化道出血。腹壁靜脈曲張：臍V-副臍V、腹壁V，致海蛇頭狀腹壁靜脈曲張。痔靜脈擴(kuò)張：直腸上V-直腸中、下V，致便血。4肝硬化腹水：是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)腹水癥狀：腹脹、呼吸困難、臍疝、下肢浮腫體征：蛙腹、液波震顫或移動(dòng)性濁音陽性4肝硬化

3.肝臟觸診觸診肝縮小、質(zhì)地堅(jiān)硬、結(jié)節(jié)狀。4肝硬化1.上消化道出血：最常見，出血原因多為食道胃底靜脈曲張破裂出血，其次為急性胃黏膜糜爛、消化性潰瘍所致。2.肝性腦?。鹤顕?yán)重，是常見死亡原因。3.感染：抵抗力降低，易并發(fā)感染。（三）并發(fā)癥4肝硬化4.肝腎綜合征：大量腹水致循環(huán)血量不足，腎內(nèi)血流重新分布所致，又稱功能性腎衰。實(shí)際腎無重要病理改變。表現(xiàn)：少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥。⒌肝肺綜合征：嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張及低氧血癥組成的三聯(lián)征稱之。表現(xiàn)：呼吸困難、低氧血癥。吸氧可改善癥狀，但不能逆轉(zhuǎn)病情。4肝硬化6.原發(fā)性肝癌：短期出現(xiàn)肝腫大，持續(xù)性肝區(qū)痛，血性腹水?？紤]肝癌可能。⒎體液平衡失調(diào)：易出現(xiàn)低鈉血癥、低鉀低氯血癥。4肝硬化三、檢查及診斷

4肝硬化1、血常規(guī)：輕重不等的貧血；脾亢時(shí)全血細(xì)胞減少。2、尿常規(guī)：黃疸時(shí)尿膽紅素及尿膽原增加。3、肝功能：代償期肝功能大多正?；蛴休p度異常，失代償期多有較全面的損害。①血清膽紅素可有不同程度增高；②轉(zhuǎn)氨酶（ALT）常有輕、中度增高；③血清總蛋白正?；蚪档?，白蛋白↓，球蛋白↑。A/G比值倒置。④單胺氧化酶增高。㈠檢查4肝硬化4、腹水檢查:一般為漏出液。并發(fā)自發(fā)性腹膜炎時(shí)白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞增多；并發(fā)結(jié)核性腹膜炎時(shí)，則以淋巴細(xì)胞為主。腹水呈血性應(yīng)高度懷疑癌變，宜作細(xì)胞學(xué)檢查。5、超聲波：可顯示肝大小、外形改變和脾腫大;門脈高壓癥時(shí)可見門靜脈、脾靜脈直徑增寬，有腹水時(shí)可發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)。6、x線檢查：食管靜脈曲張時(shí)，X線顯示蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，胃底靜脈曲張時(shí)可見菊花樣充盈缺損。4肝硬化7、內(nèi)鏡檢查：可直接看見靜脈曲張及其部位和程度，陽性率較X線檢查為高；在并發(fā)上消化道出血時(shí)，急診胃鏡檢查可判明出血部位和病因，并可進(jìn)行止血治療。8、肝穿刺活組織檢查：若有假小葉形成，可確診為肝硬化。4肝硬化相關(guān)病史肝功能減退癥狀門靜脈高壓癥狀肝穿刺活檢證實(shí)

㈡診斷4肝硬化四、治療要點(diǎn)

★4肝硬化1、休息：代償期可參加輕工作;

失代償期臥床休息。2、飲食：高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素，易消化的食物。有肝昏迷先兆時(shí)，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)。腹水時(shí)應(yīng)少鹽或無鹽。禁酒及避免進(jìn)食粗糙、堅(jiān)硬食物，禁用損害肝臟的藥物。3、支持治療：靜脈輸入葡萄糖液+維生素C、胰島素、氯化鉀等，以補(bǔ)充能量。維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，病情較重者應(yīng)用復(fù)方氨基酸、白蛋白或鮮血。㈠一般治療4肝硬化㈡藥物治療目前無特效藥，品種繁多的“護(hù)肝藥”不宜濫用，以少用藥、用必要的藥為原則。1、抗纖維化藥物：秋水仙堿：有抗炎癥和抗纖維化作用，lg/d，分2次服，每周服藥5天。應(yīng)注意胃腸反應(yīng)及粒細(xì)胞減少的副作用。葫蘆素B(甜瓜蒂)、丹參、冬蟲夏草及中藥的活血化瘀藥有明顯的抗纖維化作用2、保護(hù)肝細(xì)胞藥：木蘇丸、肝泰樂、維丙肝、肝寧、益肝靈(水飛薊素片)、肌苷等。3、維生素和消化酶：B族、C、酵母片等。4肝硬化1、限制鈉、水的攝入：每日限鹽1～2g，水量在1000ml/d左右，如有顯著低鈉血癥，則應(yīng)限制在500ml以內(nèi)。15%患者通過鈉、水?dāng)z入的限制，可產(chǎn)生自發(fā)性利尿。2、提高血漿膠體滲透壓：每周定期少量、多次靜脈輸注鮮血或白蛋白。㈢腹水的處理

★4肝硬化3、增加鈉、水的排出

⑴利尿劑：先用螺內(nèi)脂，無效時(shí)加用呋塞米或氫氯噻嗪。利尿治療以每天減輕體重不超過0.5kg為宜，利尿速度不宜過猛，以免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等。⑵導(dǎo)瀉：如利尿劑治療無效，可服用甘露醇，通過腸道排出水分，1～2次/d，每次20g。⑶放腹水加輸注白蛋白：可治療難治性腹水，每日或每周3次放腹水，每次4000～6000ml，同時(shí)靜脈輸注白蛋白40g。4肝硬化4、腹水濃縮回輸：可治療難治性腹水。放出腹水5000mL，通過濃縮處理(超濾或透析)成500ml，再靜脈回輸，可提高血白蛋白和有效血容量。5、腹腔—頸靜脈引流：采用裝有單向閥門的硅管，一端留置于腹腔，硅管另端自腹壁皮下朝向頭頸，插入頸內(nèi)靜脈，利用腹-胸腔壓力差，將腹水引向上腔靜脈。腹水感染或疑為癌性腹水者不能采用本法。4肝硬化1、上消化道出血的處理

2、肝性腦病的處理3、肝腎綜合征的處理：控制液體量，提高腎血流量（輸注右旋糖酐和白蛋白），合理利尿，重在預(yù)防。4、自發(fā)性腹膜炎：積極抗菌，主要抗革蘭氏陰性菌。㈣并發(fā)癥的治療4肝硬化㈤肝移植：移植后病人1年生存率90%，5年生存率80%。4肝硬化五、護(hù)理診斷及措施

4肝硬化㈠護(hù)理診斷

1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能減退、納差、消化吸收障礙有關(guān)。

2.體液過多與門靜脈高壓和肝功能減退引起的鈉水潴留有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病4肝硬化4.有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力低下等有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與皮膚水腫、瘙癢、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。6.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重有關(guān)。4肝硬化（二）護(hù)理措施1.一般護(hù)理（1）休息與活動(dòng)：失代償期病人應(yīng)以臥床休息為主。（2）心理護(hù)理：給予精神上的安慰和支持。（3）飲食護(hù)理：高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易消化的食物。禁忌粗糙、油炸、辛辣的食物。血氨高，有肝性腦病先兆的禁食蛋白。腹水者低鹽或無鹽飲食，鈉1～2g/日，水1000ml/日左右。4肝硬化⑴休息與體位：大量腹水取半臥位。避免腹內(nèi)壓驟增的情況（如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等）。⑵皮膚護(hù)理：每天溫水擦浴，保持皮膚清潔，下肢與陰囊水腫者，用海綿墊墊起，防止破損，預(yù)防壓瘡。勿抓撓皮膚。2、腹水護(hù)理4肝硬化⑶觀察腹水消長(zhǎng)：用利尿劑期間準(zhǔn)確記錄出入液量，定期測(cè)腹圍、體重。⑷用藥護(hù)理：注意利尿劑副作用及水電平衡情況。⑸協(xié)助放腹水：術(shù)前：測(cè)體重、腹圍、生命征，排空膀胱。術(shù)中：測(cè)生命征，了解患者有無不適。術(shù)后：無菌紗布覆蓋，縛緊腹帶，記錄量，標(biāo)本送檢。

4肝硬化3、病情觀察：定期測(cè)體溫、尿量，觀察精神狀態(tài)，有無黑便。4、