衛(wèi)生部病歷管理制度

衛(wèi)生部病歷管理制度一、總則根據(jù)《中華人民共和國衛(wèi)生部病案管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，為規(guī)范衛(wèi)生部病歷管理工作，提高病案質(zhì)量和管理水平，確保醫(yī)療服務(wù)的安全與質(zhì)量，制定本《衛(wèi)生部病歷管理制度》。本制度適用于衛(wèi)生部屬醫(yī)院和其他衛(wèi)生部管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。二、病歷歸檔與保存每例患者就診后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時填寫完整的病歷，并按照規(guī)定的時間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行歸檔。病歷歸檔應(yīng)按照科室和時間順序進(jìn)行，確保病歷的有序存放和易于查找。紙質(zhì)病歷應(yīng)妥善保存，防止丟失、翻頁、涂改等情況發(fā)生。應(yīng)設(shè)置專門的病歷庫房，并做好防火、防潮、防蟲等措施。電子病歷應(yīng)通過專用系統(tǒng)進(jìn)行保存，確保數(shù)據(jù)的完整性和安全性。定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失。病歷的保存期限按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不得隨意銷毀病歷。超過保存期限的病歷應(yīng)進(jìn)行封存，確保不可篡改。三、病歷質(zhì)量管理臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照規(guī)范的操作流程填寫病歷，確保病歷的準(zhǔn)確、完整、清晰、規(guī)范。病歷的書寫應(yīng)使用黑色或藍(lán)色水筆、中性筆，并注明填寫日期、時間和簽名確認(rèn)，不得使用紅色墨水。病歷中的醫(yī)學(xué)術(shù)語和縮寫應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化，避免造成理解的困難。病歷應(yīng)包括但不限于患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷及治療等內(nèi)容，確保全面記錄患者的病情和診療過程。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時更新病歷，如有病情變化、治療計劃調(diào)整等情況應(yīng)及時記錄。四、病歷查閱與使用病案室應(yīng)建立健全的病歷查閱管理制度，嚴(yán)格控制病歷的查閱權(quán)限，確保病歷的安全與保密。臨床醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)及時查閱患者的病歷，了解患者的病情和治療歷史。病歷查閱應(yīng)有合法的理由和必要的授權(quán)，未經(jīng)授權(quán)不得隨意查閱他人的病歷。對于涉及敏感信息的病歷，應(yīng)進(jìn)行密封和限制查閱，確?；颊叩碾[私權(quán)得到保護(hù)。病歷的復(fù)印和掃描復(fù)制應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行，確保復(fù)制的病歷與原件一致。五、病歷教育和培訓(xùn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理的教育和培訓(xùn)工作，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷填寫能力和管理水平。通過定期舉辦病歷填寫規(guī)范和質(zhì)量控制的培訓(xùn)班、講座等形式，向醫(yī)務(wù)人員傳達(dá)最新的病案管理政策和要求。設(shè)立專門的病歷質(zhì)量管理小組或崗位，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量的監(jiān)督和評估工作，及時發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行糾正。加強(qiáng)病歷規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化操作的宣傳，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)成良好的記錄習(xí)慣和病歷填寫意識。六、病歷審查和監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的病歷審查和監(jiān)督制度，加強(qiáng)對病歷質(zhì)量的監(jiān)督和管理。設(shè)立專門的病歷審查小組或崗位，負(fù)責(zé)對病歷的審核和質(zhì)量評估，對存在問題的病歷進(jìn)行整改和培訓(xùn)。審查病歷時應(yīng)注重查閱患者的實(shí)際情況和醫(yī)療服務(wù)過程，不得僅以紙面上的文字來評判病歷質(zhì)量。進(jìn)行病歷審查時，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)和糾正病歷中的錯誤和不合規(guī)的情況，并及時進(jìn)行反饋和改進(jìn)。對于嚴(yán)重違反病歷管理規(guī)定的情況，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理，并進(jìn)行相應(yīng)的通報和追責(zé)。七、附則本制度自發(fā)文之日起執(zhí)行，如有需要進(jìn)行修訂，應(yīng)經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)。病歷管理制度的具體操作細(xì)則由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)本制度制定，經(jīng)批準(zhǔn)后執(zhí)行。以上是衛(wèi)生部病歷管理