幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎課件

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎

juvenileidiopathicarthritis,JIA新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院一附院兒科韓子明幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎一.定義

兒童時期不明原因的關(guān)節(jié)腫脹并持續(xù)6周以上的關(guān)節(jié)炎

<16歲兒童≥1個關(guān)節(jié)炎≥6周除外其它原因（如感染、外傷等）幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎二.發(fā)展史與流行病學(xué)1864年Cornil：首次報告了1例JRA（12歲）1890年Diamentfenges：38例JRA。特征：急，大關(guān)節(jié)受累，伴有生長障礙，預(yù)后較好。1897年still：JRA可表現(xiàn)為急性、慢性兩種形式，特征是關(guān)節(jié)炎+發(fā)熱、肝脾、淋巴結(jié)腫大、皮疹等

1924年：命名Still`s，急性起病，全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎1943年Wissller：瑞士，提出變應(yīng)性亞敗血癥

特征：間歇高熱，皮疹及關(guān)節(jié)癥狀為主病因：輕型細(xì)菌感染+變態(tài)反應(yīng)炎癥

1973年：變應(yīng)性亞敗血癥正式命名為Still`s病1987年：美國風(fēng)濕病學(xué)會﹙ACR﹚提出幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)1989年重新修訂2001年：國際風(fēng)濕病聯(lián)盟兒科委員會統(tǒng)稱為幼年性特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）國際風(fēng)濕病聯(lián)盟（ILAR）幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（JRA)全身型多關(guān)節(jié)型（RF陰性、陽性）少關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）全身型多關(guān)節(jié)炎型（RF陰性）多關(guān)節(jié)炎型（RF陽性）少關(guān)節(jié)炎型（持續(xù)型、擴(kuò)展型）銀屑病性關(guān)節(jié)炎與附著點炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎其他關(guān)節(jié)炎幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎

發(fā)病率：美國12～13.9/10萬人英國10/10萬芬蘭9.2/10萬瑞典12/10萬人中國無詳細(xì)流行病學(xué)資料重慶醫(yī)大兒童醫(yī)院：占住院病例10～15/10萬幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎三.病因和發(fā)病機(jī)制感染因素：支原體、衣原體、風(fēng)疹、柯薩基、腺病毒以及沙門氏菌屬、痢疾桿菌、空腸彎曲菌、人類細(xì)小病毒19;JIA患兒血清、關(guān)節(jié)滑膜中均找到病毒DNA、抗體，補(bǔ)體下降---參與、加重多關(guān)節(jié)型JIA的病情，成為難治性JIA---支原體誘發(fā)、加重病情，非直接的發(fā)病原因

免疫因素遺傳因素幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎三.病因和發(fā)病機(jī)制感染因素免疫因素

外來抗原（感染性微生物）抗原內(nèi)源抗原（變性IgG、膠原蛋白）體液：少關(guān)節(jié)ANA（+）

全身多關(guān)節(jié)型RF（+）異常免疫反應(yīng)細(xì)胞：T細(xì)胞

局部細(xì)胞及細(xì)胞因子（Th1）遺傳因素幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎三.病因和發(fā)病機(jī)制感染因素免疫因素遺傳因素：未完全明確易感人群：☆

HLA-DRB1*B01*0603*與持續(xù)性少關(guān)節(jié)型☆

HLA-DR4與多關(guān)節(jié)型類風(fēng)濕因子陽性和全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎四.病理

一、關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)以慢性非化膿性滑膜炎為特征：滑膜充血水腫、淋巴和漿細(xì)胞侵潤，關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體增多，形成關(guān)節(jié)積液。以后滑膜增厚呈絨毛狀向關(guān)節(jié)腔突起，形成血管翳。軟骨被吸收，軟骨下骨質(zhì)被侵蝕，隨之關(guān)節(jié)腔狹窄，關(guān)節(jié)面相互粘連，引起關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形或脫位。幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎病理二.血管炎:

1.類風(fēng)濕血管炎主要累及肢體﹑周圍神經(jīng)及內(nèi)臟,表現(xiàn)為血管內(nèi)皮增生﹑管壁增厚﹑管腔狹窄,最后管腔閉塞。

2.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)多出現(xiàn)于關(guān)節(jié)伸側(cè)的皮下。幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎五.臨床表現(xiàn)全身型多關(guān)節(jié)炎型（RF陰性）多關(guān)節(jié)炎型（RF陽性）少關(guān)節(jié)炎型（持續(xù)型、擴(kuò)展型）銀屑病性關(guān)節(jié)炎與附著點炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎其他關(guān)節(jié)炎幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（一）全身型

定義：發(fā)熱大于2周，伴關(guān)節(jié)炎或更多癥狀。

2/3起病<5歲，全身癥狀為主，關(guān)節(jié)癥狀在后數(shù)周、月至年。占20%（7%～43%）

不規(guī)則發(fā)熱，熱型不定，自退又升，持續(xù)數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)年，關(guān)節(jié)腫脹出現(xiàn)后轉(zhuǎn)為低熱?？砂楹潱瑹o中毒癥狀。皮疹：與熱同行，麻疹樣，短暫游走性。肝、脾、淋巴結(jié)腫大。漿膜炎：心包炎、胸膜炎。生長發(fā)育遲緩。幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎

應(yīng)排除下列情況：銀屑病患者8歲以上HLA-B27陽性的男性關(guān)節(jié)炎家族一級親屬有HLA-B27相關(guān)疾病兩次類風(fēng)濕因子陽性，間隔3個月幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎轉(zhuǎn)歸：

差異大。平均病程5～6年，50%持續(xù)多年至成人。1/3患兒出現(xiàn)進(jìn)行性、破壞性關(guān)節(jié)炎。不良預(yù)后因素：

<7歲，女性，病程長，心臟累及，血小板增高、IgA增加，放射學(xué)進(jìn)展快。死因（3%）：感染、肝功能衰竭、心臟病、淀粉樣變、激素副作用。幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（二）多關(guān)節(jié)型-RF陰性定義：發(fā)熱，最初6個月≥5個關(guān)節(jié)受累，RF陰性。任何年齡均可發(fā)病。先累及大關(guān)節(jié)，腫痛而不紅，對稱性、晨起僵硬。然后累及小關(guān)節(jié)，呈梭形腫脹。也可累及其他關(guān)節(jié)：顳頜關(guān)節(jié)、頸椎。晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直、變形，肌肉萎縮。幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎應(yīng)排除下列情況：銀屑病患者8歲以上HLA-B27陽性的男性關(guān)節(jié)炎家族一級親屬有HLA-B27相關(guān)疾病兩次類風(fēng)濕因子陽性，間隔3個月全身型JIA幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（三）多關(guān)節(jié)型-RF陽性定義：發(fā)熱，最初6個月≥5個關(guān)節(jié)受累，RF陽性。女孩多見。關(guān)節(jié)癥狀較RF陰性重，后期可侵犯髖關(guān)節(jié)。晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直、變形，肌肉萎縮。幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎應(yīng)排除下列情況：銀屑病患者8歲以上HLA-B27陽性的男性關(guān)節(jié)炎家族一級親屬有HLA-B27相關(guān)疾病全身型JIA幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（四）

少關(guān)節(jié)型定義：發(fā)病最初6個月受累關(guān)節(jié)≤4個。持續(xù)型少關(guān)節(jié)型JIA：整個疾病過程中關(guān)節(jié)受累小于4個；擴(kuò)展型少關(guān)節(jié)型JIA：發(fā)病后6個月發(fā)展成關(guān)節(jié)受累≥5個幼年女孩多見。病情輕，膝、踝、肘大關(guān)節(jié)多見，小關(guān)節(jié)不對稱性；反復(fù)發(fā)作，很少致殘；20~30%有慢性虹膜睫狀體炎，可失明。全身癥狀輕微。

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎應(yīng)排除下列情況：銀屑病患者8歲以上HLA-B27陽性的男性關(guān)節(jié)炎家族一級親屬有HLA-B27相關(guān)疾病兩次類風(fēng)濕因子陽性，間隔3個月全身型JIA幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（五）與附著點炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎定義：關(guān)節(jié)炎合并附著點炎癥，伴一下情況至少2項：骶髂關(guān)節(jié)壓痛或炎癥性腰骶部及脊柱疼痛，而不局限在頸椎；HLA-B27陽性8歲以上男性患兒家族中一級親屬有HLA-B27相關(guān)疾?。◤?qiáng)直性脊柱炎、與附著點炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎、急性前色素膜炎或骶髂關(guān)節(jié)炎）幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)男孩多見，8歲以上起?。凰闹箨P(guān)節(jié)受累多見；骶髂關(guān)節(jié)炎多于起病后數(shù)月至數(shù)年出現(xiàn)，表現(xiàn)為腰部疼痛，可放射到臀部和大腿，局部壓痛，隨病情發(fā)展，胸腰椎，使整個脊柱呈強(qiáng)直狀。反復(fù)發(fā)作急性虹膜睫狀體炎和足跟疼痛；HLA-B27陽性占90%，有家族史。幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎應(yīng)排除下列情況：銀屑病患者兩次類風(fēng)濕因子陽性，間隔3個月全身型JIA幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（六）銀屑病性關(guān)節(jié)炎定義：1個或多個關(guān)節(jié)炎合并銀屑病，或關(guān)節(jié)炎合并以下任何2項：①指趾炎；②指甲凹陷或脫離；③家族一級親屬有銀屑病。兒童罕見，關(guān)節(jié)炎可發(fā)生于銀屑病之前或數(shù)月、數(shù)年后，常不對稱性。發(fā)生骶髂關(guān)節(jié)炎者，HLA-B27陽性。幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎應(yīng)排除下列疾?。?歲以上HLA-B27陽性男性患者；家族一級親屬有HLA-B27相關(guān)疾?。粌纱晤愶L(fēng)濕因子陽性，兩次間隔3個月；全身型JIA幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（七）未定類的JIA不符合上述任何一項或符合上述兩項的關(guān)節(jié)炎幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（八）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、肝脾淋巴結(jié)腫大，內(nèi)臟受累，白細(xì)胞↑、血沉↑、Hb↓、RF（+）、鐵蛋白↑1、心臟：心肌炎、心包炎、心肌病。2、類風(fēng)濕血管炎輕度：類風(fēng)濕性紫癜重度：牙齦出血、鼻衄、內(nèi)臟出血、DIC下肢潰瘍，雷諾現(xiàn)象幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎3、肺和呼吸道損害慢性間質(zhì)性肺炎：不明原因的長咳、咯痰、發(fā)熱、氣急、胸痛、肺部羅音及杵狀指（趾），大多無癥狀。后期并發(fā)肺梗死、肺高壓、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫、肺硬化死亡類風(fēng)濕性胸膜炎：類風(fēng)濕活動期，滲出性或干性無明顯癥狀，抗生素治療無效，激素有效幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎4、腎損害：局灶性、間質(zhì)性、藥物性（青霉胺和金制劑）腎炎或腎病、腎淀粉樣變輕微蛋白尿、血尿和管型尿，與關(guān)節(jié)炎活動度一致，轉(zhuǎn)歸：典型腎病，腎功能不全

腎淀粉樣變用激素治療可致惡化幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎5、血液系統(tǒng)貧血：血清鐵蛋白正常或↑，血清鐵↓，溶血DIC。6、其它植物神經(jīng)功能紊亂：體溫時高時低，血壓不穩(wěn)，汗多，毛發(fā)干燥，胃腸功能紊亂，夜尿內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂：發(fā)育遲緩，身材矮小，眠差，情緒不穩(wěn)、性格內(nèi)向眼部：虹膜炎、虹睫炎、脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜炎、結(jié)膜炎等幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎六.實驗室檢查血沉↑，C-反應(yīng)蛋白↑，與疾病的嚴(yán)重性平行RF（+）25-30%，ANA（+）30～40%Hb↓，血清鐵蛋白↑關(guān)節(jié)腔液：多核白細(xì)胞↑，補(bǔ)體↓，糖正常X線：早期軟組織腫脹，骨質(zhì)疏松，晚期關(guān)節(jié)面破壞。MRI：診斷滑膜病變敏感。幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎七.診斷發(fā)病年齡≤16歲。1個或幾個關(guān)節(jié)發(fā)炎，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹或積液，病程在6周以上。根據(jù)最初6個月的臨床表現(xiàn)確定臨床類型：多關(guān)節(jié)型、少關(guān)節(jié)型、全身型。除外其他疾病。幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎鑒別診斷全身型應(yīng)與敗血癥鑒別感染性關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎八.治療無特效治療目的：控制病變活動，減輕和消除關(guān)節(jié)和腫脹預(yù)防感染和關(guān)節(jié)炎加重預(yù)防關(guān)節(jié)功能不全和殘廢恢復(fù)關(guān)節(jié)功能及生活勞動能力幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（一）一般治療急性發(fā)作期：臥床休息，固定炎癥關(guān)節(jié)，防止畸形平時適當(dāng)活動，體育療法和物理治療，防治肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮。心理治療，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（二）藥物治療1.非甾體抗炎藥：阿斯匹林60～90mg/kgNaproxen(萘普生)15～20mg/kg/dBidIbuprofen（布洛芬）

35～45mg/kg/dqidIndomethacin（消炎痛）1～2mg/kg/dTidDiclofenac（扶他林）

2～3mg/kg/dqidPiroxicam（炎痛喜康）

0.3～0.6mg/kg/dqd幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎2.緩解病情的藥物：作用緩慢，需數(shù)周至數(shù)月才見效，且毒性較大。羥氯喹金制劑：硫代蘋果酸金鈉、硫代葡萄糖金肌注。對JRA長期效好不良反應(yīng)：皮疹、血、尿常規(guī)改變，骨髓抑制。柳氮磺胺吡啶：JRA，強(qiáng)脊有效。不良反應(yīng)為胃不適和血像改變。青霉胺：初小劑量使用，以后每隔1月增加一次劑量，3月起效，癥狀控制減量維持，可服多年。不良反應(yīng)有腎損、皮疹、血像改變。幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎3、糖皮質(zhì)激素

不作首選，過渡藥，待癥狀減輕后減量和停用。常用方式：急性、重癥病人早期，小劑量應(yīng)用以控制炎癥，減輕腫痛，待NSARD發(fā)揮作用減量和停藥。腫痛明顯的大關(guān)節(jié)可關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射。有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)如血管炎、間質(zhì)性肺改變、溶血、虹膜炎等可大劑量使用。銀屑病性關(guān)節(jié)炎：不主張應(yīng)用幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎4、免疫抑制劑指征：長期處于疾病活動期，關(guān)節(jié)破壞，有潛在生長發(fā)育受阻、致殘、致死的難治性JRA。藥物：環(huán)磷酰胺、環(huán)胞霉素A、驍悉、硫唑嘌呤

MTX：療效肯定，每周1次，口服4～6周起效。不良反應(yīng)為白細(xì)胞、血小板減少、口腔炎