液體療法幻燈片

液體療法1液體療法

fluidtherapy

液體療法1體液平衡的基本概念

1、組成體液的主要物質(zhì)的即電解質(zhì)的陰離子與陽離子之間的平衡

2、分布在各區(qū)的體液之間的滲透壓平衡即張力平衡

3、酸與堿的平衡即氫離子濃度的穩(wěn)定

4、每日液體入量和出量的平衡液體療法1體液的總量和分布（占體重的%）

足月新生兒嬰兒2~14歲成人體液總量80706555~60細(xì)胞內(nèi)液35404035~40細(xì)胞外液45302520~25間質(zhì)液40252015~20血漿5555

液體療法1正常人血漿區(qū)陰陽離子的平衡

Na+Hco3Cl-Hpo4--So4—有機(jī)酸蛋白質(zhì)K+ca+Ma+液體療法1細(xì)胞內(nèi)液的電解質(zhì)組成細(xì)胞內(nèi)液電解質(zhì)組成示意圖Mg++Na+K+Hco3-Hpo4--So4--蛋白質(zhì)

K+、Mg++為主要陽離子磷酸根、蛋白質(zhì)為主要陰離子液體療法1機(jī)體對水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié)腎單位結(jié)構(gòu)示意圖

腎小球

近球小管

髓袢

遠(yuǎn)球小管

集合管

腎皮質(zhì)腎髓質(zhì)液體療法1腎臟的調(diào)節(jié)作用1、腎小球的濾過作用腎小球的濾過率主要決定于腎的血流量影響因素：血壓、血漿膠體滲透壓、腎組織充實壓，即：正常濾過壓=75–25–10=40mmHg2、腎小管的回收和分泌功能近球小管的自動回收髓袢的逆流倍增作用（受抗利尿激素的調(diào)節(jié)）遠(yuǎn)球小管、集合管的選擇性回收作用（此作用受醛固酮及抗利尿激素的調(diào)節(jié)）液體療法1遠(yuǎn)球小管回收鈉的方式示意圖尿Na+H+NaHpo4Hco3Na+H+Cl-Hco3-HclNH3NH4ClNaH2Po4Na+H+Hco3Hco3Na+H+Hco3-

Hco3-H2co3H20+Co2NaHCO3NaHCO3NaHCO3圖一鈉與氫交換液體療法1尿NNNKCl(K+陰離子)KHCO3(K+陰離子)Na+K+Cl-

陰離子-

Na+K+HCO3

陰離子-Na+陰離子-(NaCl)Na+陰離子-（NaHCO3)圖二鈉與鉀的交換液體療法1水與電解質(zhì)的平衡紊亂發(fā)生的方式有兩種：1、源自調(diào)節(jié)器官本身，使調(diào)節(jié)失常；如慢性心力衰竭、腎病綜合征、肝硬化腹水，共同的改變?yōu)橛行аh(huán)量減少，醛固酮及抗利尿激素分泌增加，水鈉回收增加，滲入間質(zhì)區(qū)，致水腫。嚴(yán)重的腎功能衰竭時,調(diào)節(jié)能力下降。2、進(jìn)入或損失的水、電解質(zhì)量過大，超出調(diào)節(jié)范圍，而發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂。液體療法1脫水：一般指細(xì)胞外液量減少，細(xì)胞內(nèi)脫水為繼發(fā)性改變。

輕度中度重度失水量（ml/kg）

5050~100>100皮膚干燥彈性下降彈性劇差精神稍差疲倦煩躁極差或昏迷尿量尚可減少極少或無眼窩凹無明顯深循環(huán)差無無有

液體療法1脫水性質(zhì)，即累積損失的Na+量

等滲性脫水

臨床最多見，水和電解質(zhì)成比例地?fù)p失，血清Na+

濃度為130~150mmol/L

臨床癥狀：視脫水輕重而異，中度以上的脫水可出現(xiàn)如下癥狀：口渴尿少皮膚彈性減低眼窩和前囟凹陷重者出現(xiàn)血壓下降、循環(huán)衰竭。液體療法1低滲性脫水缺鈉多于缺水，血清鈉濃度<130mmol/L間質(zhì)細(xì)胞血漿低滲，水份向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，血循環(huán)量減少更明顯，血壓低，尿少，口渴不明顯，腦水腫甚至昏迷。血液體療法1高滲性脫水水損失多于鈉損失，血清鈉>150mmol/

間質(zhì)血漿高滲，水份自細(xì)胞內(nèi)滲出，細(xì)胞內(nèi)脫水，表現(xiàn)明顯口渴、煩躁、發(fā)熱、肌張力增高甚至驚厥，尿少相對不明顯。細(xì)胞血液體療法1

低鉀血癥原因：入量不足、經(jīng)消化道丟失、經(jīng)腎排鉀過多、鉀在體內(nèi)分布異常。表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉癥狀：興奮性降低、肌無力、腱反射遲鈍、腸麻痹、呼吸肌麻痹。心血管癥狀：心律失常、室顫、心跳驟停。心電圖：ST段壓低、T波改變、出現(xiàn)U波、竇性心動過速、房早、室早。液體療法1

高鉀血癥高鉀原因：腎排鉀減少：急慢性腎衰，醛固酮減少。鉀分布異常：代謝性、酮癥酸中毒。入量異常增多：輸陳舊庫血，靜脈輸入過多，心臟手術(shù)中使用停跳液。嚴(yán)重細(xì)胞破壞：急性溶血、器官急性壞死、創(chuàng)傷、化療。液體療法1高鉀表現(xiàn)：胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉。神經(jīng)肌肉癥狀：感覺異常、肌痛、無力、癱瘓。心血管癥狀：心臟自律性、傳導(dǎo)性下降，心跳停止于舒張期。心電圖改變：T波高尖；R波降低；S波深S-T段下移；P-R延長；QRS波、Q-T時相延長；P波增寬。液體療法1酸堿平衡紊亂指氫離子濃度的改變，根據(jù)發(fā)生的原因分為代謝性或呼吸性酸中毒或堿中毒。正常人有完善的調(diào)節(jié)系統(tǒng)，通過肺腎的調(diào)節(jié)及緩沖系統(tǒng)的作用，維持正常的動態(tài)平衡。如果補(bǔ)償不足，PH值超出7·35~7·45的范圍，即可發(fā)生以上改變。人體可生存的PH值為6·9~7·7液體療法1代謝性酸中毒因機(jī)體代謝紊亂，產(chǎn)生大量的H+，或細(xì)胞外液Hco3-減少，H+濃度。

病因嚴(yán)重腹瀉:造成NaHco3大量丟失。缺氧、循環(huán)不良、酮癥酸中毒：機(jī)體產(chǎn)生代謝性酸過多。腎排酸障礙：濾過減少、功能不全，排酸及生成Hco3不足。液體療法1據(jù)陰離子間隙（AG）將代酸分為二類AG=Na+-（Cl-+Hco3-）正常值：12±4mmol/L1、正常AG型酸中毒：為失堿性酸中毒（腸道或腎臟丟失。）2、高AG型酸中毒：為獲得性代謝性酸中毒，見于產(chǎn)酸過多，如酮癥酸中毒、高乳酸血癥等。液體療法1代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)癥狀缺乏特異性，輕癥可無明顯癥狀。重癥時最突出的表現(xiàn)為呼吸深長。其它表現(xiàn)包括有惡心、嘔吐、神志淡漠或煩躁不安。PH<7·2時出現(xiàn)心縮無力、低血壓、心音低鈍、心率快、鉀過高時出現(xiàn)心律失常。液體療法1液體療法累積損失補(bǔ)液量：。嬰兒：輕度50~60ml/kg

中度60~100ml/kg

重度100~120ml/kg

學(xué)齡前兒：各度少補(bǔ)1/4；學(xué)齡兒及成人：各度少補(bǔ)1/3~1/2。液體療法1常用混合液組成混合液10%GSNS1.4%NaHCO32:1等張液213:2:1液(1/2張)3213:4:2液(2/3張)3421/3張液621生理維持液41液體療法1補(bǔ)累積損失的液體選擇：等滲脫水：損失Na+為8~12mmol/L,補(bǔ)1/2張（3：2：1含鈉液）低滲脫水：損失Na+15mmol/L補(bǔ)2/3張（3：4：2含鈉液）高滲脫水：損失Na+<5mmol/L補(bǔ)1/3張~1/4（6：2：1或9：2：1含鈉液）液體療法1輸液速度補(bǔ)液速度取決于脫水程度，原則為先快后慢.重度脫水的病人，有循環(huán)量不足表現(xiàn)時應(yīng)在1/2~1小時內(nèi)輸入2：1等張含鈉液擴(kuò)容(20ml/kg)，其余液體在8~12h(8~10ml/kg/h)補(bǔ)充。高滲脫水病人輸液速度宜稍慢。液體療法1鉀的補(bǔ)充由于嚴(yán)重低鉀可導(dǎo)致生命危險，故在有明確病史、或明顯癥狀、ECG出現(xiàn)典型改變、或心臟病人正在接受洋地黃治療，在完成化驗之前即應(yīng)進(jìn)行治療。

補(bǔ)鉀的絕對指征：1、應(yīng)用洋地黃類藥；2、糖尿病酮癥酸中毒RI治療同時；3、代酸并低鉀呼吸肌無力通氣不足；

4、嚴(yán)重低鉀（血K+<2·0mmol/L）。液體療法1補(bǔ)鉀方法補(bǔ)鉀量：一般補(bǔ)充量成人1~2mmol.kg.d

、兒童2~6mmol.kg.d（10%KC1液1.5ml=2mmol）補(bǔ)鉀途徑：輕度鉀缺乏宜口服補(bǔ)充。低鉀明顯尤其是伴有如下情況需靜脈補(bǔ)充：1、胃腸道疾病影響K+攝入和吸收；2、代酸并低鉀呼吸無力；3、應(yīng)用洋地黃類藥時存在低鉀；4、鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（酮癥RI治療時、周期性麻痹）5、嚴(yán)重腹瀉糾正酸中毒后明顯低鉀。液體療法1補(bǔ)鉀注意事項1、濃度不宜過高0·3%以下（<40mmol/L）2、速度不宜過快

<0.5mmol/min,如全日量需靜脈補(bǔ)充時應(yīng)均勻分配于靜脈輸液中。3、恢復(fù)鉀平衡需要一段時間。4、一般情況下不使用含糖液配制補(bǔ)鉀。5、應(yīng)選較大靜脈以防靜脈炎發(fā)生。液體療法1高血鉀的治療

1、積極治療原發(fā)??；2、限制鉀攝入及從細(xì)胞內(nèi)釋放；3、促進(jìn)K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；4、促進(jìn)腎排鉀；5、應(yīng)用拮抗劑；6、血液透析。液體療法1代謝性酸中毒的糾正治療原則:1、高AG型酸中毒以保證通氣、維持有效循環(huán)、充分供氧為主，減少酸性產(chǎn)物生成。2、正常AG型酸中毒重點為補(bǔ)充堿劑,減少HCO3的丟失.液體療法1堿性藥物的使用首選NaHCO3一般主張PH<7·3時可使用.用量:1、先提高血漿(HCO3-)5mmol/L

需1·4%NaHCO315ml/kg。2、根據(jù)BE值計算用量

需5%NaHCO3

（ml）=（-BE）×0·5×體重（5%NaHCO3稀釋3·5倍為1·4%（等滲）液體療法1糾酸治療的有關(guān)問題：1、機(jī)體有代償調(diào)節(jié)功能，一般不需應(yīng)用足量堿，可先用計算量之1/2，視情況再調(diào)整。2、如存在通氣障礙，補(bǔ)堿可出現(xiàn)CO2潴留，無法發(fā)揮作用。3、糾酸過程中應(yīng)注意補(bǔ)鉀，補(bǔ)鈣。4、酮癥酸中毒時應(yīng)用堿劑應(yīng)慎重。液體療法1補(bǔ)充繼續(xù)損失量各種損失液的成分mmol/L

Na+K+Cl-胃液20~805~20100~150胰液120~1405~1590~120小腸液100~1405~1590~130膽汁液120~1405~1580~120腹瀉液10~9010~8010~110汗液10~30