醫(yī)院培訓(xùn)課件：《造血干細(xì)胞移植基礎(chǔ)知識(shí)》

造血干細(xì)胞移植

基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)目標(biāo)

造血掌握造血干細(xì)胞移植及CART定義熟悉CART療法的實(shí)施步驟了解移植物抗宿主病的護(hù)理掌握造血干細(xì)胞移植護(hù)理發(fā)展史

1939年，金制劑誘發(fā)再障婦女輸注血型相同兄弟的骨髓20世紀(jì)50年代，骨髓移植能保護(hù)動(dòng)物死于致死性放療隨后，臨床對(duì)一些終末期血液腫瘤患者進(jìn)行骨髓移植1960年以后，HLA系統(tǒng)的發(fā)現(xiàn)及HLA配型技術(shù)的發(fā)展使骨髓移植進(jìn)入新階段1965年，第一例異基因骨髓移植獲得成功

Thomas因骨髓移植中的創(chuàng)造性貢獻(xiàn)獲1990年諾貝爾獎(jiǎng)目前，全球超過(guò)10萬(wàn)的病人接受各種造血干細(xì)胞移植

干細(xì)胞的定義干細(xì)胞是具有自我更新、高度增殖和多向分化潛能的細(xì)胞群體。造血干細(xì)胞是造血和免疫系統(tǒng)的起源細(xì)胞。定義

定義

造血干細(xì)胞移植(HSCT)

是通過(guò)大劑量放化療預(yù)處理，清除受者體內(nèi)的腫瘤或異常細(xì)胞，再將自體或異體造血干細(xì)胞移植給受者，使受者重建正常造血及免疫系統(tǒng)01血液系統(tǒng)惡性腫瘤03

其他實(shí)體瘤02非造血系統(tǒng)疾病04其他適應(yīng)癥AML、ALL、CML、SAA、ML（NHL、HL）、MDS、MM乳腺癌、卵巢癌、軟組織肉瘤、睪丸生殖細(xì)胞瘤、肺小細(xì)胞癌神經(jīng)系統(tǒng)疾病重癥肌無(wú)力遺傳性疾病急性放射病SLE、RA、SSC（系統(tǒng)性硬化癥）MS（多發(fā)性硬化癥）AA,PNH,

急性放射病，重癥地中海貧血，重癥聯(lián)合免疫缺陷病等01造血干細(xì)胞移植的分類(lèi)02按造血干細(xì)胞來(lái)源:骨髓移植外周血干細(xì)胞移植臍血細(xì)胞移植按造血干細(xì)胞供體與受體的關(guān)系:自體造血干細(xì)胞移植異體造血干細(xì)胞移植

臨床目前最多的移植種類(lèi)移植后植入的概率高重建造血和免疫功能快20世紀(jì)70年代成功用于臨床動(dòng)員→分離→輸入95年作為單獨(dú)的新的移植手段粒細(xì)胞、血小板恢復(fù)快支持療法減少住院天數(shù)縮短、費(fèi)用減少供者損傷小無(wú)關(guān)供體間的移植ASCT與Allo-SCT的比較

ASCTAllo-SCT

自身干細(xì)胞來(lái)源正常供者無(wú)供者限制復(fù)發(fā)率低移植年齡放寬（>70Y）長(zhǎng)期無(wú)病生存率高移植相關(guān)死亡率低適應(yīng)癥廣泛無(wú)GVHD治愈的主要方法

移植并發(fā)癥少無(wú)須體外凈化移植后生活質(zhì)量好復(fù)發(fā)率高供者來(lái)源受限無(wú)GVL作用發(fā)生GVHD，并發(fā)癥多見(jiàn)需冷凍保存干細(xì)胞移植相關(guān)死亡率高可能需體外凈化患者年齡受限

異基因造血干細(xì)胞移植護(hù)理010203移植前的準(zhǔn)備

預(yù)處理的護(hù)理04造血干細(xì)胞移植護(hù)并發(fā)癥的護(hù)理

外周血造血干細(xì)胞的采集及回輸一、移植前的準(zhǔn)備010203供體的準(zhǔn)備環(huán)境的準(zhǔn)備受者的準(zhǔn)備移植前的準(zhǔn)備-供體的準(zhǔn)備供體的準(zhǔn)備010203自愿原則、全面體檢（飲食、休息）HLA配型（人白細(xì)胞抗原）04遵醫(yī)囑移植前數(shù)天皮下注射細(xì)胞刺激因子供體進(jìn)行自體循環(huán)靜脈采血移植前的準(zhǔn)備-受者的準(zhǔn)備受者的準(zhǔn)備010203身體準(zhǔn)備:全面體檢;處理感染或潛在感染病灶;腸道的準(zhǔn)備04病人入室的消毒準(zhǔn)備行中心靜脈插管05心理準(zhǔn)備移植前的準(zhǔn)備-環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備0102空氣消毒入住在100級(jí)無(wú)菌層流病房病人入層流病房前一周進(jìn)行室內(nèi)消毒處理：1）用水擦洗室內(nèi)墻壁、地面及物體表面；2）室內(nèi)用0.8%過(guò)氧乙酸消毒12h，空氣培養(yǎng)合格后啟動(dòng)層流通風(fēng)裝置，準(zhǔn)備接受病人物品消毒

無(wú)菌層流病房

醫(yī)護(hù)人員出入通道醫(yī)護(hù)工作站無(wú)菌層流病房

千級(jí)走廊探視走廊患者飲食傳送倉(cāng)無(wú)菌層流病房二、預(yù)處理自體外周血干細(xì)胞移植計(jì)劃姓名：劉旺生

性別：男

年齡：51歲

身高：166cm

體重：52.5kg

體表面積：1.56m2診斷：HD-IV期

預(yù)

處

理

方

案-5天（月日）腸道消毒別嘌呤醇0.1potid

凱時(shí)10ugIVBID（前列地爾）麗科偉：5mg/kg/次×5d（262.5mg）（250mg）q12h

（更昔洛韋）Me-ccnu270mg/m2(421.2mg)(400mg)（司莫司?。￢P-16150mg/m2/d×4d(234mg)(200mg)總量：936mgAra-c200mg/m2/d×4d(312mg)(300mg)總量：1248mg-4天（月日）：VP-16(200mg)Ara-c(300mg)-3天（月日）：VP-16(200mg)Ara-c(300mg)-2天（月日）：VP-16(236mg)Ara-c(364mg)馬法蘭140mg/m2(218.4mg)(218mg)-1天（月日）：維持輸液，停別嘌呤醇、麗科偉01天（月日）：回輸凍存的外周血干細(xì)胞

具

體

方

案

月

日（-5天）：1、藥浴，進(jìn)潔凈室2、消毒隨意飯3、氯霉素眼藥水、利福平眼藥水交替點(diǎn)眼

1：2000洗必太漱口，二便后清洗，涂碘仿油膏4、腸道消毒：

制霉菌素50萬(wàn)Utid，

賽孚0.2QD（鹽酸蘆氟沙星膠囊）

SMZ.CO2#bid5、別嘌呤醇：0.1potid6、10%GS500ml/

凱西萊0.2/（硫普羅寧）10%KCl15ml/ivgttqd7、麗科偉250mg/ivgttq12h（更昔洛韋）8、凱時(shí)10ugIVBID（前列地爾）9、NS500ml/VP16200mg/ivgtt維持5小時(shí)10、NS500ml/Ara-c300mg/ivgtt維持5小時(shí)11、康泉3mgIV（止吐用藥）12、地塞米松5mgiv13、10%GS250ml/5%NaHCO380ml/ivgttQ12H14、Me-ccnu270mg/m2(400mg)（司莫司?。┰?/p>

日（-4天）：1、NS500ml/VP16200mg/ivgtt維持5小時(shí)2、NS500ml/Ara-c300mg/ivgtt維持5小時(shí)3、地塞米松5mgiv4、瓊沙奧50MLIVGTT（格拉司瓊）月

日（-3天）：同-4天月

日（-2天）：1、NS500ml/VP16336mg/ivgtt維持5小時(shí)2、NS500ml/Ara-c348mg/ivgtt維持5小時(shí)3、康泉3mgIV（止吐用藥）4、地塞米松5mgiv5、馬法蘭140mg/m2(218.4mg)(218mg)

月

日（-1天）1、維持輸液:2)、10%GS500ml/TAD1.2/（還原性谷胱甘肽）15%KCl10ml/ivgttqd3)、10%GS250ml/5%NaHCO380ml/ivgttq12h4）5%GS250ml/

25%硫酸鎂10ML/10%KCl7ml/ivgttqdRI4U/5)、麗科偉250mgivgttq12h（更昔洛韋）6)、凱時(shí)10ugIVBID（前列地爾）

2、停別嘌呤醇、麗科偉月

日（01天）：1、地塞米松5mgiv小壺

輸前

非那根25mgim輸前

2、NS500ml/

外周血干細(xì)胞ml/ivgttst

3、魚(yú)精蛋白mgiv小壺st分次月

日（+1天）：1、無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷0.4pobid（阿昔洛韋）

2、NS250ml/

丙種球蛋白20g/ivgttst3、5%GS500ml/ivgttqd

大蒜素60mg/三、造血干細(xì)胞回輸造血干細(xì)胞解凍、復(fù)蘇、回輸1.在干細(xì)胞回輸前一天（-1d）的夜班護(hù)士消毒、擦凈水浴鍋，將無(wú)菌生理鹽水4000ml倒入水浴鍋中，加熱至100℃后，38-40℃水溫保持。移植當(dāng)天，從-80℃冰箱拿出細(xì)胞轉(zhuǎn)移袋，放入水浴箱中5分鐘內(nèi)快速解凍。2.造血干細(xì)胞的回輸

另建立中心靜脈通道，解凍后的干細(xì)胞應(yīng)立即快速回輸體內(nèi)（30分鐘內(nèi)）。輸注前靜滴地塞米松5mg,肌注非那根25mg,先將滴速調(diào)至10-15d/min,5-10分鐘后如病人未訴不適，即以5-10ml/min快速輸注，每袋之間無(wú)需用生理鹽水沖管，最后一袋輸畢后，用生理鹽水快速?zèng)_管，以免中心靜脈導(dǎo)管堵管。輸注造血干細(xì)胞時(shí)，嚴(yán)禁同時(shí)輸注生理鹽水以外的任何藥品，回輸后再進(jìn)行常規(guī)堿化尿液等處理。3.因回輸?shù)淖泽w造血干細(xì)胞中含有一定劑量的DMSO,輸注過(guò)程中床邊心電監(jiān)護(hù)，觀(guān)察患者有無(wú)惡心、嘔吐、血壓升高或降低、心律失常等反應(yīng)。DMSO有刺鼻的臭味，囑病人大口深呼吸，緩解胸悶及呼吸困難癥狀。4.留樣本進(jìn)行①臺(tái)盼藍(lán)染色檢測(cè)回輸?shù)母杉?xì)胞活性②無(wú)菌培養(yǎng)（各1ml）四、造血干細(xì)胞移植并發(fā)癥的護(hù)理

感染的預(yù)防及護(hù)理出血的護(hù)理泌尿系統(tǒng)的防護(hù)心血管及胃腸道系統(tǒng)的防護(hù)急慢性移植物抗宿主病的護(hù)理02010304050204050301并發(fā)癥的泌尿系統(tǒng)的防護(hù)急慢性移植物抗宿主病的護(hù)理出血的護(hù)理心血管及胃腸道系統(tǒng)的防護(hù)感染的預(yù)防及護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理01預(yù)處理03

05發(fā)熱的護(hù)理02口腔,鼻腔預(yù)防感染

中心靜脈插管處的護(hù)理

04飲食護(hù)理感染的預(yù)防及護(hù)理預(yù)處理無(wú)菌環(huán)境的保持病情的觀(guān)察:T及感染灶皮膚的護(hù)理會(huì)陰及肛周的護(hù)理細(xì)菌真菌病毒0204050301并發(fā)癥的泌尿系統(tǒng)的防護(hù)急慢性移植物抗宿主病的護(hù)理出血的護(hù)理心血管及胃腸道系統(tǒng)的防護(hù)感染的預(yù)防及護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理01病情的觀(guān)察:出血征兆03

02口腔,鼻腔出血的防護(hù)04消化道出血的防護(hù)出血的護(hù)理皮膚的護(hù)理0204050301并發(fā)癥的泌尿系統(tǒng)的防護(hù)急慢性移植物抗宿主病的護(hù)理出血的護(hù)理心血管及胃腸道系統(tǒng)的防護(hù)感染的預(yù)防及護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理01水化,堿化尿液03CTX化療時(shí)注意預(yù)防出血性膀胱炎02嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿液泌尿系統(tǒng)的防護(hù)出血性膀胱炎移植后近期發(fā)生的出血性膀胱炎主要與大劑量CTX有關(guān)。CTX的代謝產(chǎn)物丙烯醛從腎臟排出，對(duì)膀胱黏膜有毒性作用，能引起黏膜充血、糜爛、潰瘍和出血，嚴(yán)重者病變可累及輸尿管；發(fā)生率10%～50%不等；多于移植后2周內(nèi)發(fā)生。而遲發(fā)性膀胱炎多于2周后出現(xiàn)，主要與病毒感染有關(guān)0204050301并發(fā)癥的泌尿系統(tǒng)的防護(hù)急慢性移植物抗宿主病的護(hù)理出血的護(hù)理心血管及胃腸道系統(tǒng)的防護(hù)感染的預(yù)防及護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理心血管及胃腸道系統(tǒng)的防護(hù)1、急性毒副作用即刻反應(yīng)：惡心、嘔吐，采用5-羥色胺受體拮抗劑預(yù)防、治療口腔黏膜炎及潰瘍，嚴(yán)重者可涉及食道和胃腸道，常隨粒細(xì)胞缺乏而加重，隨之細(xì)胞恢復(fù)二逐漸減輕、好轉(zhuǎn)。肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子、谷氨酰胺對(duì)黏膜炎和潰瘍有預(yù)防和治療作用2、心血管系統(tǒng)急性胃腸反應(yīng)0204050301并發(fā)癥的泌尿系統(tǒng)的防護(hù)急慢性移植物抗宿主病的護(hù)理出血的護(hù)理心血管及胃腸道系統(tǒng)的防護(hù)感染的預(yù)防及護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理GVHD是異基因造血干細(xì)胞移植后一個(gè)極為重要的并發(fā)癥，由其直接或間接引起的死亡占移植后死亡率的50%。供者和受者的組織相容性復(fù)合物抗原性不同是發(fā)生GVHD的根本原因。移植物抗宿主病分為急性移植物抗宿主?。╝GVHD）和慢性移植物抗宿主?。╟GVHD）兩種，臨床表現(xiàn)有所不同，但一般以移植后100天以?xún)?nèi)發(fā)生的稱(chēng)為aGVHD，100天以后的稱(chēng)cGVHD移植物抗宿主?。℅VHD）急慢性移植物抗宿主病的護(hù)理aGVHD在HLA配型相合的相關(guān)供者的異基因移植中，30%~60%的受者術(shù)后出現(xiàn)aGVHD；而在無(wú)關(guān)或配型不相合供者的移植中其發(fā)生率為40%~90%。aGVHD造成的組織損傷非常廣泛，主要表現(xiàn)在皮膚、胃腸道、肝臟、免疫及造血系統(tǒng)，發(fā)病時(shí)間在移植后100天以?xún)?nèi)，多在移植物植活之后，發(fā)病越早，病情越重

GVHD臨床表現(xiàn)2消化系統(tǒng)：持續(xù)惡心、腹瀉、腹痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)血便、黏膜脫落、腸梗阻3肝臟：肝內(nèi)小膽管炎導(dǎo)致黃疸伴堿性磷酸酶顯著增高4造血系統(tǒng)：已恢復(fù)的血象出現(xiàn)下降或血象遲遲不能達(dá)到正常1皮膚表現(xiàn)：從細(xì)小皮疹，斑丘疹發(fā)展至全身性紅皮病，嚴(yán)重者形成大皰乃至表皮剝脫臨床評(píng)估aGVHD的輕重程度主要依據(jù)皮膚、腸道及肝臟3方面癥狀的輕重造血干細(xì)胞移植的重要性03重要性學(xué)科人才培養(yǎng)的平臺(tái)040102學(xué)科交叉的相互促進(jìn)血液病治療的重要手段學(xué)科發(fā)展的重要支撐

CAR-T基礎(chǔ)知識(shí)

盡力盡智至善至美李維靜

2020年7月CAR-T的定義

指將經(jīng)過(guò)設(shè)計(jì)的CAR-T細(xì)胞注入到患者體內(nèi)，注入之后的T細(xì)胞也會(huì)在患者體內(nèi)增殖，并殺死具有相應(yīng)特異性抗原的腫瘤細(xì)胞的一種免疫療法如何通俗地理解CAR-T細(xì)胞免疫療法？

講個(gè)故事：人體內(nèi)的癌細(xì)胞就像恐怖分子，破壞世界和平，企圖毀滅地球。人體內(nèi)的T細(xì)胞就相當(dāng)于維護(hù)世界和平的戰(zhàn)士。我們給T細(xì)胞配上裝備升級(jí)，

使T細(xì)胞完全活化，并將生存必需的生命力種子（第二信號(hào)分子）也組裝進(jìn)CAR里面，變身CAR-T細(xì)胞特種兵，他們具有特異性識(shí)別和擊殺癌細(xì)胞的功能，具備很強(qiáng)的生命力。CART療法的實(shí)施步驟-10天左右，根據(jù)患者外周血中單個(gè)核細(xì)胞的數(shù)目情況決定采集方式及采集量：采集患者外周靜脈血100-200ml（使用CAR-