下腔靜脈濾器的現(xiàn)狀與選擇

下腔靜脈濾器現(xiàn)狀與選擇北京積水潭醫(yī)院血管外科賈偉放置下腔靜脈濾器（venacavafilter，VCF）是被公認(rèn)有效的預(yù)防方法，這可以減少肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）的發(fā)病率和死亡率。沒有濾器不行過去十年間美國大型診所尸檢證實(shí)：手術(shù)病例發(fā)生致死性肺栓塞的概率為

6%JAMA2014攔截效果（venatech）永久濾器也不行指南對下腔靜脈濾器的治療推薦急性近端DVT患者不推薦VCF聯(lián)合抗凝治療(1B)急性近端DVT患者有抗凝禁忌者可放置VCF(1B)采用VCF替代抗凝治療的急性近端DVT患者，如果出血風(fēng)險已消除，建議采取常規(guī)抗凝治療(2B)，療程與未置入VCF患者相同2012深靜脈血栓形成的診斷和治療指南2ACCP91對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用VCF；對于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入VCF。下列情況可考慮置入VCF：髂股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)；具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。VCF+抗凝治療顯著降低癥狀性PE風(fēng)險終點(diǎn)患者數(shù)(研究數(shù))，隨訪時間抗凝+VCFvs單純抗凝RR(95%CI)結(jié)論死亡400(1項(xiàng))，8年0.95(0.78-1.16)無顯著差異癥狀性PE304(1項(xiàng))，8年0.41(0.2-0.86)顯著降低癥狀性PE風(fēng)險59%復(fù)發(fā)性DVT310(1項(xiàng))，8年1.3(0.93-1.82)趨向增加DVT復(fù)發(fā)風(fēng)險大出血337(1項(xiàng))，8年0.83(0.52-1.34)無顯著差異PTS308(1項(xiàng))，8年0.87(0.66-1.13)無顯著差異00.51.01.52.0指南的缺陷：源于對永久濾器的理解1、沒有明確濾器的類型概念

永久？可回收？臨時？三種濾器的適應(yīng)癥可能完全不同。2、沒有進(jìn)一步細(xì)化及量化，譬如：植入時機(jī)和終止時機(jī)等。

VCF治療的優(yōu)勢及局限性

下腔靜脈濾器操作要求需行介入治療分為臨時性、永久性和可取出濾器優(yōu)勢降低肺動脈栓塞發(fā)生率局限性長期植入可導(dǎo)致下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率，VCF斷裂率3%（哈佛報(bào)道）國外現(xiàn)在對于濾器的觀點(diǎn)建議置入濾器的醫(yī)生以及負(fù)責(zé)這些患者繼續(xù)治療的醫(yī)護(hù)人員，一旦PE保護(hù)不再需要時及時取出濾器！

FDA2014年6月更新

考慮患者的風(fēng)險/獲益情況,最佳的回收窗是植入后29-54天國內(nèi)市場臨時、可回收濾器分類有時間窗限制：B/BraunTempofilterIICordisOptease

COOKTulip

先健

Aegisy沒有時間窗限制：COOK

CelectTempofilterII特征導(dǎo)入系統(tǒng) 12-F鞘材料 Phynox合金入路 右側(cè)頸內(nèi)靜脈植入期 最長12周下腔靜脈的直徑18-28mm獨(dú)特留置導(dǎo)管及皮下錨鎖裝置取出非常簡單而不需要額外的花費(fèi)目前市場上唯一真正的臨時性濾器（必須取出）TempofilterII：十年使用結(jié)果第一階段：學(xué)習(xí)探索期(2004.5-2009.8)共176例

致命性PE1例（0.5%）嚴(yán)重移位5例（2.8%）(已在歐洲發(fā)表）第二階段：成熟應(yīng)用期（2009.8-今）共512例

致命性PE0例嚴(yán)重移位1例（0.2%）取出后繼續(xù)抗凝至WELL評分<3結(jié)束臨床治療。1例復(fù)發(fā)二次使用臨時濾器，0例轉(zhuǎn)換永久濾器。6-F輸送系統(tǒng)55cm經(jīng)頸或經(jīng)股90cm經(jīng)肘、頸、股適用于30mm以下直徑的下腔靜脈需要回收系統(tǒng)：

10-F回收導(dǎo)管鵝頸抓捕器最長取出時間：推薦：12天動物實(shí)驗(yàn)：18天FDA正在批準(zhǔn)23天（OptEaseRetrievableVCF）Optease上市四年我院的回收結(jié)果GüntherTulip?Celect?設(shè)計(jì)–Celect?vs.GüntherTulip?COOKCelectVCF平均回收天數(shù)179？一定程度犧牲了穩(wěn)定性19可轉(zhuǎn)換濾器B.BRAUNConvertible?201個月轉(zhuǎn)化、6個月后腔靜脈壁21VenaTech?Retrievable穩(wěn)定的濾器支撐臂,更堅(jiān)固的曲線直的濾器臂吊鉤Retrievable設(shè)計(jì)的不同B.BraunVS.Cook

FEA研究結(jié)果:

貝朗的VenaTech可取出濾器和

Cook的Tulip濾器的不同壓力觸點(diǎn)。

CookTulip支撐臂的模型是統(tǒng)一的

并且只有一個彎度環(huán)，沒有第二個

彎度環(huán)。22濾器的個性化選擇1、面對一個需要置入濾器的病人應(yīng)該思考的問題

PE對該病人的威脅時間可能多久？終身還是暫時，幾天還是幾個月？

濾器攔截血栓后能否處理？將來的并發(fā)癥可能有多少？

（充分了解病人）2、準(zhǔn)備置放的濾器特點(diǎn)：能否取出？多久取出？不能取出如何處理？

（充分了解濾器）PMT輔助機(jī)械祛栓術(shù)--Aspirex髂靜脈腔內(nèi)成型+支架植入術(shù)

血栓穩(wěn)定（Stablethrombus）

問題1問題2濾器是否具有取出的條件？血栓是否還具有導(dǎo)致致命性肺栓塞風(fēng)險？血栓穩(wěn)定性評分評分選項(xiàng)1、血栓形成時間（病生理）2、化驗(yàn)檢查（D-二聚體、FIB、FDP）3、輔助檢查（超聲、CTV等）4、肢體活動情況（血栓風(fēng)險度）5、直接靜脈造影6、Well’s評分7、。。。血栓穩(wěn)定性評分體系穩(wěn)定性好7-10分一般3-7分極差0-3分濾器總結(jié)1、永久濾器終將成為歷史（不要制造病人）2、可回收濾器≠永久濾器3、有效的管理是提高取出率的必要措施4、濾器的使用應(yīng)該是個性化選擇5、血栓的穩(wěn)定性評分