護理人員基本知識課件

向東醫(yī)院

護理知識培訓(xùn)主講者：劉興鋒.1.護理文書基本要求1護理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。2一律使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。3護理文書應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。2/21/20252.護理文書基本要求4護理文書書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表達準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。5書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時間、修改人簽名。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責(zé)任。6護理文書一律使用阿拉叢數(shù)字書寫日期和時間，日期采用年-月-日，時間采用24小時制記錄。2/21/20253.護理文書基本要求7實習(xí)護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經(jīng)注冊護士書寫的護理記錄單，應(yīng)由本醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護士審閱并簽名，需修改時用紅色筆修改并簽名。8因搶救急危重患者，未能及時書寫護理記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實及時補記，并加以注明。9文書記錄時間用北京時間24小時制記錄。使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定計量計量單位。2/21/20254.護理文書基本要求10護理文書頁面清潔整齊，打印清晰。電子版打印的護理記錄單，護士必須手工簽全名。2/21/20255.體溫單填畫要求1體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體重繪制欄、特殊項目欄。3各項目欄除特殊要求和說明外，均應(yīng)使用同色藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆書寫。4數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。2體溫單填寫、繪畫過程中出現(xiàn)錯誤時應(yīng)重新書寫。2/21/20256.體溫單填寫說明1楣欄項目：包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、診斷、住院號?；颊咴\斷發(fā)生變更時，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。3日期欄：每頁日期欄的第一日填寫年、月、日，其余只填寫日；如遇到新的月份或年度，應(yīng)填寫月、日或年、月、日。4住院天數(shù)欄：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直到出院。2手術(shù)日期欄：用紅色墨水筆填寫手術(shù)或分娩后日數(shù)，以手術(shù)或分娩次日為第一日，填寫“1”，依次填寫至14日。在手術(shù)或分娩當(dāng)日手術(shù)日期欄相應(yīng)時間內(nèi)40-42℃之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫“手術(shù)”或“分娩”，字跡清晰。若在14日內(nèi)患者做第二次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日填寫“手術(shù)2”，將第1次手術(shù)日數(shù)作為分母，第2次手術(shù)日數(shù)作為分子填寫，依次類推。2/21/20257.體溫單填寫說明（體溫曲線繪制）1體溫單40-42℃橫線之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、死亡、手術(shù)、分娩；除手術(shù)和出院不寫具體境上，其余時間均采用24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。急診手術(shù)住院患者入院時間從患者進入手術(shù)室時間算起，其他患者入院時間從到達病房辦理住院程序時間算起，死亡時間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時X分”的方式表示。2體溫用藍(lán)色筆繪制，“x”表示腋溫，“●”表示口溫，“○”表示肛溫，相鄰體溫之間以藍(lán)線相連。3體溫低于35℃（含35℃）時，為體溫不升，在35℃橫線下測量時間點頂格用藍(lán)黑墨水筆縱行填寫“不升”，不再與前次和下次測得體溫相連。2/21/20258.體溫單填寫說明（體溫曲線繪制）4藥物或物理降溫30分鐘后測量的體溫用紅“”表示，劃在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前的體溫相連，下次測得的體溫用藍(lán)線與降溫前的體溫相連。5新入院患者體溫、脈博每日測2次，連測3天；體溫在37.0℃以上每日測4次至正常后三天。體溫超過38.0℃以上，每日測量6次至正常后三天；入院3天后體溫正?；颊呙咳諟y量體溫、脈博1次（14：00）。病危、特級護理的病人每日測體溫、脈博6次，一級護理每日測體溫、脈博4次。大手術(shù)后病人每日測體溫、脈博4次；中、小手術(shù)后病人每日測體溫、脈博2次，連測7天。二級護理三至四天記一次。6患者如拒測、外出或請假等原因未測體溫，在42-41℃用豎式注明“拒測”，“外出”，“請假”，前后兩次體溫斷開，中間不連線。2/21/20259.體溫單填寫說明（脈博曲線繪制）1脈博以紅點“●”表示，相鄰脈博之間以紅線相連。2脈博與體溫重疊時，在體溫符號外畫紅圈。與肛溫重疊時在藍(lán)“○”內(nèi)畫紅點“●”表示；與口溫重疊時在藍(lán)“●”外畫紅“○”表示。3脈博短絀時，心率以紅圈“○”表示，相鄰脈博民心率以紅線分別相連，兩連線的空白區(qū)，以紅筆劃直線填滿。2/21/202510.體溫單填寫說明（呼吸曲線的繪制）1呼吸以黑色“●”表示，相鄰呼吸之間以黑線相連也可以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用紅色筆記錄在呼吸欄目內(nèi)。如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在在京的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸應(yīng)記錄在上方。2呼吸與脈博重疊時，在呼吸符號外畫紅圈。3使用呼吸機的患者，呼吸以黑?表示，在相應(yīng)時間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆劃?，相鄰的?之間不連線。2/21/202511.體溫單填寫說明（體溫單底欄填寫要求）1底欄項目填寫大小便次數(shù)、出入液量、體重、血壓、藥物過敏，數(shù)據(jù)以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，只填寫數(shù)字，免記單位。在每頁下方填寫住院周數(shù)。2大、小便次數(shù)每24小時記錄1次，填寫前一日24小時的次數(shù)。3大便以次數(shù)為單位。“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門，未解大便以“0”表示；灌腸后排便以“E”作分母，排便次數(shù)作分子。如：灌腸后無大便以0E表示，灌腸后排便1次以1/E表示，灌腸后前自行排便1次，灌腸后又排便1次以11/E表示，灌腸2次后排便4次以4/2E表示。2/21/202512.體溫單填寫說明（體溫單底欄填寫要求）4小便以次數(shù)為單位。失禁以“※”表示；留置尿管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管當(dāng)日記錄患者小便次數(shù)，次日記錄尿量ml數(shù)；拔除尿管當(dāng)日記錄尿量ml數(shù)，次日記錄小便次數(shù)。5出入液量以ml為單位，填寫前一日24小時的出入液總量。6血壓以mmHg為單位。記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）Qd、Bid測量的血壓填寫在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每日測量3次以上的血壓須記錄在護理記錄單上。如為下肢血壓需標(biāo)注。2/21/202513.體溫單填寫說明（體溫單底欄填寫要求）7體重以kg為單位。新入院患者當(dāng)日須測量體重并記錄，不能測量的患者應(yīng)注明“輪椅”或“平車”。住院患者每周測量記錄1次體重，病情危重或臥床的患者，在體重欄內(nèi)填寫“臥床”8藥物過敏欄填寫患者過敏藥物名稱，兩種以上（含兩種）藥物過敏應(yīng)記錄“多種藥物”。住院期間發(fā)生的藥物過敏，須填寫在當(dāng)日日期欄內(nèi)。9住院周數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。2/21/202514.入院患者護理評估單

入院患者護理評估單記錄了入院病人在生理、心理、社會等方面的基本情況，為確定護理診斷、擬定護理計劃、制定護理措施等奠定基礎(chǔ)。2/21/202515.入院患者護理評估單（書寫內(nèi)容）1、一般資料：包括一般項目、入院方式、入院診斷、既往史、過敏史等。2、護理體檢：包括生命體征、意識狀態(tài)、語言、聽力、視力、營養(yǎng)、?？企w征等。3、生活狀況：包括飲食、睡眠、排泄、煙酒嗜好、藥物依賴、自理能力等。4、評價日期及評價者簽名。2/21/202516.入院患者護理評估單（書寫要求）1、入院患者護理評估單應(yīng)由當(dāng)班護士在2小時內(nèi)完成。遇急診手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時評估時，在患者入院后24小時內(nèi)完成。2、入院患者護理評估單填寫要求無漏項，所有評估項目一律選擇“有”或“無”；如意識昏迷病人，有相關(guān)項目無法評估，可選擇“/”。3、有既往史者，應(yīng)詢問過去所患疾病的醫(yī)療診斷名稱；過敏史應(yīng)使用紅色筆個體描述，格式如：青霉素過敏。4、特殊飲食者應(yīng)注明，如：糖尿病飲食、低鹽低脂飲食等。有藥物依賴，應(yīng)詳細(xì)寫明藥名，劑量。5、放置引流管者，應(yīng)注明管道名稱、置管時間、長度等。6、評估內(nèi)容要及時、準(zhǔn)確。護士長、護士及患者或家屬執(zhí)行手工簽名。2/21/202517.護理交班報告書寫規(guī)范及要求

病區(qū)護理交班報告是由責(zé)任護士書寫的書面交班報告，其內(nèi)容為值班期間病室的情況及患者病情的動態(tài)變化。通過閱讀病區(qū)交班報告，接班護士可全面掌握整個病區(qū)的患者情況，明確需繼續(xù)觀察的問題和實施的護理。2/21/202518.護理交班報告書寫規(guī)范及要求書寫順序1、用藍(lán)黑墨水筆、碳素墨水筆填寫眉欄各項，如日期、時間、科別、患者總數(shù)和入院、出院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危及死亡患者數(shù)等。

2、先寫離開病區(qū)的患者（出院、轉(zhuǎn)出、死亡），再寫進入病區(qū)的患者（入院、轉(zhuǎn)入），最后寫本班重點患者（手術(shù)、分娩、危重及有異常情況的患者）。同一欄內(nèi)的內(nèi)容，按時間及床號先后順序書寫報告。2/21/202519.護理交班報告書寫規(guī)范及要求書寫要求1、應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解患者病情的基礎(chǔ)上書寫。

2、書寫內(nèi)容應(yīng)全面、真實、簡明扼要、重點突出、無遺漏。3、字跡清楚、不得隨意涂改、粘貼，日間用藍(lán)鋼筆書寫，夜間用紅鋼筆書寫。

4、填