CRRT治療中血管通路的建立濾器選擇置換液配置詳解

CRRT治療中血管通路的建立/濾器選擇/置換液配置周少文前言持續(xù)性血液凈化是近年來急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最重要的進展之一廣泛應(yīng)用于腎臟疾病和非腎臟疾病領(lǐng)域新技術(shù)的問世深入擴大臨床合用范圍是多種危重病救治所必需的輔助治療措施什么是CRRTContinuousRenalReplacementTherapy持續(xù)性腎臟替代療法，它包括一系列的持續(xù)性血液凈化療法，目前全世界有30％的患者在實行CRRT治療，其中最常用的措施是CVVH。CRRT與IHD是不一樣的.8,0004,000

18,00080,0004,0002,000什么是血液透析血液透析是將血液引到體外，并通過類似腎臟功能的設(shè)備對血液中的毒素進行清除的治療方式血液透析肝素泵

血液透析液透析者透析機定義CRRTisanyextracorprealbloodpurificattiontherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.CRRT是指任何一種在替代受損的腎臟概念而進行的持續(xù)至少24小時的體外血液凈化治療技術(shù)。AJKD1996;ADQICRRT治療需要處理的三個重要問題CRRT治療血管通路的建立濾器的選擇置換液的配置CRRT血管通路建立和維持一種良好的血管通路（vascularaccess）是CBP治療順利進行的基本條件。重要有三類：動靜脈直接穿刺、動靜脈外瘺及中心靜脈置管。中心靜脈置管是目前CBP中最常使用的臨時性血管通路。CRRT濾器的選擇常見的CRRT治療的濾器和高通透析器分類用于危重癥CRRT治療的血濾器：百特PSHF系列金寶AN69系列費森AV系列用于急、慢性腎衰竭患者的腎臟支持治療--單次使用的高通量透析器百特exeltra210金寶Hemofilter6s費森F60體內(nèi)毒素清除重要機制彌散對流吸附500500050000調(diào)整及維持患者血液中的水分,電解質(zhì),酸鹼及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡,清除部分對身體有害的成分的體外血液凈化治療溶質(zhì)清除HDHFHF+HP透析器高通透析器濾器灌流器濾器的重要技術(shù)參數(shù)篩系數(shù)sievingcoefficient在一定血流量和TMP壓力下，溶質(zhì)通過膜的能力。與溶質(zhì)分子量有關(guān)。最大截流分子量cut-off濾器最大的孔徑范圍。超濾率UFml/min或超濾系數(shù)Kuf單位時間內(nèi)、單位壓力下被轉(zhuǎn)運的水的量。CRRTKuf>30ml/hr?mmHg最大TMP：膜可以承受的最大跨膜壓。其他：膜材料預(yù)沖量膜面積消毒方式生物相容性

篩系數(shù)對于低分子量的毒素，不管膜的類型是什么，篩系數(shù)都等于1。伴隨毒素分子量升高,篩系數(shù)下降。對于低通量和高通量膜，篩系數(shù)的曲線有所不一樣（中大分子的篩系數(shù)受膜種類的影響較大）。平均孔尺寸

高滲透性膜低滲透性膜0

最大孔尺寸

肌肝維生素B12菊粉Beta-2微球蛋白白蛋白Molecularweight1A=0.1nm025A013A0低滲透性膜：膜孔尺寸較低；最大截流分子量小，不小于5000道爾頓的溶質(zhì)不能通過。高滲透性膜：膜孔尺寸較大；高分子量溶質(zhì)可以通過,例如Beta-2微球蛋白。(11800道爾頓)最大截流分子量決定了濾器能清除的溶質(zhì)的種類，與臨床療效直接有關(guān)。百特PSHF系列最大截流分子量為55KD.最大程度的濾過中、大分子毒性物質(zhì)，增進內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和臟器功能的恢復(fù)。聚砜膜具有良好的生物相容性種類齊全為臨床提供多種治療選擇

百特PSHF系列

獨一無二的篩系數(shù)（和最大截流分子量）：保證最優(yōu)秀的中大分子細胞因子及免疫復(fù)合物清除效果。IL-619-28KDIL-1035-40KDTNF-a三倍體52.5KD百特PSHF系列全面滿足危重癥CRRT治療的需要可保持持續(xù)穩(wěn)定的超濾量。合適的親水、疏水基團和電荷配比，不易導(dǎo)致孔隙堵塞，持續(xù)維持穩(wěn)定的超濾量，保證中大分子毒性物質(zhì)和促炎、抗炎因子、免疫復(fù)合物的清除。可進行高流量的液體置換，保證治療效果。Qb200ml/min,TMP300時的UFRate45ml/m。最大TMP500mmHg。不易激活凝血系統(tǒng)，維持良好的濾器壽命。具有良好的生物相容性。AN-69系列對中大分子的清除以吸附作用為主。合成膜的疏水性和表面電荷使其能吸附炎癥介質(zhì)水凝膠膜（AN69）的膜表面與孔道均參與吸附，故吸附量最大Lonnemannetal13在進一步的活體研究中14-18證明PAN濾膜只是吸取而不是濾過IL-1β。Heidelberg,Germany,Springer-Verlag,1993,pp613-623。AN-69系列VrieseASD，JASN1999；10：84615例膿毒血癥病人，AN69膜CVVH闡明：2hr內(nèi)清除作用明顯，2hr后清除作用減弱；6hr后無清除作用，濃度逐漸升高；12hr更換濾器，治療24小時后沒見到明顯的毒素濃度減少。AN-69系列在危重病人的后果方面，使用PAN濾膜的CVVH與否優(yōu)于間歇性透析尚有待于研究。假如是這樣，在治療這樣的病人上，常常的變化PAN濾膜和類似材料的儀器將變得很迫切。NephrolDialTransplant(1996)11:117119AN-69系列強大吸附作用帶來的副作用2hr后膜孔逐漸堵塞，對各類分子的清除效果都急劇減少吸附后的膜表面粗燥，啟動凝血鏈，減少濾器使用時間。（PAN的壽命比PS平均要少3~4小時）。AV系列聚砜膜種類：截流分子量<30KD特色：蒸汽消毒CBP置換液和透析液問題注意事項CBP治療中規(guī)定：透析液與置換液的規(guī)定及配制相似:無菌，無致熱原、內(nèi)毒素<0.03IU/ml置換液的無菌條件及配方是大家最關(guān)懷的ON-LINE配制的CBP置換液值得質(zhì)疑置換液的配方是與病人的原發(fā)病和病情發(fā)展及其他輔助治療，例如：呼吸機的使用相適應(yīng)，靈活且個體化的原則1.血漿濃度正常的物質(zhì)，如鈉、氯、糖等其置換液和透析液濃度應(yīng)靠近生理濃度2.血漿濃度低或不停消耗的物質(zhì)，如碳酸氫根、鈣、鎂等其置換液和透析液濃度應(yīng)高與生理濃度3.血漿濃度高的物質(zhì)，如鉀等其置換液和透析液濃度應(yīng)低于生理濃度原則配方原則上與生理濃度相符置換液中所含電解質(zhì)與人體生理狀況下血漿中電解質(zhì)基本一致，包括鉀、鈉、氯、堿基、鈣、鎂、磷及糖置換液無論怎樣調(diào)整均應(yīng)為等滲的調(diào)整最終濃度應(yīng)為人體生理濃度機體多種電解質(zhì)成分(mmol/L)成分血漿細胞外液細胞內(nèi)液鈉鉀鈣鎂磷氯碳酸氫根乳酸糖1404.01.10.61-1.5100261.04.01455.02.02.0110271.54.0121552.015約為血漿含量的100倍4.034.5含量不一4.0置換液多種電解質(zhì)成分(mmol/L)成分生理濃度歐美成品濃度鈉鈣鎂堿基糖鉀磷其他物質(zhì)135-1451.50.6-0.75354.03.5-5.51401.5-1.750.5-0.75350,5.550，2，4水溶性維生素,氨基酸,微量元素營養(yǎng)底物等按需補充以便臨床計算和置換液配方調(diào)整

－按照中國藥典規(guī)定的分子量計算常用液體的重要離子濃度：0.9%生理鹽水：鈉離子154mmol/L5%葡萄糖液：糖252.3mmol/L5%碳酸氫鈉液：碳酸氫根595mmol/L5%氯化鈣注射液：鈣離子340.09mmolL10%葡萄糖酸鈣液：鈣離子223.0mmol/L10%氯化鉀注射液10ml：鉀離子1341.4mmol/L25%硫酸鎂注射液10ml：鎂離子1014.3mmol/L各重要分子的分子量

中國藥典二部NaCL58.44KCL74.55NaHCO384.01氯化鈣注射液CaCL2.2H2O147.02H2O18硫酸鎂注射液MgSO4.7H2O246.48CL35.45葡萄糖注射液C6H12O6.H2O198.17葡萄糖酸鈣注射液C12H22CaO4.H2O448.4備注:滲透壓公式,(mg/分子量)*離子數(shù)/L=mOsm/L置換液劑量成人常規(guī)量:35-45ml/kg/h，HVHF定義不少于75L/D小朋友行CVVH置換液量1-1.5L/kg.D備注：1.考慮小朋友的代謝率高于成人2.足夠的置換液量可以保證小分子及中分子的清除效果均好3.置換液流量,加入太快會致跨膜壓太高,治療無法進行

總量4L置換液基礎(chǔ)配方

按照中國藥典規(guī)定的分子量計算A液：0.9%生理鹽水3000ml5％葡萄糖180ml

滅菌注射用水820ml10%氯化鈣10ml25%硫酸鎂3.2mlK0配方(無鉀)K1

配方(10%氯化鉀7ml)K2配方(10%氯化鉀14ml)

B液：5%碳酸氫鈉250ml

A液與B液同步輸入

A液濃度(mmol/L)加入B液終濃度(mmol/L)鈉109氯111.9(K0)鈣1.60/1.57鎂0.72碳酸氫根0鉀00鉀12.21鉀24.42滲透壓mOsm/L223.6145105.7(K0),107.8(K1)109.8(K2)1.5/1.50.723502.04.17280(K0),28