阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與反流病的關(guān)系

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與反流病的關(guān)系咽喉反流病成人發(fā)病率35%，耳鼻喉科就診患者的10%造成多種喉和嗓音問題，多種上氣道疾病的誘發(fā)因素（laryngopharyngealrefluxdisease，LPRD）胃內(nèi)容物反流至上食道括約肌以上的咽喉部而造成的局部組織的損害YoungT,PaltaM,DempseyJ,etal.NEnglJMed1993;328:1230–5.QadeerMA,SwogerJ,MilsteinC,Laryngoscope,2005;115(11):1947–1952病因：保護屏障破壞（胃食管交界處/食管運動功能和食管酸清潔功能/上食管括約肌/咽喉粘膜抵抗）、頸段食管異位胃黏膜、幽門螺桿菌感染…3多種疾病與咽喉反流有關(guān)4抗反流治療有效治療前抗酸治療2周后24h雙極MII-pH監(jiān)測及食管測壓在診斷中的應用提高反流檢出率可探測非酸反流對癥狀反流關(guān)系的診斷更為準確對氣體反流也有很好的識別2025/2/206食管聯(lián)合多通道阻抗-壓力測定710515190cm(HPZ)Channels1-6=Impedancechannels(only4areactive)Channels7-38=PressureChannelsChannel32食團通過時食道內(nèi)的阻抗變化ImpedanceOhmsTime吞咽前阻抗（基線）氣體液體食團

收縮波seconds9正常地形圖食道運動缺失食道運動中斷LES靜息壓減低LES殘余壓升高（舒張減低）賁門失馳緩癥圖形正常賁門失馳緩癥14滑動型食管裂孔疝圖形正?；瑒有褪彻芰芽尊?5吞咽圖形反流圖形方向反流圖形更寬更深。吞咽與反流區(qū)別2025/2/20OSAHS與反流病的共患率高在OSAHS患者中有25%-39%的患者同時患有GERD與非OSAHS患者相比，OSAHS患者中GERD與夜間病理性酸反流發(fā)生率顯著增加抗酸治療無效的難治性反流性咽喉炎患者96％有OSAHSQadeerMA.etal.Laryngoscope,2005;115(11):1947–1952OhJH.AnnNYAcad

Sci2016;1380(1):195-203XiaoYL,etal.Neurogastroenterol

Motil2012;24(6):e258-265發(fā)病呈現(xiàn)正向相關(guān)一項全國數(shù)據(jù)庫研究顯示，即使校正其他混雜因素后，GERD和OSA之間仍然存在顯著的正向相關(guān)性(OR=2.13，95%CI:1.17-3.88)GilaniS,etal.OtolaryngolHeadNeckSurg2016;154(2):390-395.夜間反流增加OSAHS風險NERD顯著增加OSA風險達82%多變量分析：NERD是OSA的高危因素(OR=1.82,P=0.011)其他高危因素還包括：年齡≥55歲、高BMI(≥25kg/m2)2025/2/20YouCR,etal.JNeurogastroenterol

Motil2014;20(2):197-204.兩疾病癥狀體征存在相關(guān)性OSAHS與反流性疾病嚴重程度具有一定的相關(guān)性，多為癥狀、體征上的相互關(guān)聯(lián)Green等通過癥狀評分的研究得出了兩疾病具有嚴重程度上的相關(guān)性的結(jié)論Demeter等用鏡下體征作為評價反流嚴重程度的指標，觀察到GERD與OSAHS具有嚴重程度上的相關(guān)性2025/2/20GreenBT,BroughtonWA,ArchInternMed2003;163:41–45DemeterP,VisyKV,MagyarP.WorldJGastroenterol2005;11:839e41呼吸事件與反流事件53.4%的反流事件與呼吸事件有時間上的相關(guān)性46.8%的呼吸暫停與酸反流具有時間上的相關(guān)性54%-70%的夜間反流事件與呼吸事件相關(guān)43.8%的微覺醒與反流事件相關(guān)14%的夜間反流事件前面10秒內(nèi)有微覺醒我們自己的研究顯示反流事件與呼吸事件間不存在時間上的一一對應關(guān)系2025/2/20IngA,NguM,BreslinA.AmJMed2000;108(Suppl4a):120S–5S.KuribayashiS,MasseyBT,HafeezullahMetal.CHEST2010;137(4):769–776.王曉燁韓德民葉京英中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志.2008,43（3）:163-168.治療上相互影響CPAP治療OSAHS的同時，對于GERD具有緩解作用抗酸藥物治療GERD對于OSAHS的病情同樣有緩解作用2025/2/20治療OSAHS對GERD的緩解作用研究1：OSAHS患者較易發(fā)生夜間GER，對OSAHS的治療在顯著降低AHI、MAI的同時也明顯改善了GER研究2：對于存在明顯燒心癥狀的OSA患者，CPAP治療可有效降低AHI，同時減少酸暴露時間，是治療GERD和OSA的有效方案

王林等.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志2009;44(1):26-30.

TawkM,etal.Chest2006;130(4):1003-1008.治療GERD對OSAHS的緩解作用納入6項研究：隨機試驗(n=2)、前瞻性隊列研究(n=4)呼吸暫停-低通氣指數(shù)(AHI)：四個隊列研究顯示，PPI治療前后AHI無差異；2項隊列研究提示，PPI治療后AHI顯著下降睡眠量表：3項隊列研究和1項隨機試驗顯示，PPI治療后睡眠量表評分顯著改善呼吸暫停發(fā)作：1項臨床試驗顯示，PPI治療后日記中記錄的呼吸暫停發(fā)作頻率下降73%RassameehiranS,etal.Proc(Bayl

UnivMedCent)2016;29(1):3-6.推薦PPI治療GERD合并OSA患者的反流癥狀。這種治療可改善睡眠質(zhì)量，但對呼吸暫停低通氣指數(shù)無任何影響兩疾病相互關(guān)聯(lián)的機制？呼吸事件造成胸腔負壓改變Kuribayashi等證實吸氣末胸腔內(nèi)壓在OSA事件末尾較OSA事件起始時顯著降低胸腔內(nèi)負壓的反復增加、短暫LES松弛等被認為是OSA和夜間反流相互關(guān)聯(lián)的原因Herr等發(fā)現(xiàn)呼吸事件過程中，呼吸努力度增加，通過膈食管膜傳遞到了LES，但只有當傳遞的壓力超過了界值LES才會打開，使得胃內(nèi)容物流入食管IngA,NguM,BreslinA.AmJMed2000;108(Suppl4a):120S–5S.KuribayashiS,MasseyBT,HafeezullahMetal.CHEST2010;137(4):769–776.HerrJ。Chest2001;120:1036–1037.微覺醒可能是兩者相關(guān)的重要因素43.8%的微覺醒與反流事件相關(guān)夜間酸反流與睡眠開始階段的微覺醒和覺醒期有密切關(guān)系Suganuma等發(fā)現(xiàn)有睡眠呼吸暫停和失眠癥癥狀的患者中的GERD發(fā)病率顯著增高不管有沒有睡眠呼吸暫停的癥狀，失眠癥都與GERD的癥狀存在顯著的相關(guān)關(guān)系，這說明睡眠中的微覺醒可能是獨立于睡眠呼吸紊亂的造成反流的獨立影響因素IngA,NguM,BreslinA.AmJMed2000;108(Suppl4a):120S–5S.OzturkO，OzturkL，etal.,EurArchOtorhinolaryngol.2004;261:229–232SuganumaN,ShigedoY,AdachiH,etal.PsychiatryClinNeurosci2001;55:255–6反流物造成的咽喉粘膜損傷水腫Payne等發(fā)現(xiàn)29例患有OSAHS，26/29具有提示LPRD的咽喉部炎癥，炎癥與OSA在嚴重程度上存在相關(guān)性（RFS與AHI,r=0.57,P＜0.001）炎癥與喉部感覺功能損傷存在相關(guān)性，喉部感覺功能損傷與OSA的嚴重程度也存在相關(guān)關(guān)系OSA患者中在口咽和喉部有粘膜感覺損失，粘膜感覺異常表現(xiàn)為傳入缺陷，從而導致上氣道神經(jīng)調(diào)控異常，最終導致上氣道塌陷，OSAHS患者下咽和喉部的炎癥與LPRD的癥狀高度一致PayneRJ,KostKM,FrenkielS,etal.OtolaryngolHeadNeckSurg,2006,134:836-842.KimoffR,SforzaE,ChampagneV,etal.AmJRespirCritCareMed2001;164:250–5.迷走反射食團反流入食道引起了迷走反射，引起氣道收縮和呼吸暫停這種機制需要一種化學受體，這種化學受體是起保護作用的，在呼吸時刺激了這種特殊的受體，導致聲門關(guān)閉，從而引發(fā)了呼吸暫停WoodsonBT,BruskyLT,SaurajenA,JaradehS.OtolaryngolHeadNeckSurg.2004Jun;130(6):643-8.MansfieldLE,SteinMR.AnnAllergy1978;41:224–6神經(jīng)-肌調(diào)節(jié)Kiatchoosakun等人在對12頭3-7天大的小豬的研究中發(fā)現(xiàn)，暴露于氧濃度8%（平衡氮）的環(huán)境下3分鐘，復氧后有5只小豬出現(xiàn)呼吸暫停，沒有出現(xiàn)呼吸暫停的小豬在第二輪低氧-復氧的循環(huán)后有5只出現(xiàn)呼吸暫停，且這種呼吸暫停之后都伴有LES肌張力的顯著下降認為低氧會通過呼吸神經(jīng)分泌，經(jīng)過一個外周的膽堿能機制作用于LES，使得患者更易發(fā)生GERKiatchoosakunP,DreshajIA,etal.Pediatricreseach2002;52(1):50-55呼吸事件中食道壓力的變化Kuribayashi等人的研究中，17位OSA患者中4位（3例同時合并GERD）共記錄到9次呼吸事件與TLESR事件部分或完全重疊，同時觀察到吸氣相的抑制增加了胃食管連接處的壓力Suzuki等人的研究表明TLESR不受呼吸事件中呼吸努力度增加的影響，并可能是輕中度OSAHS患者發(fā)生反流的主要機制我們自己的研究顯示OSAHS患者存在食管功能改變，且改變了的食管功能指標能夠收到LPRD嚴重程度的影響KuribayashiS,MasseyBT,HafeezullahMetal.CHEST2010;137(4):769–776.SuzukiM，SaigusaH，KurogiR,etal.SleepMedicine.2010;11:356–360.QuY，YeJY，etal.ChinMed.2015;128:2162-67其他GERD和OSA具有相似的風險因素，肥胖在兩種疾病間起重要作用有研究表明肥胖患者比不肥胖患者餐后TLESR事件增多還有學者認為幽門螺桿菌的感染可能與睡眠時的胃酸反流相關(guān)WuJC,MuiLM,CheungCM,Gastroenterology2007;132:883–9.ShirotaT,KusanoM,KawamuraO,JGastroenterol1999;34:553–9.兩個肥胖組的酸反流事件總數(shù)沒有顯示任何顯著差異(41±20和28±16)然而，與非肥胖OSA組相比，肥胖OSA組的酸反流事件總數(shù)顯著增加(22±12個事件，p<0.05)GilaniS,etal.OtolaryngolHeadNeckSurg2016;154(2):390-395.我們自己的研究確立OSAHS與夜間咽喉反流之間的相關(guān)性探討OSAHS患者出現(xiàn)夜間咽喉反流的可能機制研究重點：1是否存在聯(lián)系？2是否與OSAHS患者夜間發(fā)生GER機制類似與食道內(nèi)壓力有關(guān)？作為胃內(nèi)容物反流至咽喉部的最后一道防線，UES在其發(fā)生機制中的可能作用？OSAHS和反流病是否存在食管功能上的相互關(guān)聯(lián)？研究一與Sandman睡眠儀相連的pH監(jiān)測儀Sandill雙通道pH信號采集盒Medtronic產(chǎn)雙通道pH導管雙通道pH導管示意圖pH2點pH1點10cm

pH導管定位pH2傳感點放置于雙側(cè)披裂以下2cm左右，并使食道入口粘膜將傳感器包裹，pH1傳感點位于其下方10cm處咽喉反流事件判定標準咽喉部pH2點的pH值下降至小于4（⊿pH>2），持續(xù)時間超過5秒以上且同時或先前伴有pH1點的pH值下降；pH1點下降幅度大于pH2點；每次pH值從開始下降至達到最低值的時間不超過30秒，否則即為偽差。與Sandman睡眠儀相連的食道壓裝置

英國產(chǎn)Gaeltec三通道固態(tài)食道壓管食道壓裝置定位三通道食道壓分別位于UES內(nèi)及其上下5cm，即下咽和近端食管處整夜監(jiān)測數(shù)據(jù)常規(guī)腦電、眼動、下頜肌電、氣流等多導睡眠信號咽喉pH平均值，最小值；咽喉反流次數(shù)；總反流時間，pH<4的時間百分率食道、上食道括約肌壓力平均值，最低值43結(jié)果1

OSA嚴重程度與咽喉pH平均值相關(guān)性夜間咽喉pH平均值與反映呼吸事件嚴重程度的AHI及非中樞性AHI呈顯著負相關(guān)(P=0.002)，與AHTI呈負相關(guān)(P<0.05)，與夜間最低血氧飽和度呈正相關(guān)（r=0.628,P=0.012）夜間咽喉pH平均值、最小值與BMI、年齡等一般情況均無統(tǒng)計學相關(guān)性（P>0.05）44結(jié)果2

OSA嚴重程度與食道、UES壓力相關(guān)性AHTI、非中樞性AHTI與食道壓力平均值、最低值有統(tǒng)計學相關(guān)性（P<0.05)45OSA嚴重程度與食道壓力相關(guān)性食道壓力最低值與最長阻塞性呼吸暫停時間負相關(guān)(P=0.018)46結(jié)果3咽喉pH平均值與食道、UES壓力相關(guān)性19例OSAHS患者中咽喉pH平均值與整夜食道壓力平均值、最小值有統(tǒng)計學相關(guān)性（P<0.05)反流陽性患者中總反流次數(shù)、反流時間、pH<4時間百分率等反流指標與食道、UES壓力指標無統(tǒng)計學相關(guān)性（P>0.05）47結(jié)果4反流陰性、陽性患者組間指標比較組間整夜食道、UES壓力平均值、BMI差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)48結(jié)果5反流事件與呼吸事件的相關(guān)性反流前30秒至反流結(jié)束時AHTI與整夜相比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)反流事件可發(fā)生于呼吸事件之前、后或呼吸事件過程中，也可發(fā)生于無呼吸事件時，未發(fā)現(xiàn)其與呼吸事件間存在一一對應關(guān)系49結(jié)果6反流事件與食道壓關(guān)系食道壓力平均值(cmH2O)

反流前30秒-21.84±13.51反流前10分鐘-24.51±14.13t值2.797P值0.011*

UES壓力在反流時最低值可達到－9.43±12.46cmH20結(jié)論506研究二LPRD在OSAHS患者中高發(fā)的原因是什么？