醫(yī)學(xué)教材 ERAS促進(jìn)結(jié)腸癌術(shù)后快速康復(fù)

福建省立醫(yī)院南院ERAS促進(jìn)結(jié)腸癌術(shù)后快速康復(fù)入院前階段評估建議介紹貧血惡液質(zhì)NULL基礎(chǔ)疾病待改善NULL煙酒嗜好NULL停藥改藥NULL入院手術(shù)入院手術(shù)病例介紹女性，53歲BMI：24.34kg/㎡主訴：腹痛伴血便3個(gè)月既往史：子宮肌瘤切除術(shù)個(gè)人史、家屬史無特殊查體無典型陽性體征腸鏡及病理升結(jié)腸潰瘍性腫瘤升結(jié)腸中分化腺癌術(shù)前診斷、手術(shù)方案與術(shù)式術(shù)前診斷手術(shù)目的手術(shù)方式升結(jié)腸癌（cT2N0M0）腫瘤R0切除腹腔鏡下根治性右半結(jié)腸切除術(shù)5ERAS實(shí)施策略ERAS入院前教育不需要腸道準(zhǔn)備術(shù)前3小時(shí)進(jìn)水及碳水不需術(shù)前用藥不放鼻胃管短效麻醉藥區(qū)域阻滯與切口浸潤小切口無引流管保持體溫及室溫早期下床活動(dòng)預(yù)防惡心嘔吐刺激腸蠕動(dòng)早期拔除導(dǎo)管監(jiān)測不良反應(yīng)及預(yù)后術(shù)前宣教圍術(shù)期個(gè)體化流程認(rèn)識(shí)疼痛評分工具學(xué)習(xí)功能鍛煉項(xiàng)目腸道準(zhǔn)備與禁飲食管道儀器相關(guān)知識(shí)了解術(shù)后營養(yǎng)計(jì)劃個(gè)體化流程20:00手術(shù)當(dāng)天2:005:00-6:00800ml清飲料嘗試功能鍛煉嘗試功能鍛煉停止進(jìn)食固體250ml清飲料不預(yù)置胃管導(dǎo)尿管術(shù)后回顧風(fēng)險(xiǎn)評估護(hù)理評估采用量表基礎(chǔ)分值干預(yù)措施改進(jìn)分值焦慮程度SAS55疏導(dǎo)宣教44營養(yǎng)狀況NRS1血栓風(fēng)險(xiǎn)Caprini2物理預(yù)防疼痛評價(jià)VAS0術(shù)前訪視女性，53歲ASA-I級暈動(dòng)病史無困難氣道征象平素體健，臟器功能儲(chǔ)備可，耐受運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度>4METs代謝當(dāng)量其他影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查未有特殊異常發(fā)現(xiàn)術(shù)間準(zhǔn)備三方核查8:00吸氧心電監(jiān)護(hù)超聲定位局部浸潤麻醉動(dòng)脈穿刺置管深靜脈穿刺置管動(dòng)脈血?dú)夥治鲂g(shù)間準(zhǔn)備0.375%羅哌卡因30ml三方核查8:00吸氧心電監(jiān)護(hù)超聲定位局部浸潤麻醉動(dòng)脈穿刺置管深靜脈穿刺置管8:20腹直肌鞘神經(jīng)阻滯術(shù)間準(zhǔn)備三方核查8:00吸氧心電監(jiān)護(hù)超聲定位局部浸潤麻醉動(dòng)脈穿刺置管深靜脈穿刺置管8:208:30外周靜脈抗生素滴注完畢8:40腹直肌鞘神經(jīng)阻滯8:509:00三方核查氟比洛芬酯50mgiv.地塞米松5mgiv.麻醉誘導(dǎo)手術(shù)開始麻醉方式右美托咪啶全憑靜脈麻醉腹直肌鞘阻滯交感反射副交感反射脊髓反射術(shù)中管理深度監(jiān)測氣道管理液體管理體溫保護(hù)肌松監(jiān)測預(yù)防血栓預(yù)防血栓參考心率血壓唾液淚液無意識(shí)體動(dòng)PaCO2：35-45mmHg術(shù)中管理深度監(jiān)測氣道管理液體管理體溫保護(hù)肌松監(jiān)測預(yù)防血栓術(shù)中管理深度監(jiān)測氣道管理液體管理體溫保護(hù)肌松監(jiān)測預(yù)防血栓體位相關(guān)容量策略覆蓋包裹手套腿套加溫毯溫液儀術(shù)中管理深度監(jiān)測氣道管理液體管理體溫保護(hù)肌松監(jiān)測預(yù)防血栓TOF=0(PTC≥1)深度肌松，氣腹壓力≤10mmHg術(shù)中管理深度監(jiān)測氣道管理液體管理體溫保護(hù)肌松監(jiān)測預(yù)防血栓1.改善手術(shù)視野2.減少術(shù)后疼痛3.肺順應(yīng)性改善4.減少并發(fā)癥術(shù)中管理深度監(jiān)測氣道管理液體管理體溫保護(hù)肌松監(jiān)測預(yù)防血栓疼痛管理手術(shù)開始多模式鎮(zhèn)痛手術(shù)結(jié)束靜脈連續(xù)鎮(zhèn)痛靜脈自控鎮(zhèn)痛內(nèi)臟痛炎性痛軀體痛右美托咪啶氟比洛芬酯阿片類藥物超前鎮(zhèn)痛神經(jīng)阻滯無線PCA監(jiān)測惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)評估GanTJ,DiemunschP,HabibAS,etal.ConsensusGuidelinesfortheManagementofPostoperativeNauseaandVomiting[J].Anesthesia&Analgesia,2014,118(1):85-113.女性阿片類藥暈動(dòng)史非吸煙史+1+1+1+1根據(jù)成人發(fā)生PONV簡化評分法合計(jì)積分4分，對應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)80%惡心嘔吐防治措施GanTJ,DiemunschP,HabibAS,etal.ConsensusGuidelinesfortheManagementofPostoperativeNauseaandVomiting[J].Anesthesia&Analgesia,2014,118(1):85-113.區(qū)域麻醉丙泊酚麻醉避免揮發(fā)性麻醉藥物使用液體容量充足術(shù)中術(shù)后減少阿片類藥物使用5-HT3受體拮抗劑激素5術(shù)中術(shù)中不留置鼻胃管術(shù)中留置導(dǎo)尿（24h拔除）術(shù)中留置腹腔引流（早期拔除）手術(shù)時(shí)間125min，術(shù)中出血約20ml術(shù)后標(biāo)本腫瘤5肝曲腫瘤術(shù)后改良Aldrete評分10分清醒即取半臥位術(shù)后護(hù)理評估采用量表術(shù)后分值干預(yù)措施生活能力ADL84鼓勵(lì)陪伴營養(yǎng)狀況NRS1定期復(fù)查TP、ALB、PALB[2]血栓風(fēng)險(xiǎn)Caprini4藥物預(yù)防+物理預(yù)防跌倒風(fēng)險(xiǎn)Morse20早期下床活動(dòng)疼痛評價(jià)VAS0/2鎮(zhèn)痛指導(dǎo)管道評分并發(fā)癥監(jiān)測預(yù)防2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸外科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)營養(yǎng)支持學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)結(jié)直腸外科醫(yī)師委員會(huì).結(jié)直腸癌圍手術(shù)期營養(yǎng)治療中國專家共識(shí)（2019版）[J].中國實(shí)用外科雜志,2019,39(6):533-537.術(shù)后預(yù)防血栓藥物治療踝泵運(yùn)動(dòng)肝素注射定位卡下肢壓力充氣泵術(shù)后肺康復(fù)霧化吸入拍背咳嗽吹氣球術(shù)后康復(fù)鍛煉術(shù)后訪視疼痛評分VAS（靜息/運(yùn)動(dòng)）惡心嘔吐PONV睡眠質(zhì)量恢復(fù)質(zhì)量QoR-150/2091術(shù)后當(dāng)天術(shù)后第1天術(shù)后第2天出院時(shí)0/10900/00術(shù)后疼痛管理評價(jià)方式：靜息痛/運(yùn)動(dòng)痛鎮(zhèn)痛橋接第3-4天，氟比洛芬酯100mgivgtt.BID第5-6天，乙酰氨基酚PO.個(gè)體化建議術(shù)后營養(yǎng)管理評價(jià)干預(yù)術(shù)后2-4小時(shí)術(shù)后第1天術(shù)后第2天術(shù)后第3天術(shù)后第4天PONV=0ONS清飲料NRS=1ONS+PN清飲料肛門排氣ONS流質(zhì)飲食ONSONS半流質(zhì)飲食流質(zhì)飲食熱量1450kcal-氨基酸70g腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評分熱量1740kcal-氨基酸87g術(shù)后管道管理術(shù)后第1天下地活動(dòng)拔除尿管術(shù)后第2天拔除引流管術(shù)后第4天半流質(zhì)飲食停止靜脈輸液術(shù)后監(jiān)測指標(biāo)關(guān)注消化道相關(guān)癥狀出院標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后第6天1.無需液體治療2.恢復(fù)固體飲食3.經(jīng)口服鎮(zhèn)痛藥物可良好止痛4.傷口愈合佳5.引流管已拔除6.器官功能狀態(tài)良好電話隨訪提供交流平臺(tái)出院后隨訪5結(jié)腸潰瘍型中分化腺癌，浸潤至漿膜下層，侵犯神經(jīng)，未見確切脈管侵犯手術(shù)標(biāo)本回腸切端、結(jié)腸切端及另送上切端、下切端未見明顯癌累及找到淋巴結(jié)0/41轉(zhuǎn)移（pT3N0M0IIA期）未檢測到KRAS、NRAS、BRAF、P