ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南

ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南自身嚴(yán)重疾病的影響環(huán)境原因：被約束、燈光、晝夜不分、噪音、睡眠剝奪、鄰床病人隱匿性疼痛對疾病預(yù)后的緊張死亡的恐驚對家人懷念/5/182解除焦急和恐驚、防止過度興奮減少代謝率，減少氧耗，減輕應(yīng)激反應(yīng)床邊檢查和治療（機械通氣）改善病人睡眠，消除ICU痛苦記憶目的：使患者處在睡眠狀態(tài)而易于喚醒，提高其醫(yī)護(hù)依從性，減少不良反應(yīng)/5/183疼痛：因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺焦急：一種強烈的憂慮、不確定或恐驚狀態(tài)躁動：伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴伴隨掙扎動作的極度焦急狀態(tài)譫妄：多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)，體現(xiàn)為精神狀態(tài)忽然變化、情緒波動、注意力不集中、思維紊亂和意識狀態(tài)變化，伴有或不伴有躁動狀態(tài)；睡眠清醒周期失衡或晝夜睡眠周期顛倒睡眠障礙/5/184語言評分法(Verbalratingscale,VRS)：視覺模擬法(visualanaloguescale,VAS)數(shù)字評分法(numericratingscale,NRS)術(shù)后疼痛評分法(Prince-Henry評分法)/5/185面部表情評分(facesPainScale，F(xiàn)PS)疼痛行為量表（BehavioralPainScaleBPS）重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀測工具法（CriticalcarePainObservationToolCPOT）/5/186按從疼痛最輕到最重的次序以0分(不痛)至10分(疼痛難忍)的分值來代表不一樣的疼痛程度，由病人自己選擇不一樣分值來量化疼痛程度No！Painful！/5/187VAS已被證明是一種評價老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠措施0分10分不痛疼痛難忍/5/188/5/189/5/18/5/1811目的3-4分/5/1812/5/1813Ramsay評分肌肉運動評分法(MAAS)Riker鎮(zhèn)靜－躁動評分(SAS)Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(RASS)/5/18/5/18/5/18/5/18/5/18聽覺誘發(fā)電位[AEPs]腦電雙頻指數(shù)[BIS]麻醉趨勢指數(shù)[NI]患者狀態(tài)指數(shù)[PSI]/5/18譫妄的診斷重要根據(jù)臨床檢查及病史ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法（CAM-ICU）重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查檢查表(ICDSC)/5/1820臨床表現(xiàn)活動減退型(Hypoactive)為精神運動性克制為特性，體現(xiàn)為：注意力不集中、自主活動性減退、在緊急狀況下反應(yīng)遲鈍等活動亢進(jìn)型(hyperactive)體現(xiàn)為有過激的行為、定向力的喪失、在使用鎮(zhèn)靜劑后出現(xiàn)進(jìn)行性加重的意識模糊混合型/5/1821CAM-ICU/5/1822/5/1823重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查檢查表(ICDSC)IntensiveCareDeliriumScreen-ingChecklist/5/1824藥代動力學(xué)起效迅速無耐藥作用不受病理影響(休克等)無藥物互相作用藥效動力學(xué)特性脂溶性，迅速分布長時給藥無積蓄清除可靠代謝產(chǎn)物無活性全身作用無急慢性毒性無呼吸克制無循環(huán)干擾無不良內(nèi)分泌作用不增長肌張力藥理治療學(xué)特性給藥簡樸以便對塑料或玻璃無吸附無物理性互相作用水溶性好，無靜脈刺激性價格廉價/5/1825ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物阿片類Opioids嗎啡Morphine芬太尼Fentanyl瑞芬太尼Remifentanil苯二氮卓類Benzodiazepines氯硝安定Lorazepam咪唑安定Midazolam鎮(zhèn)靜/催眠類Sedative/hypnotics丙泊酚PropofolButyrophenonesHaloperidol(氟哌啶醇）2AgonistsDexmedetomidine（右美托咪啶）/5/1826/5/1827/5/1828/5/1829疼痛和鎮(zhèn)痛無論在休息抑或接受常規(guī)治療期間，內(nèi)科ICU、外科ICU和創(chuàng)傷ICU的成年患者一般都經(jīng)歷疼痛(B)。心臟外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治療；心臟外科術(shù)后，女性患者較男性患者經(jīng)歷更多疼痛(B)。

操作有關(guān)的疼痛也很普遍(B)。對于所有成年ICU患者，推薦常規(guī)進(jìn)行疼痛監(jiān)測(+1B)。/5/1830對于不能自行描述疼痛但運動功能正常且行為可以觀測的內(nèi)科ICU、術(shù)后或創(chuàng)傷的成年ICU患者（不包括顱腦外傷），疼痛行為量表(BehavioralPainScale,BPS)和重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀測工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)是用于監(jiān)測疼痛的最為精確、可靠的行為量表(B)。反對單純根據(jù)生命體征（或包括生命體征在內(nèi)的觀測性疼痛量表）評估成年ICU患者的疼痛(-2C)。提議生命體征可以作為上述患者需要接受深入評估疼痛的提醒(+2C)。/5/1831成年ICU患者拔除胸腔引流管前，推薦進(jìn)行預(yù)先鎮(zhèn)痛和（或）非藥物性干預(yù)（如放松）(+1C)。成年ICU患者接受其他有創(chuàng)或也許引起疼痛的操作前，提議進(jìn)行預(yù)先鎮(zhèn)痛和（或）非藥物性干預(yù)以減輕疼痛(+2C)。推薦靜脈(IV)阿片類藥物(opioids)做為治療危重病患者非神經(jīng)病性疼痛的一線藥物(+1C)。當(dāng)根據(jù)相似的疼痛強度目的調(diào)整藥物劑量時，既有的所有IV阿片類藥物療效相似(C)。提議考慮使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，以減少阿片類藥物用量（或防止使用IV阿片類藥物）以及藥物有關(guān)副作用(+2C)。/5/1832治療神經(jīng)病性疼痛時，除IV阿片類藥物外，推薦經(jīng)腸道予以加巴噴丁(gabapentin)或卡馬西平(carbamazepine)(+1A)。對于接受腹積極脈瘤手術(shù)的患者，推薦考慮使用行胸椎硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療(+1B)。由于沒有證據(jù)顯示硬膜外應(yīng)用阿片類藥物優(yōu)于胃腸外用藥，因此對于接受腹積極脈瘤手術(shù)的患者術(shù)后經(jīng)硬膜外或胃腸外應(yīng)用阿片類藥物，不做任何推薦(0,A)。由于沒有證據(jù)或證據(jù)互相矛盾，對于接受胸腔內(nèi)手術(shù)或腹部非血管手術(shù)患者與否應(yīng)當(dāng)進(jìn)行胸段硬膜外鎮(zhèn)痛，不做任何推薦(0,B)。/5/1833提議對創(chuàng)傷性肋骨骨折患者考慮進(jìn)行胸段硬膜外鎮(zhèn)痛治療(+2B)。由于缺乏證據(jù)，對于內(nèi)科ICU患者與否應(yīng)當(dāng)進(jìn)行神經(jīng)節(jié)/局部鎮(zhèn)痛抑或全身鎮(zhèn)痛治療，不做任何推薦（0，沒有證據(jù)）。/5/1834躁動與鎮(zhèn)靜對于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機械通氣時間及ICU住院日[LOS]）(B)。維持輕度鎮(zhèn)靜增長生理應(yīng)激反應(yīng)，但并不增長心肌缺血的發(fā)生率(B)。上述患者鎮(zhèn)靜深度與心理應(yīng)激之間的關(guān)系尚不明確(C)。除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)。Richmond躁動鎮(zhèn)靜評分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)和鎮(zhèn)靜躁動評分(Sedation-AgitationScale,SAS)是評估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具(B)。/5/1835對于未昏迷且未接受肌松治療的成年危重病患者，反對采用腦功能的客觀評估指標(biāo)（如聽覺誘發(fā)電位[AEPs]、腦電雙頻指數(shù)[BIS]、麻醉趨勢指數(shù)[NI]、患者狀態(tài)指數(shù)[PSI]及狀態(tài)熵[SE]等）做為鎮(zhèn)靜深度的重要監(jiān)測措施，這是由于這些監(jiān)測手段尚局限性以替代主觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)(-1B)。接受神經(jīng)肌肉阻滯藥物治療的成年ICU患者無法進(jìn)行主觀鎮(zhèn)靜評價，推薦采用反應(yīng)腦功能的客觀指標(biāo)（如AEPs,BIS,NI,PSI或SE）做為主觀鎮(zhèn)靜評價的輔助手段(+2B)。/5/1836對于已知或懷疑癲癇發(fā)作的成年ICU患者，推薦使用腦電圖(EEG)監(jiān)測非抽搐性癇樣發(fā)作，EEG監(jiān)測也可用于顱內(nèi)壓升高的成年ICU患者調(diào)整腦電活動克制藥物以到達(dá)爆發(fā)克制(+1A)。對于接受機械通氣的成年ICU患者，提議采用非苯二氮卓類(鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚或右美托咪定）的鎮(zhèn)靜方略，其對臨床預(yù)后的改善也許優(yōu)于苯二氮卓類藥物（咪達(dá)唑侖或勞拉西泮，以改善臨床預(yù)后(+2B)/5/1837譫妄成年ICU患者的譫妄伴隨病死率升高(A)，ICU住院日及總住院日延長(A)，ICU后認(rèn)知功能障礙(B)。推薦對成年ICU患者進(jìn)行譫妄的常規(guī)監(jiān)測(+1B)。ICU意識模糊評估計表(CAM-ICU)和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表(ICDSC)是成年ICU患者譫妄監(jiān)測最為精確可靠的評估工具(A)。臨床實踐中對成年ICU患者常規(guī)進(jìn)行譫妄監(jiān)測是可行的(B)。/5/1838四種基礎(chǔ)狀況與ICU譫妄的發(fā)生明顯有關(guān)，即既往罹患癡呆、高血壓和（或）酗酒病史，以及住ICU時病情嚴(yán)重(B)?；杳允荌CU患者發(fā)生譫妄的獨立危險原因(B)。成年ICU患者使用阿片類藥物與發(fā)生譫妄之間的關(guān)系，臨床證據(jù)互相矛盾(B)。使用苯二氮卓類藥物也許是成年ICU患者發(fā)生譫妄的危險原因(B)。目前資料尚局限性以確定成年ICU患者使用異丙酚與發(fā)生譫妄之間的關(guān)系(C)。對于有發(fā)生譫妄危險的接受機械通氣治療的成年ICU患者，與輸注苯二氮卓類藥物相比，輸注右美托咪定也許減少譫妄的罹患率(B)。/5/1839對于成年ICU患者，如有也許，推薦初期活動以減少譫妄發(fā)生，縮短譫妄持續(xù)時間(+1B)。由于缺乏資料顯示譫妄的藥物防止方案可以減少譫妄的發(fā)病率，或縮短譫妄持續(xù)時間，因此不做任何推薦(0,C)。聯(lián)合采用藥物及非藥物譫妄防止方案不能減少成年ICU患者譫妄的發(fā)病率，因此不做任何推薦(0,C)。反對成年ICU患者使用氟哌啶醇或非經(jīng)典的抗精神病藥物防止譫妄(-2C)。由于沒有證據(jù)右美托咪定可以有效防止成年ICU患者發(fā)生譫妄，因此不做任何推薦(0,C)。/5/1840沒有證據(jù)表明氟哌啶醇可以縮短成年ICU患者的譫妄持續(xù)時間。非經(jīng)典的抗精神病藥物也許縮短成年ICU患者的譫妄持續(xù)時間(C)。反對使用利伐斯的明縮短ICU患者的譫妄持續(xù)時間(-1B)。假如患者具有發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室速的危險（即基礎(chǔ)QTc間期延長，服用可延長QTc間期的藥物，或有心律失常病史），反對使用抗精神病藥物(-2C)。若患者的譫妄與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān)，提議采用持續(xù)IV輸注右美托咪定而非苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，以縮短譫妄持續(xù)時間(+2B)。/5/1841疼痛、躁動及譫妄的處理方略對于接受機械通氣的成年ICU患者，推薦常規(guī)采用每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜目的(+1B)。對于接受機械通氣的成年ICU患者，提議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先進(jìn)行鎮(zhèn)痛(+2B)。推薦采用多種措施增進(jìn)成年ICU患者的睡眠，包括優(yōu)化環(huán)境、控制光線和噪音、集中進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作和減少夜間刺激以保護(hù)患者的睡眠周期(+1C)。。/5/1842對于接受機械通氣的成年ICU患者，臨床證據(jù)局限性以顯示特殊通氣模式增進(jìn)睡眠的作用，因此不做任何推薦(0,NoEvidence)。推薦采用多學(xué)科的ICU團(tuán)體方略，包括針對醫(yī)務(wù)人員的教育，預(yù)先制定和（或）計算機化的治療方案和醫(yī)囑表，以及ICU質(zhì)量查對表等，以增進(jìn)疼痛、躁動和譫妄治療指南或流程在成人ICU的實行(+1B)/5/1843與指南的區(qū)別尤其闡明易患疼痛的患者人群不再推薦采用NRS評估疼痛

推薦新的評估計表不再根據(jù)生理指標(biāo)評估疼痛不再優(yōu)先推薦芬太尼，認(rèn)為所有阿片類藥物療效相似仍然推薦考慮使用非阿片類藥物，以減少阿片類藥物用量有關(guān)硬膜外鎮(zhèn)痛治療的適應(yīng)癥鎮(zhèn)靜目的明確為輕度鎮(zhèn)靜，/5/1844既往指南推薦使用所有通過驗證的鎮(zhèn)靜評分量表

新指南僅推薦使用SAS或RASS仍不提議使用客觀評估指標(biāo)，包括BIS等有關(guān)鎮(zhèn)靜的客觀評估指標(biāo)僅用于無法進(jìn)行主觀鎮(zhèn)靜評估的