膿毒癥與感染標(biāo)志物

湖南省人民醫(yī)院祝益民

湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院湖南省急救醫(yī)學(xué)研究所

E-mail:cszhuyimin@163.com膿毒癥與感染標(biāo)志物講者簡介二級教授，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師湖南省人民醫(yī)院院長享受國務(wù)院政府特殊津貼專家百千萬人才工程國家級人選衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)的中青年專家國家十二五重大科技支撐計劃項目首席專家中華醫(yī)學(xué)會急診分會常委兼兒科急救學(xué)組組長中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會副會長中華兒科雜志、中華急診醫(yī)學(xué)雜志編委中國小兒急救醫(yī)學(xué)雜志副總編輯湖南省醫(yī)學(xué)會副會長、兒科專業(yè)委員會主委SandsKEetal.JAMA.1997;278:234-40;?Basedondataforsepticemia.MurphySL.NationalVitalStatisticsReports.

AngusDCetal.CritCareMed.2001Reflectshospital-widecasesofseveresepsisasdefinedbyinfectioninthepresenceoforganfailure.全球性威脅和挑戰(zhàn)，患病率約3/1000。年增長1.5%-8％全球約1800-2200萬例/年，美國75萬、歐洲13.5萬/年

全世界死亡超過1.4萬/天，美國21.5萬/年，成為非心臟ICU死亡主因。美國平均費(fèi)用$2.2萬/例，年耗資近$200億；歐洲$100億總研發(fā)費(fèi)用已經(jīng)超過$10億膿毒癥：21世紀(jì)對人類健康和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重大挑戰(zhàn)ACCP/SCCM19922002Guidelines2004-2012DefinitionBarcelonadeclaration全世界一直在努力TheWorldSepsisDay(2012,9,13)感染證據(jù)（infection）臨床：發(fā)熱，皮疹，紫癜，感染中毒癥狀實(shí)驗(yàn)室：WBC，PT，CRP，PCT，IL-6組織涂片培養(yǎng)PCR陽性影像學(xué)1、內(nèi)毒素與免疫紊亂相關(guān)指標(biāo):內(nèi)毒素是革蘭氏陰性桿菌細(xì)胞壁的主要成份，由細(xì)胞壁脂多糖(LPS)和少量蛋白質(zhì)組成內(nèi)毒素介導(dǎo)巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞、血小板，釋放一系列內(nèi)源性介質(zhì)，如炎癥急性反應(yīng)的主要細(xì)胞因子白介素(IL)、腫瘤壞死因子(TNF)等感染標(biāo)志物2、凝血障礙相關(guān)指標(biāo):膿毒癥忽視了凝血異常的重要性鏈球菌、肺炎球菌或腦膜炎球菌引起暴發(fā)性紫癜蛋白C水平增高，是體內(nèi)天然的抗凝系統(tǒng)ICU病人血小板減少，住院時間長且死亡率高23%的危重病人至少有一次血小板計數(shù)<10萬，10%的病人<5萬/mm3外科ICU病人血小板減少死亡38%，對照組僅20%257例住院2周以上的危重病人最初4天中都有明顯血小板計數(shù)下降，187例（64%）生存3、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)相關(guān)指標(biāo):膿毒癥早期HPA軸活化使促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇血濃度升高長期失控性炎癥反應(yīng)可破壞HPA軸的負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，使皮質(zhì)醇維持較高水平交感神經(jīng)興奮使兒茶酚胺和胰高血糖素升高，而生長激素、血管加壓素下降，胰島素在糖皮質(zhì)激素作用下分泌受到抑制且誘導(dǎo)胰島素抵抗

4、炎癥反應(yīng)參數(shù):臨床常見白細(xì)胞增多或減少或不成熟白細(xì)胞>10%C反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉和堿缺失等都成為潛在的炎癥生化指標(biāo)降鈣素原（PCT）和各種細(xì)胞因子的檢測敏感性和特異性正在證實(shí)新的指標(biāo)和生物標(biāo)志物不斷出現(xiàn)臨床應(yīng)用發(fā)熱:嬰兒預(yù)測嚴(yán)重侵襲性細(xì)菌感染在發(fā)熱無感染灶的兒童中，結(jié)合C反應(yīng)蛋白、降鈣素原和尿液試紙檢查結(jié)果評分被證實(shí)可作為一個預(yù)測嚴(yán)重細(xì)菌感染（SBIs）的準(zhǔn)確工具在小于3月齡發(fā)熱但無感染灶評估分?jǐn)?shù)預(yù)測SBI的有效性，尤其是侵襲性細(xì)菌感染（IBIs）西班牙和意大利7個兒科多中心、回顧性研究DiagnosticPerformanceoftheLab-scoreinPredictingSevereandInvasiveBacterialInfectionsinWell-appearingYoungFebrileInfantsBressanS,etal.PediatrInfectDisJ.2012Dec;31(12):1239-1244Gendrel,PediatrInfectDisJ.1999Bacterialvs.Viral/Systemicbacterialvs.LocalPCTCRPIL-6InvasiveLocalViral細(xì)菌vs.病毒/全身性vs.局部性細(xì)菌感染臨床治療策略的支持反映感染的嚴(yán)重程度

對細(xì)菌感染有著高的靈敏度和特異性改善細(xì)菌感染/膿毒癥的診斷快速地升高比CRP更早釋放WHYProcalcitonin?

降鈣素原的臨床意義

降鈣素原（Procalcitonin，PCT）

116a.a

116個氨基酸組成蛋白質(zhì)Precursorofcalcitonin

血清降鈣素前體

Halflife=20-24hr

半衰期＝20-24h

MW:14.5kDa

分子量：14.5kDaN-ProCTCalcitoninKatacalcinNC157609196116受以下因素影響

甲狀腺功能是功能性甲狀腺髓樣癌的腫瘤標(biāo)志物腎功能腎功能受損患者中水平較高不受以下因素影響類固醇自身免疫性疾病年齡、性別免疫妥協(xié)狀態(tài)：肝硬化、HIV感染PCT的影響因素非特異性PCT假陽性結(jié)果：手術(shù)創(chuàng)傷、多處創(chuàng)傷：

在手術(shù)后的前兩天出生48小時以內(nèi)的新生兒免疫刺激藥物(OKT3,TNFa,IL-2.)嚴(yán)重?zé)齻和肝鲋惺頟CT略微增加感染早期(

6-12小時后重新檢測!)之前進(jìn)行過有效的抗生素治療非典型性肺炎(