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PAGEPAGE2申請?zhí)枺?申請日期：放射診療許可校驗申請書申請單位（公章）填表日期年月日云南省衛(wèi)生和計劃生育委員會制填寫說明1．本申請書用于放射診療許可證校驗申請；2．本申請表可從《云南曲靖市衛(wèi)生監(jiān)督網(wǎng)》上下載使用；網(wǎng)址：http：//www./3．填寫本申請書前，請認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)及申報指南與受理規(guī)定，未按要求提供申報材料的，將不予受理；4．申請單位基本情況及申請許可內(nèi)容由申請單位填寫；5．本申請書封面“申請單位”處須加蓋單位公章，無公章應(yīng)附情況說明；6．本申請書“法人代表或負(fù)責(zé)人”欄法人代表是指法定代表人姓名；非法人的單位，則填寫主要負(fù)責(zé)人的姓名；7．射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等的主要性能參數(shù)；8．非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)；9．“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計算得出。10．對于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量；11．申請書一式一份,下載時雙面打印。申請需提供資料清單請在已提供資料的□內(nèi)打“√”□1、放射診療許可校驗申請書；□2、《放射診療許可證》正副本及復(fù)印件；□3、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件；□4、放射診療設(shè)備清單、人員一覽表；□5、校驗周期內(nèi)放射工作人員職業(yè)健康檢查、個人劑量監(jiān)測情況；□6、校驗周期內(nèi)放射診療設(shè)備防護(hù)、性能檢測報告；□7、放射事件發(fā)生與處理情況；□8、衛(wèi)生行政部門要求提供的其它材料。以上材料（申請書除外）每頁均應(yīng)加蓋申請單位公章。保證書申請單位保證：本申請書中所填報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法。如有不實之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽名：申請單位（公章）年月日年月日衛(wèi)生監(jiān)督局審查意見衛(wèi)生監(jiān)督員意見：簽名：年月日科室負(fù)責(zé)人意見：簽名：年月日局領(lǐng)導(dǎo)意見：簽名

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