臨床常見心電圖診斷

臨床常見心電圖診斷演講人：日期：目錄CATALOGUE心電圖基礎知識常見心電圖異常類型心律失常心電圖診斷心肌缺血與梗死心電圖診斷心房與心室肥大心電圖診斷電解質紊亂心電圖診斷01心電圖基礎知識PART心電圖的波形心電圖的波形包括P波、QRS波群、T波等，分別代表心臟不同部位的電活動。心臟電生理基礎心臟的電生理活動是由心肌細胞的電位變化所產生的。心肌細胞在靜息狀態(tài)下具有負電位，當受到刺激時，電位會發(fā)生變化。心動周期與心電圖心臟的一次收縮和舒張構成一個心動周期，心電圖就是記錄這一周期中心臟電活動的變化。心電圖產生原理心電圖波形與間期代表心房除極的電位變化，波形小而圓，時限不超過0.11秒。P波代表心室除極的電位變化，是心電圖中最大的波群，包括Q波、R波和S波。包括PR間期、QT間期等，分別代表心房開始除極到心室開始除極的時間以及心室開始除極到復極完畢的時間。QRS波群代表心室復極的電位變化，形態(tài)兩肢不對稱，前半部斜度較平緩，而后半部斜度較陡。T波01020403間期包括I、II、III、aVR、aVL、aVF等六個導聯，通過四肢電極連接，反映心臟不同面的電位變化。肢體導聯包括V1-V6等六個導聯，電極放置在胸壁上，可以更直接地反映心臟的電活動。胸導聯根據臨床需要，選擇合適的導聯進行心電圖記錄和分析，有助于準確診斷心臟疾病。導聯的選擇與心電圖分析心電圖導聯系統心電圖測量與正常值心電圖的測量包括波形的振幅、時限、間期等，通過測量這些參數可以判斷心臟電活動的異常情況。正常值范圍異常心電圖的識別心電圖各波形的振幅、時限和間期等參數均有一定的正常值范圍，超出正常范圍可能代表心臟存在異常。通過學習正常心電圖的特點，可以識別出異常心電圖，為臨床診斷提供依據。02常見心電圖異常類型PART心律失常類心電圖竇性心律失常竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不齊、竇性停搏等。異位心律房性早搏、室性早搏、房性心動過速、室性心動過速、房室交界性早搏等。傳導阻滯竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯、室內傳導阻滯等。心臟撲動與顫動心房撲動、心房顫動、心室撲動、心室顫動等。缺血性心肌病心電圖持續(xù)性ST-T改變、QRS波群低電壓等。心肌缺血心電圖ST段壓低、T波倒置或低平、QT間期延長等。急性心肌梗死心電圖異常Q波、ST段弓背向上抬高、T波倒置等。心肌缺血與梗死類心電圖P波增寬，其時限≥0.12秒，常呈雙峰型。左心房肥大心電圖QRS波群電壓增高，胸導聯RV5或RV6≥2.5mV。左心室肥大心電圖01020304P波振幅增高，P波時限正?；驘o明顯延長。右心房肥大心電圖V1導聯R/S≥1，重度右心室肥大可導致心電軸右偏。右心室肥大心電圖心房與心室肥大類心電圖電解質紊亂類心電圖高血鉀心電圖T波高尖，QRS波群增寬，P波消失等。低血鉀心電圖T波低平或倒置，U波出現，QT間期延長等。高血鈣心電圖QT間期縮短，ST段縮短或消失，T波高尖。低血鈣心電圖QT間期延長，ST段延長，T波平坦或倒置。03心律失常心電圖診斷PART竇性心動過速心率>100次/分，P波形態(tài)正常，P-R間期≥0.12秒。竇性心動過緩心率<60次/分，P波形態(tài)正常，P-R間期≤0.12秒或正常。竇性心律不齊在同一導聯上P-P間期差異>0.12秒，常與竇性心動過緩同時存在。竇性停搏在規(guī)則的竇性心律中，偶爾出現一次竇性停搏，其后常出現長的P-P間期。竇性心律失常診斷要點房性心律失常診斷要點房性早搏提前出現P'波，形態(tài)與竇性P波不同，P'-R間期≥0.12秒。房性心動過速連續(xù)三個或三個以上的房性早搏，頻率多在100-250次/分，P'波形態(tài)與竇性P波不同。心房撲動P波消失，呈現規(guī)律的鋸齒狀撲動波（F波），頻率多為250-350次/分。心房顫動P波消失，代之以大小不等、形態(tài)不同的f波，頻率約350-600次/分。室性心律失常診斷要點室性早搏提前出現寬大畸形的QRS波群，其前無P波，其后常有完全性代償間歇。室性心動過速連續(xù)三個或三個以上的室性早搏，頻率多在100-250次/分，P波正常，QRS波群寬大畸形。心室顫動QRS-T波群完全消失，代之以大小不等、形態(tài)不同的f波，頻率約250-500次/分。心室撲動QRS-T波群消失，呈較為規(guī)則的撲動波，頻率多為150-250次/分。提前出現逆行P'波，P'-R間期<0.12秒或>0.20秒。交界性早搏連續(xù)三個或三個以上的交界性早搏，頻率多為70-130次/分。交界性心動過速在較長的竇性停搏后，出現逆行P波，QRS波群正常或呈室性融合波。交界性逸搏交界性心律失常診斷要點01020304心肌缺血與梗死心電圖診斷PART心電圖負荷試驗陽性心電圖負荷試驗（如運動平板試驗）可誘發(fā)心肌缺血，表現為ST段壓低。ST段改變心內膜缺血時，心電圖常表現為ST段壓低（≥0.1mV），水平型或下斜型，可伴T波低平或倒置。心絞痛發(fā)作時ST-T動態(tài)改變心絞痛發(fā)作時，心電圖可出現ST-T動態(tài)改變，即ST段壓低和T波倒置加深，隨著心絞痛緩解而恢復。穩(wěn)定型心絞痛心電圖特征不穩(wěn)定型心絞痛心電圖特征ST段動態(tài)改變不穩(wěn)定型心絞痛患者心電圖常表現為ST段壓低或抬高，且動態(tài)改變顯著，可持續(xù)數分鐘至數小時。T波改變心內膜下心梗征象T波可出現深尖、雙峰或倒置等形態(tài)改變，亦可持續(xù)性ST-T改變。部分不穩(wěn)定型心絞痛患者可出現心內膜下心梗征象，如ST段抬高呈弓背向上型，與T波融合形成近似于小紅旗狀的形態(tài)改變。超急性期心電圖心肌梗死發(fā)生后，首先在心電圖上出現的異常是T波高聳，隨后迅速出現ST段弓背向上抬高，與T波融合形成近似于小紅旗狀的形態(tài)改變。演變期心電圖數周至數月后，ST段逐漸回到基線，T波倒置逐漸變淺，最終呈“陳舊性”改變。心肌梗死定位根據異常Q波和QS波出現的導聯可判斷心肌梗死的部位，如V?～V?導聯異常Q波提示前壁心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯異常Q波提示下壁心肌梗死。急性期心電圖ST段呈弓背向上抬高，寬度和深度顯著增加，T波倒置深尖，形成特征性的“冠狀T波”。急性心肌梗死心電圖演變及定位陳舊性心肌梗死患者心電圖上常出現異常Q波或QS波，其寬度≥0.04秒，深度超過同導聯R波的1/4。病理性Q波ST段可回到基線或呈水平型、下斜型壓低，T波倒置可長期存在，也可逐漸加深后變淺呈“帳篷狀”T波。ST段改變陳舊性心肌梗死患者心電圖多較為穩(wěn)定，但可因心室擴大或心肌復極異常而出現一些非特異性改變。心電圖穩(wěn)定性陳舊性心肌梗死心電圖表現05心房與心室肥大心電圖診斷PART左心房肥大心電圖特征P波增寬P波時限≥0.12秒，常呈雙峰型，兩峰間距≥0.04秒。P波電壓增高在V?、V?導聯P波振幅≥0.25mV（即2.5mm），PtfV?≤-0.04秒·mV。P波形態(tài)改變P波形態(tài)可呈雙峰型或“M”型，也可呈“鋸齒狀”。P波電軸左偏P波電軸≤-30°。P波電軸≥90°。P波電軸右偏P波形態(tài)尖銳高聳，常呈“肺型P波”。P波形態(tài)改變01020304Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯P波振幅≥0.25mV（即2.5mm）。P波高聳V?導聯P波呈正向或雙向，且正向部分振幅≥0.15mV（即1.5mm）。V?導聯P波正向右心房肥大心電圖特征左心室肥大心電圖特征胸導聯RV?或RV?＞2.5mV，或RV?+SV?＞4.0mV（男性）或＞3.5mV（女性）。QRS波群電壓增高QRS波群增寬，變形，常呈“左心室肥厚勞損”圖形。QT間期超過正常范圍上限，且T波常表現為高聳、雙峰或倒置。QRS波群形態(tài)改變心電軸≤-30°。心電軸左偏01020403QT間期延長右心室肥大心電圖特征QRS波群電壓增高V?導聯R/S≥1，或重度右偏，AVR導聯R/S＞1。QRS波群形態(tài)改變V?導聯QRS波群呈“Rs”型或“rsR'”型，AVR導聯QRS波群呈“QR”型或“qR”型。心電軸右偏心電軸≥90°，常重度右偏。右胸導聯改變V?或V?導聯ST段壓低及T波倒置，常呈“心電圖右偏現象”。06電解質紊亂心電圖診斷PART心電圖表現T波高尖，QT間期縮短，甚至出現“帳篷狀”T波，嚴重時可出現心室纖顫或心臟停搏。處理原則降低血鉀濃度，保護心臟功能，如限制鉀攝入，應用排鉀利尿劑，輸注葡萄糖和胰島素等。高鉀血癥心電圖表現及處理原則T波低平或倒置，ST段下移，QT間期延長，U波出現，嚴重時可出現心室撲動或心室纖顫。心電圖表現補充鉀鹽，如口服氯化鉀或靜脈滴注氯化鉀，同時治療原發(fā)病因，如利尿劑引起的低鉀血癥應停用或減量。處理原則低鉀血癥心電圖表現及處理原則QT間期縮短，房室傳導阻滯，甚至心室纖顫。高鈣血癥心電圖表現QT間期延長，ST段延長，可發(fā)生心律失常和心室纖顫。低鈣血癥心電圖表現高鈣血癥和低鈣血癥均