各論腰椎及髖關(guān)節(jié)

Neurac各論（腰椎及髖關(guān)節(jié)）脊柱穩(wěn)定性的概念承受內(nèi)在及外在負(fù)荷的情況下，組成脊柱的各個(gè)部分之間的相對(duì)位移保持在正常生理范圍內(nèi)。脊柱穩(wěn)定性的三亞系模型

被動(dòng)子系統(tǒng)主動(dòng)子系統(tǒng)控制子系統(tǒng)Panjabi，1992被動(dòng)子系統(tǒng)骨結(jié)構(gòu)韌帶關(guān)節(jié)囊椎間盤主動(dòng)子系統(tǒng)肌肉肌腱控制子系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)周圍神經(jīng)系統(tǒng)脊柱穩(wěn)定性三亞系模型"Global"muscles腹橫肌多裂肌腰大肌后部纖維髂肋肌腰部纖維最長(zhǎng)肌腰部纖維腰方肌中部纖維"Local"muscles腹直肌腹內(nèi)外斜肌豎脊肌腰方肌膈肌盆骶肌腰椎的穩(wěn)定機(jī)制局部穩(wěn)定肌與整體穩(wěn)定肌比較位于深層，緊貼關(guān)節(jié)收縮僅引起微弱的運(yùn)動(dòng)或不引起運(yùn)動(dòng)Ⅰ型纖維含量大張力性激活低負(fù)荷穩(wěn)定性提供節(jié)段穩(wěn)定性收縮與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向無關(guān)位于淺層收縮可引起較大范圍的運(yùn)動(dòng)Ⅱ型纖維含量大動(dòng)態(tài)時(shí)激活高負(fù)荷穩(wěn)定性不提供節(jié)段穩(wěn)定性收縮與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向有關(guān)“Local”mucle“Global”mucle本體感覺通過肌肉校正全身的平衡、穩(wěn)定局部的關(guān)節(jié)來源于機(jī)械感受器:-肌肉-肌腱-韌帶-關(guān)節(jié)囊-皮膚整合與處理

視覺

前庭器官控制子系統(tǒng)產(chǎn)生脊柱穩(wěn)定性的認(rèn)知計(jì)劃深層穩(wěn)定肌的激活信號(hào)輸出中心Localmusculature(tonic)

“預(yù)反應(yīng)”/“前饋”在軀干或四肢突然移動(dòng)的情況下，身體會(huì)以“前反饋”的機(jī)制盡量穩(wěn)定腰椎?！熬植俊钡姆€(wěn)定肌接到傳出信號(hào)并在“廣泛”的拮抗肌興奮之前收縮。

在所有上肢和下肢的快速運(yùn)動(dòng)中，腹橫肌先于所有主動(dòng)肌收縮之前開始收縮。HodgesPW,RichardsonCA.Contractionoftheabdominal

musclesassociatedwithmovementofthelowerlimb[J].PhysTher,1997,77:132—143.下列肌肉被認(rèn)為參與這種“前反饋”機(jī)制：多裂肌[1]、腹橫肌、膈肌[2]、盆骶肌[3]。[1]劉邦忠,李澤兵.慢性腰痛患者在脊柱突然失衡時(shí)多裂肌的肌電表現(xiàn)[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2003,18(10):609—611.[2]HodgesPW,ButlerJE,McKenzieDK,etal.Contractionofthehumandiaphragmduringrapidposturaladjustments[J].JPhysiol,1997,505(Pt2):539—548[3]HodgesPW,SapsfordR,PengelLHM.Posturalandrespiratoryfunctionsofthepelvicfloormuscles[J].NeurourologyandUrodynamics,2007,26(3):362—371.Kinetic

Chain動(dòng)力鏈人體若干環(huán)節(jié)借助關(guān)節(jié)使之按一定順序銜接起來，稱運(yùn)動(dòng)鏈(kinetic-chain)From:MyersTM.AnatomyTrains.Edinburgh:ChurchillLivingstone2001,p.157“Thelongitudinalmusclesling”縱向肌肉鏈骶結(jié)節(jié)韌帶股二頭肌腓骨長(zhǎng)肌ErectorspinaeLig.SacrotuberaleBicepsfemorisVleemingA,MooneyV,DormanT,SnijdersC,StoeckartR(Eds).MovementStability&LowBackPain.ChurchillLivingstone,NewYork1979.p.63latissimusdorsisacroiliacjointgluteusmaximusiliotibialtractbicepsfemorissacrotuberalligament“Thelongitudinalmusclesling”縱向肌肉鏈骶髂關(guān)節(jié)臀大肌股二頭肌骶結(jié)節(jié)韌帶髂脛束LatissimusdorsiFasciathoracolumbaleGluteusmaximusVleemingA,MooneyV,DormanT,SnijdersC,StoeckartR(Eds).MovementStability&LowBackPain.ChurchillLivingstone,NewYork1979.p.63latissimusdorsigluteusmaximusiliotibialtractbicepsfemorissacroiliacjointsacrotuberalligament“Theobliquemusclesling”背闊肌臀大肌髂脛束斜向肌肉鏈

淺層背側(cè)線足趾底部→足部筋膜屈趾短肌跟骨→腓腸肌股骨突→股二頭肌坐骨結(jié)節(jié)→骶結(jié)節(jié)韌帶骶骨→豎脊肌枕骨粗隆→顱骨筋膜前側(cè)眉骨上緣

淺層前側(cè)線足趾背側(cè)→前側(cè)肌群脛骨粗隆→髕骨韌帶髕骨→股四頭肌髂前上棘恥骨粗隆→腹直肌第五肋骨→胸骨肌胸骨上緣→胸鎖乳突肌乳突

側(cè)面線第一~五跖骨→腓骨肌腓骨頭→腓骨韌帶脛骨外髁→髂脛束、外展肌

→闊筋膜張肌

→臀大肌髂骨脊→側(cè)面腹斜肌肋骨→肋間肌第一、二肋骨→頭夾肌

→胸鎖乳突肌乳突、枕骨粗隆

螺旋線枕骨粗隆、乳突、橫突→頭、頸夾肌下頸椎、上胸椎棘突→大、小菱形肌肩胛骨內(nèi)側(cè)→前鋸肌肋骨側(cè)面→腹外斜、腹內(nèi)斜肌髂骨脊、髂前上棘→闊筋膜張肌、髂脛束脛骨外髁→脛前肌第一跖骨→腓骨長(zhǎng)肌腓骨頭→股二頭肌坐骨粗隆→薦粗隆韌帶薦骨→腰薦筋膜、豎脊肌枕骨粗隆骨盆移位導(dǎo)致脊柱的改變正常右側(cè)移位（臥位）右側(cè)移位（站位）繼發(fā)性改變（水蛇腰）慢性腰痛的病理變化產(chǎn)生脊柱穩(wěn)定性的認(rèn)知計(jì)劃深層穩(wěn)定肌的激活信號(hào)輸出中心Localmusculature(tonic)疼痛各種原因Globalmusculature(phasic)Shifttoanalternativprogramforstabilityforthelumbarspine病理發(fā)展假說……局部穩(wěn)定肌失活肌肉勢(shì)能下降異常運(yùn)動(dòng)模式形成應(yīng)力分布不均化學(xué)刺激微損傷結(jié)構(gòu)性改變：椎間盤退變突出、關(guān)節(jié)突增生、韌帶增生肥厚椎管狹窄等…各種原因肌肉神經(jīng)控制模式異常疼痛Neurac診療流程脊柱相關(guān)？弱鏈接測(cè)試陽性？Neurac

治療功能測(cè)試改善？Neurac訓(xùn)練是否否是Holding

time測(cè)試陽性？是否Holding

time訓(xùn)練功能測(cè)試改善？是是否3組后盡量每組增加難度，3組后患者臨床資料功能測(cè)試腰部Holdingtime測(cè)試與治療俯臥位腰部（中性區(qū)）擺放P41跪位腰部（中性區(qū)）擺放P29實(shí)踐俯臥腰部中性區(qū)擺放起始位患者俯臥，下肢、胸部、額部均使用非彈性繩，腹部髂前上棘上方予窄帶彈性繩，均中央點(diǎn)懸吊，全身放松。P41動(dòng)作治療師立與患者身側(cè)，將患者腹部輕抬起使腰椎曲度略變直，到位后按照Holdingtime程序操作。跪位腰部中性區(qū)擺放起始位起始位：患者跪位，中央點(diǎn)懸吊，雙肘置于懸?guī)稀29動(dòng)作治療師立與患者身側(cè)，雙手置于患者側(cè)腰部，將患者向前傾斜，感受患者腹內(nèi)外斜肌緊張時(shí)的傾斜角度，回到中立位。再次將患者向前方傾斜，在腹內(nèi)外斜肌未緊張之前停住，到位后按照Holdingtime程序操作。腰部及髖關(guān)節(jié)弱鏈接測(cè)試與Repetition治療/訓(xùn)練（一）站立位前傾P32仰臥位骨盆上抬P45俯臥位搭橋P49俯臥位髖關(guān)節(jié)屈曲P59站立位前傾起始位動(dòng)作P32仰臥位骨盆上抬起始位患者仰臥，雙手抱胸，單腿置于懸吊帶上，懸吊帶置于腘窩離床30cm，在骨盆處予寬帶彈性繩減重。P45動(dòng)作囑患者另一腿抬至與懸吊側(cè)水平，將腰部抬起，無痛前提下按照Repetition程序操作。患者完成仰臥拱橋的前提下軀干旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。無痛前提下按照Repetition程序操作。P46俯臥搭橋起始位要領(lǐng)：患者俯臥，單腿置于懸吊帶上，懸吊帶置于膝關(guān)節(jié)上方離床40cm，在腹部予寬帶彈性繩減重。

P49動(dòng)作囑患者另一腿抬至與懸吊側(cè)水平，將腰部抬起，無痛前提下按照Repetition程序操作。俯臥髖關(guān)節(jié)屈曲起始位患者俯臥，單腿置于懸吊帶上，懸吊帶置于膝關(guān)節(jié)下方離床40cm，在腹部予寬帶彈性繩減重。

P59動(dòng)作囑患者另一腿抬至與懸吊側(cè)水平，做屈膝屈髖，無痛前提下按照Repetition程序操作。腰部及髖關(guān)節(jié)弱鏈接測(cè)試與Repetition治療/訓(xùn)練（二）側(cè)臥位髖關(guān)節(jié)外展P53側(cè)臥位髖關(guān)節(jié)內(nèi)收P56側(cè)臥髖關(guān)節(jié)外展起始位患者側(cè)臥，患側(cè)在下，腰部予寬帶彈性繩減重，支點(diǎn)在膝關(guān)節(jié)附近，膝關(guān)節(jié)疼痛者右膝關(guān)節(jié)在上方，離床面30cm，健側(cè)肢以彈性繩減重，健側(cè)肢的彈性繩掛在患者背側(cè)懸吊繩上。保持軀干與下肢呈180度，保持軀干與床面90度?？捎蒙戏缴现潭ù裁嬉詼p輕難度。P53動(dòng)作患者將健肢抬離患肢，然后患肢下壓，支點(diǎn)將軀干抬起，整個(gè)過程術(shù)者可用收抵住患者骶骨，使其無屈髖動(dòng)作。側(cè)臥位髖關(guān)節(jié)內(nèi)收起始位患者側(cè)臥，患肢在上，中央點(diǎn)懸吊，支點(diǎn)在膝關(guān)節(jié)附近，腰部可予寬帶彈性繩減重，保持軀干與下肢呈180度，保持軀干與床面90度?？捎蒙戏缴现潭ù裁嬉詼p輕難度。P56動(dòng)作患者上方肢體下壓，將軀干及下方肢體抬高，在無痛前提下按照Repetition程序操作腰部其他技術(shù)腰背關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練P20-22仰臥位/跪位腰背部牽伸P24

腰部放松P39胸腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練之屈伸起始位動(dòng)作要點(diǎn)：懸吊帶放置越高位，所活動(dòng)的胸腰椎節(jié)段越下P20-22胸腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練之側(cè)屈起始位動(dòng)作要點(diǎn)：在前屈的基礎(chǔ)上做；懸吊帶放置越高位，所活動(dòng)的胸腰椎節(jié)段越下胸腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練之旋轉(zhuǎn)起始位動(dòng)作要點(diǎn)：懸吊點(diǎn)使用滑輪；在前屈的基礎(chǔ)上做；懸吊帶放置越高位，所活動(dòng)的胸腰椎節(jié)段越下胸腰椎關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)要點(diǎn)：術(shù)者一手拇指固定所要松動(dòng)的椎體的棘突，一手扶住患者手臂，可行屈伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)。做側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)時(shí)，可用雙手固定患者胸廓，助手扶住患者手臂行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)。仰臥位/跪位腰背部牽伸仰臥位腰部牽引站立位背部牽引P24腰部放松P39髖關(guān)節(jié)其他技術(shù)髖關(guān)節(jié)外展/內(nèi)收活動(dòng)度訓(xùn)練P7髖關(guān)節(jié)屈曲/伸展活動(dòng)度訓(xùn)練P8伸髖力量訓(xùn)練/髖內(nèi)收力量訓(xùn)練P10-11髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練之外展內(nèi)收起始位動(dòng)作P7髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練之前屈后伸起始位動(dòng)作P8髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)P7-8力量訓(xùn)練之髖關(guān)節(jié)后伸起始位（彈性繩）動(dòng)作P10力量訓(xùn)練之髖關(guān)節(jié)內(nèi)