ACS出血患者抗栓治療策略

ACS出血患者抗栓治療方略韓薇專家

哈醫(yī)大一院心內(nèi)科內(nèi)容ACS患者出血對預(yù)后的影響出血風(fēng)險評估和定義ACS出血患者再抗栓治療時機和劑量

顱外出血---重啟抗血小板藥物---重啟抗凝藥物

顱內(nèi)出血

隨機研究ACS患者抗栓治療大出血發(fā)病率為1~8%（30d）觀測性研究抗栓治療院內(nèi)出血發(fā)病率高達(dá)11.9%NEnglJMed;363:930–942.Lancet;383:955–962.EurHeartJ;33:2044–2053.流行病學(xué)輕微出血（抗栓治療終止）可引起缺血事件，影響預(yù)后重要出血事件與近、遠(yuǎn)期死亡率親密有關(guān)JACCCardiovascInterv;4:654–664.CatheterCardiovascInterv;83:182–189.EuroIntervention;11:737–745.AmJCardiol;102:1614–1617.EuroIntervention;11:737–745.ImpactofIn-hospitalBleedinginACS

34,146PtswithACSintheOASIS-1/2andCUREEikelboomJW.Circulation;114:774–782Adj.HR[95%CI]=5.37[3.97,7.26]P<0.0001

12.8%2.5%P<0.00014.6%2.9%P=0.002Landmarkanalysis,1-6moFirst30daysAdj.HR[95%CI]=1.54[1.02,2.36]P=0.047

Mortality(%)BleedingNobleedingBleedingNobleedingDaysDays

No.atRiskNobleeding 33376 33419 33157 32990 32879 32769 32710Bleeding 470 459 440 430 420 410 4080510152025300246810121403060901201501808642Mortality(%)0

32634 32491 32161 31981 31166 30316 29238 560 559 554 548 533 519 489Majorbleedingoccurredin2.3%ofptsNumerousriskfactorsforbleedingarealsoriskfactorsformyocardialinfarction,strokeanddeathHypotheticalmechanismslinkingbleedingtothromboticeventsanddeath.EurHeartJ.Jun7;38(22):1710-1716.內(nèi)容ACS患者出血對預(yù)后的影響出血原則和風(fēng)險評估ACS出血患者再抗栓治療時機和劑量顱外出血---重啟抗血小板藥物---重啟抗凝藥物顱內(nèi)出血

Minimal輕微出血1型Minorbleeding小出血2型重要出血Majorbleeding≥3型類型臨床指征0型無出血1型非活動性出血，患者無需因此就醫(yī)或住院（如瘀斑、血腫、鼻衄、痔瘡出血，但不局限這些情況）；或包括患者在未經(jīng)咨詢醫(yī)生前提下，因自行停藥導(dǎo)致的出血2型任何明顯活動性出血，尚達(dá)不到以下3~5型標(biāo)準(zhǔn)，但符合至少以下一項條件者：需內(nèi)科干預(yù)治療；需住院或提升治療級別；需被快速評估3型3a明顯出血且血紅蛋白下降3-5g/dL,需要輸血的明顯出血3b明顯出血且血紅蛋白下降≥5g/dL；心包填塞；需外科手術(shù)干預(yù)或控制的出血（除外牙齒、皮膚、鼻部和痔瘡）；需予以靜脈血管活性藥物治療3c顱內(nèi)出血（除外腦微量出血、出血性轉(zhuǎn)化）;損害視力的出血4型CABG相關(guān)出血；圍術(shù)期48h內(nèi)顱內(nèi)出血；胸骨切開關(guān)胸術(shù)后，為了止血再次開胸;48h內(nèi)輸注全血或紅細(xì)胞≥5U；24h內(nèi)胸腔引流管≥2L5型5a未經(jīng)尸檢或影像學(xué)證實，但臨床可疑的可能性致死性出血5b明顯的，經(jīng)尸檢或影像學(xué)檢查證實的確切致死性出血歐美出血學(xué)術(shù)研究會出血原則（bleedingacademicresearchconsortium,BARC）出血后抗栓基本原則除致命性顱外或顱內(nèi)出血，均應(yīng)盡早恢復(fù)抗栓治療血栓風(fēng)險＞再出血風(fēng)險，繼續(xù)抗栓血栓風(fēng)險=再出血風(fēng)險，短時間暫?？顾ㄑL(fēng)險＜再出血風(fēng)險，強調(diào)個體化治療，減少抗栓藥物種類和/或劑量風(fēng)險分層SCAD、ACS、PCI術(shù)后患者AF或機械瓣植入患者極高危ACS或PCI新一代DES＜8天BVS＜30天AF(CHA2DS2-VASc≥6分)機械二尖瓣植入心臟輔助裝置高危ACS或PCI新一代DES8~30天BVS1~12個月AF(CHA2DS2-VASc4~5分)機械主動脈瓣植入中危ACS或PCI新一代DES1~12月AF(CHA2DS2-VASc2~3分)出血后血栓事件風(fēng)險分層--冠心病/房顫患者出血后抗栓管理專家共識EurHeartJ.,38:1455–1462識別出血高危患者CRUSADE出血評分

評分結(jié)果說明：

≤20分：極低危（出血率為3.1%）

21~30分：低危（出血率為5.5%）

31~40分：中危（出血率為8.6%）

41~50分：高危（出血率為11.9%）

＞50分：極高危（出血率為19.5%）Circulation..119(14):1873-82.風(fēng)險分層出血源及嚴(yán)重程度臨床情況出血風(fēng)險極高危顱內(nèi)出血且無可能或有效治療；威脅生命的顱外出血且出血源不確定或確定但無有效治療不確定誘發(fā)或可逆因素(如創(chuàng)傷，侵入性操作，高血壓，藥物過量)；血栓風(fēng)險極高危，不推薦停止抗栓患者(如機械性瓣膜植入)HAS-BLED≥5分高危顱外主要出血，雖確定出血源卻無有效治療未確定可逆因素；血栓風(fēng)險極高危，不推薦停止抗栓患者HAS-BLED3~4分中危顱內(nèi)出血且出血源和相關(guān)危險因素已被控制；顱外主要出血，確定出血源且已有效治療HAS-BLED=2分再出血風(fēng)險分層--冠心病/房顫患者出血后抗栓管理專家共識內(nèi)容ACS患者出血對預(yù)后的影響出血原則和風(fēng)險評估ACS出血患者再抗栓治療時機和劑量顱外出血---重啟抗血小板藥物---重啟抗凝藥物顱內(nèi)出血

重要出血部位半數(shù)以上出血發(fā)生在消化道1PCI術(shù)后消化道出血最常見2HamonM,etal.

JAmCollCardiol.

Oct7;64(14):1430-6KoskinasKC,etal.

CircCardiovascInterv.

May;8(5).其他出血一項前瞻性、多中心的觀測研究，納入4,184例出院的穩(wěn)定性CAD患者(無MI或/和PCI/CABG)，隨訪2年，搜集患者死亡、心肌梗死、中風(fēng)和重要出血事件數(shù)據(jù)，意在評估穩(wěn)定型CAD出血的發(fā)病率、來源、重要決定原因和預(yù)后的影響1一項前瞻性ADAPT-DES研究納入8,582例植入藥物洗脫支架的PCI患者，其中8577例成功手術(shù)后出院，隨訪出院后平均300天內(nèi)的出血發(fā)生率，患者一直應(yīng)用阿司匹林，氯吡格雷至少應(yīng)用1年2PCI術(shù)出院后出血發(fā)生率（%）其他出血AnnInternMed.;152(1):1-9.156例小劑量阿司匹林消化性潰瘍出血CAD患者內(nèi)鏡下控制出血后：阿司匹林+PPI(n=78)安慰劑+PPI(n=78)與安慰劑組相比，阿司匹林組30天再出血率明顯增長(10.3%vs.5.4%)，但8周后全因死亡率明顯減少(1.3%vs.12.9%)。消化道出血后抗血小板治療再出血高危單用小劑量阿司匹林患者再次內(nèi)鏡復(fù)檢3后來重啟小劑量阿司匹林

DAPT患者繼續(xù)小劑量阿司匹林心臟科醫(yī)生會診決定重啟第二種抗血小板藥物再次內(nèi)鏡復(fù)檢抗血小板治療伴急性上消化道出血排除靜脈曲張出血（如消化性潰瘍出血）鏡下示低危鏡下示高危單用小劑量阿司匹林或DAPT患者繼續(xù)治療《ESGE非靜脈曲張上消化道出血診斷和治療指南》Endoscopy.;47(10):a1-46.（Forrest分級）1.血栓風(fēng)險高危/極高危（ACS或PCI＜30天）合并出血（小/重要出血）患者：繼續(xù)小劑量阿司匹林，出血穩(wěn)定后盡快恢復(fù)DAPT2017ESC共識推薦—顱外出血后恢復(fù)抗血小板治療2.血栓風(fēng)險中危（ACS或第二代DES植入1~12個月）合并出血（小/重要出血）患者：出血控制后盡早恢復(fù)小劑量阿司匹林(盡量＜3天)血栓風(fēng)險＞再出血風(fēng)險，恢復(fù)DAPT植入新一代DES：DAPT＜3個月，繼續(xù)DAPT至3個月若＞3個月，且有再出血風(fēng)險，單一抗血小板治療（阿司匹林或氯吡格雷）3.非PCI-ACS患者DAPT重要出血后：不存在支架血栓風(fēng)險，可單一抗血小板治療4.普拉格雷/替格瑞洛出血患者：恢復(fù)P2Y12克制劑時，選擇氯吡格雷5.上消化道出血或出血高危+DAPT患者推薦予以PPI尚無證據(jù)PPIs（奧美拉唑）與氯吡格雷互相作用影響患者預(yù)后，推薦CYP2C19克制作用較弱PPI（泮托拉唑等）確定雙重抗血小板治療療程的風(fēng)險評分內(nèi)容ACS患者出血對預(yù)后的影響出血原則和風(fēng)險評估ACS出血患者再抗栓治療時機和劑量顱外出血---重啟抗血小板藥物---重啟抗凝藥物顱內(nèi)出血

PCI術(shù)后常規(guī)抗凝無益，明顯增長出血風(fēng)險Amheartj1998136183-185In-hospitalischemiccomplications:acuteclosure,myocardialinfarction,repeatrevascularization,emergencybypasssurgeryanddeathPCI術(shù)后常規(guī)抗凝治療未減少院內(nèi)缺血事件PCI術(shù)后常規(guī)抗凝治療增長出血風(fēng)險除非有其他抗凝指征，PCI后停止抗凝治療ESC/EACTS心肌血運重建指南ESCNSTE-ACS指南除非存在其他抗凝指征，PCI后停止抗凝治療（IIaC）

1.EurHeartJ.Aug;292.EuropeanHeartJournal()37,267–3152.EuropeanHeartJournal(),1–66ESCSTEMI指南直接PCI后不合用進行常規(guī)術(shù)后抗凝治療，除非存在單獨的全量抗凝，例如，由于房顫(AF)、機械瓣膜或左心室血栓適應(yīng)癥，或在需要延長臥床休息時間的患者中用于防止靜脈血栓栓塞的防止用藥。ThrombHaemost.;114(4):819-25.3項研究(1859例AF/VTE患者)華法林+消化道出血與終止OAC組相比，重啟OAC組血栓栓塞事件發(fā)生率(P=0.004)和死亡率(24.6%vs.39.2%)明顯減少，消化道再出血率無明顯差異(P=0.10)。2017ESC顱外出血后口服抗凝藥物治療如血栓風(fēng)險＞再出血風(fēng)險，重啟OAC（＜1周）ESC冠心病和/或房顫患者出血后抗栓治療專家共識DigLiverDis.;47(5):429-31.4項研究，71302例AF患者，平均隨訪2.1年與華法林組相比，達(dá)比加群、利伐沙班和高劑量依度沙班組消化道出血風(fēng)險明顯增長(RR=1.13,P=0.01)，與阿哌沙班組無差異。NOAC消化道出血后，推薦華法林或阿哌沙班。NEnglJMed.;369(13):1206-14.252例機械瓣置換者（達(dá)比加群vs.華法林）達(dá)比加群組血栓事件和出血事件發(fā)生率明顯高于華法林組，提前終止NEnglJMed.;373(6):511-20.90例AF患者（達(dá)比加群+嚴(yán)重出血）應(yīng)用idarucizumab(達(dá)比加群特異拮抗劑)5例(＞6天)出現(xiàn)血栓事件予以NOACs拮抗劑（idaruzicumab）后，若無高再出血風(fēng)險，盡快重啟OAC（3～4天）ESC冠心病和/或房顫患者出血后抗栓治療專家共識如血栓風(fēng)險＞再出血風(fēng)險，重啟OAC（＜1周）予以NOACs拮抗劑（idaruzicumab）后，若無高再出血風(fēng)險，盡快重啟OAC（3～4天)重啟NOACs治療應(yīng)監(jiān)測腎功能，防止藥物蓄積如肌酐清除率＜60ml/min，應(yīng)每月復(fù)查腎功植入機械瓣膜出血者：停VKA可導(dǎo)致高血栓風(fēng)險（尤其二尖瓣）不推薦NOACs共識推薦—顱外出血后恢復(fù)抗凝治療《EHRA》消化道大出血后（重啟）抗凝SteffelJ.EuropeanHeartJournal;00:1-64患者發(fā)生消化道大出血后繼續(xù)/重啟NOAC？考慮不啟動抗凝(√)vs（重新）啟動抗凝原因出血部位不清晰；消化道多發(fā)性血管發(fā)育異常；沒有可逆轉(zhuǎn)的/可治療的原因；抗凝治療中斷時發(fā)生的出血；酗酒；PCI后需要雙聯(lián)抗血小板；高齡；多學(xué)科合作決定與否傾向于不進行抗凝考慮不抗凝vs左心耳封堵4-7天后*，盡快(重新)啟動(新型)口服抗凝藥物假如患者≥75歲，首先考慮NOAC是否AF(CHA2DS2-VASc＞4分)伴ICH再發(fā)高危患者（皮質(zhì)ICH和/或多腦葉微出血），推薦左心耳封堵術(shù)。EurHeartJ.;38(12):877-887.內(nèi)容ACS患者出血對預(yù)后的影響出血原則和風(fēng)險評估ACS出血患者再抗栓治療時機和劑量顱外出血---重啟抗血小板藥物---重啟抗凝藥物顱內(nèi)出血

2017ESC顱內(nèi)出血后抗血小板治療ACS抗血小板治療ICH年發(fā)病率為0.2%~0.6%。JAmHeartAssoc;4:e001512.18,867例AF，平均隨訪3.3年

J.Am.Coll.Cardiol.50,309–315().與白種人相比，亞洲人華法林有關(guān)ICH風(fēng)險更高Neurology.Mar25;82(12):1020-6.2