醫(yī)學(xué)資料 SBRT會(huì)議(淋巴瘤放療)

放射治療在非霍奇金淋巴瘤

治療中的應(yīng)用楊坤禹華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院腫瘤中心內(nèi)容放射治療在NHL中的地位在下降放射治療在NHL中的應(yīng)用NHL放射治療靶區(qū)設(shè)計(jì)支持NHL放射治療的證據(jù)

生物學(xué)因素淋巴瘤是對(duì)放射治療最敏感的腫瘤之一NHL中位發(fā)病年齡67歲，HD35歲老年患者對(duì)多周期、長(zhǎng)療程化療耐受性差25%-35%的惰性和侵襲性NHL首診是局限期患者放射治療在DLBCL治療中的地位在降低指南中，放射治療可有可無(wú)放射治療在DLBCL治療中的地位在降低

ESMO指南

NHL放射治療地位降低的原因

Rituximab提高了DLBCL的療效臨床試驗(yàn)?zāi)挲g分組結(jié)果P值GELALNH98-5

（JCO2005）60-80CHOP×8RCHOP×85yOS:45%

58%0.007MinT（LancetOncology2011）≤60CHOP-like方案×6RCHOP-like方案×66yOS:80%

90%0.0004RICOVER-60（LancetOncology2011）>60CHOP-14×6-8RCHOP-14×6-83yOS:68%

78%0.02E4494（JCO2006）≥60CHOP×6-8RCHOP×6-83yOS:57%

67%0.05NHL放射治療地位降低的原因?qū)Ψ暖煹膒rejudiceNHL放療毒性比化療大放療增加心臟毒性放療增加第二原發(fā)腫瘤發(fā)生率放療急性毒性大，患者耐受性差淋巴瘤放療毒性的數(shù)據(jù)來(lái)自于HD放射治療沒(méi)有增加DLBCL

第二原發(fā)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)量風(fēng)險(xiǎn)比95%可信區(qū)間BritishNationallymphomaInvestigation2456NoRT:1.00RT:1.200.7-1.40.8-1.7SEER77823NoRT:1.13RT:1.181.1-1.21.1-1.2Gruppo

ItalianoStudioLinfomi1280NoRT:1.16RT:0.920.79-1.630.42-1.75Meta-analysis208643CT：1.49RT+CT：1.50RT：1.181.11-2.101.03-2.200.84-1.64所有研究組，p值均>0.05可能的原因現(xiàn)有的放射治療增加第二原發(fā)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的研究證據(jù)主要來(lái)自霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤發(fā)病中位年齡35歲，兒童和青少年較多HD療效顯著優(yōu)于NHL，長(zhǎng)期生存的比例高NHL中位發(fā)病年齡67歲，更多見于老年患者含阿霉素化療方案的心臟毒性與阿霉素劑量密切相關(guān)

SEER數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)：9438為患者，年齡≥65歲Cox模型調(diào)整年齡、性別、種族和合并癥等心臟風(fēng)險(xiǎn)因子

慢性心衰風(fēng)險(xiǎn)比沒(méi)有接受ADM化療11-3周期ADM化療1.144-5周期ADM化療1.24≥6周期ADM化療1.47HR：1.29P<0.001Hershman,etal.JCO,2008;26:3159接受放射治療的患者心源性死亡率顯著降低SEER數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)—15,454名I-II期DLBCL患者—時(shí)間：1988-2004(39%接受RT)—放療顯著降低心臟死亡率的風(fēng)險(xiǎn)—多變量分析表明放射治療對(duì)心臟具有持續(xù)的保護(hù)作用接受放射治療的患者化療周期數(shù)顯著減少，蒽環(huán)類累積劑量減低Pugh,etal.IntJRadiat

Oncol

BiolPhys,2010;76:845NHL放射治療毒性可耐受放射治療照射野多采用INRT和ISRT，不再采用IFRT和擴(kuò)大野照射，照射體積顯著降低照射劑量多為30-50Gy，不超過(guò)55Gy采用精確照射技術(shù)，正常組織得到了更好的保護(hù)對(duì)化療的Pride增加化療周期數(shù)可以代替放療局限期DLBCL，NCCN指南6周期RCHOP或3周期RCHOP+RTESMO6-8周期RCHOP增加化療劑量強(qiáng)度替代放療：R-ACVBP方案化療可取代RCHOP聯(lián)合放療ACVBP方案與CHOP方案誘導(dǎo)治療（3周期ACVBP方案化療）ADM75mg/m2d1CTX1200mg/m2D1VDS2mg/m2D1and5BLM10mgD1and5Pred60mg/m2,d1-5鞏固治療2周期MTX3000mg/m24周期IFO1500mg/m2VP-16300mg/m22周期

cytarabine100mg/m2D1-4CHOP×3+RTCTX750mg/m2ADM50mg/m2VCR1.4mg/m2Pred100mg/m2NHL放射治療地位降低的原因

放射治療在NHL中使用不足濾泡性淋巴瘤惰性淋巴瘤，化療不能治愈，watchfulwaiting放射治療可治愈部分局限期患者5yPFS59%10yPFS:43%5yOS:93%10yOS:79%PendleburyS,etal.RadiotherapyOncol,1995;36:167局限期濾泡性淋巴瘤推薦放射治療ESMO濾泡性淋巴瘤

TheNationalLymphoCareStudy簡(jiǎn)介：多中心、縱向觀察研究目的：收集美國(guó)新確診濾泡性淋巴瘤的治療方案和治療結(jié)果時(shí)間：2004-2007，265個(gè)治療中心，共2728例患者I期患者：23.4%接受了根治性放療，43%接受了含美羅華方案治療

FriedbergJW，etal.JCO,2009;27:1202醫(yī)生的選擇偏倚超過(guò)了指南的推薦內(nèi)容放射治療在NHL中的地位在下降放射治療在NHL中的應(yīng)用NHL放射治療靶區(qū)設(shè)計(jì)放射治療在NHL治療中的應(yīng)用根治性治療局限期惰性淋巴瘤：胃MALT，濾泡性淋巴瘤、SLL等侵襲性淋巴瘤因合并癥不能耐受化療：DLBCL與化療聯(lián)合姑息治療：Mini-dose放療與化療聯(lián)合減少DLBCL化療周期數(shù)化療CR后鞏固治療化療PR后的補(bǔ)充治療化療抗拒的難治性淋巴瘤的根治性治療造血干細(xì)胞移植治療后的挽救治療放療減少化療周期數(shù)的研究MillerTPetal.NEnglJMed,1998;339:21早期患者：化療與化放結(jié)合的比較SWOG8736入組條件：I期和II期DLBCL患者中位年齡：49歲，LDH正?；颊撸?0%PS0-1：97%II期患者：33%，除外伴大腫塊患者入組患者：401例MillerTP,etal.NEnglJMed,1998;339:21-26患者臨床特征臨床參數(shù)CHOP×8N=201CHOP×3+RTN=200年齡≤60>60103（51）

98（49）101（50）

99（50）分期I期II期135（67）

64（32）136（68）

41（20）PS評(píng)分0-12193（96）

8（4）194（97）

6（3）風(fēng)險(xiǎn)因子數(shù)量0-123-4142（71）

44（22）

15（8）147（74）

38（19）

15（8）SWOG8736結(jié)果CHOP+RT:77%CHOPalone:64%HR:1.5CHOP+RT:92%CHOPalone:72%HR:1.7早期患者：化療與化放結(jié)合的比較毒性反應(yīng)減少DLBCL化療周期數(shù)GELALNH93-4GELALNH93-4研究1993年到2002年，>60歲患者576例I期和II期侵襲性淋巴瘤（DLBCL為主），277例單純化療，299患者化療聯(lián)合放療化療：標(biāo)準(zhǔn)CHOP方案放療：照射范圍：包括累及淋巴引流區(qū)和毗鄰淋巴引流區(qū)

DT：40Gy/22FGELALNH93-4研究結(jié)果--4周期化療聯(lián)合放療并不優(yōu)于單純化療--結(jié)合LNH93-1，GELA建議一線治療的患者不做放療ESMODLBCL指南分期調(diào)整的IPI（stage-adjustedinternationalprognosticindex）SAIPI危險(xiǎn)因素年齡>60歲LDH>正常水平ECOGPS2-4II期患者局限期DLBCL具有異質(zhì)性MillerTPetal.NEnglJMed,1998;339:21SAIPICHOP×3+RT治療結(jié)果SWOG8736（CHOP×3+RT×RT）SAIPI0分5-yrOS94%SAIPI≥1分5-yrOS70%SWOG0014（CHOP×3+RT）SAIPI1分；2-yrOS100%>1分:2-yrOS78%

BCCA（CHOP×3+RT）:SAIPI0:5-ysOS97%10-yrOS90%SAIPI3-4：5-ysOS58%10-yrOS48%SAIPI1-2：5-yrOS77%10-yrOS56%SAIPI0分患者，尤其能夠從放療中獲益,可減少化療周期數(shù)對(duì)SAIPI1分以上的患者，應(yīng)增加化療周期數(shù)放射治療在惰性淋巴瘤姑息治療中的應(yīng)用

Mini-dose放療75%的惰性淋巴瘤就診時(shí)已是III期和IV期患者化療不能根治，常需要反復(fù)多療程化療如患者不能耐受化療，缺乏有效治療手段Mini-dose放療提供了一個(gè)治療選擇Mini-dose放療：4Gy/2FGirinskyT,etal.IntJRadiat

Oncol

BiolPhys,2001;51:148法國(guó)Mini-dose放療研究法國(guó)Institut

Gustave

Roussy，1987.3-1998.1148例惰性淋巴瘤患者，80%以上患者已接受兩種以上方案化療135個(gè)病灶，80%是淋巴結(jié)結(jié)內(nèi)病灶，20%結(jié)外病灶Mini-dose放療：4Gy/2F，累及野照射法國(guó)Mini-dose放療研究療效CR+PR81%,CR57%2年無(wú)局部進(jìn)展生存率56%，5年40%Mini-dose放療預(yù)后因素內(nèi)容放射治療在NHL中的地位在下降放射治療在NHL中的應(yīng)用NHL放射治療靶區(qū)設(shè)計(jì)放射治療技術(shù)靶區(qū)累及淋巴結(jié)照射Involved-siteRadiotherapy,ISRT)照射劑量Girinskyetal.GreenJ.2006;79:270-277靶區(qū)BritishColumbiaCancerAgency數(shù)據(jù)1981.1-2007.12IA或IIA期患者，無(wú)大腫塊INRT定義：化療前淋巴結(jié)外放≤5cm共288例患者，IFRT組138例，INRT組150例Total(n=288)IFRT(n=138)INRT≤5cm(n=150)總復(fù)發(fā)比例22%23% 21% 僅野內(nèi)復(fù)發(fā)2%2%1%復(fù)發(fā)率僅遠(yuǎn)地復(fù)發(fā)僅邊緣復(fù)發(fā)邊緣+遠(yuǎn)地復(fù)發(fā)17%17%17%

--17%13