第九章妊娠合并癥72課件

第九章妊娠合并癥第四節(jié)妊娠合并急性闌尾炎學(xué)習(xí)目標(biāo)1.知識目標(biāo)：掌握妊娠合并急性闌尾炎炎的治療原則；熟悉妊娠期闌尾炎的特點、妊娠合并急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷；了解妊娠合并急性闌尾炎對母兒影響。2.能力目標(biāo)：具備對妊娠合并急性闌尾炎的基本診治能力，對妊娠合并癥能夠進行正確診斷和初步處理。3.素質(zhì)目標(biāo)：能與患者及家屬進行良好溝通，對患者進行健康教育；能開展妊娠合并闌尾炎的孕期咨詢、預(yù)防等基本衛(wèi)生工作。主要內(nèi)容概述妊娠期闌尾炎的特點對母兒影響臨床表現(xiàn)及診斷鑒別診斷治療【概述】

急性闌尾炎是妊娠期最常見的外科合并癥。可發(fā)生于妊娠各期，分娩期及產(chǎn)褥期少見。妊娠期子宮增大——闌尾移位，臨床表現(xiàn)不典型，病情快，易發(fā)生并發(fā)癥（闌尾炎穿孔、腹膜炎）?！救焉锲陉@尾炎的特點】（一）妊娠期闌尾位置的變化闌尾的位置在妊娠初期與非妊娠期相似，其根部在右下腹麥?zhǔn)宵c。妊娠期間，隨著子宮的增大盲腸和闌尾向上、向外、向后移位，產(chǎn)后2周恢復(fù)到非妊娠時的位置?！救焉锲陉@尾炎的特點】（二）早期診斷比較困難的原因1.闌尾炎惡心、嘔吐、畏食等癥狀與早孕反應(yīng)容易混淆。2.腹痛癥狀易與其他妊娠期急腹癥，如卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、右側(cè)異位妊娠、早產(chǎn)、胎盤早剝、子宮肌瘤變性、右側(cè)腎盂腎炎、右側(cè)輸尿管結(jié)石、急性脂肪肝、急性膽囊炎、腸梗阻等混淆?！救焉锲陉@尾炎的特點】（二）早期診斷比較困難的原因3.妊娠期闌尾炎患者多數(shù)無典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛癥狀，由于闌尾移位，甚至疼痛不在右下腹部位。4.正常妊娠婦女白細(xì)胞生理性升高可達(dá)15x109/L。5.妊娠期闌尾炎體征不典型，如壓痛、反跳痛和腹肌緊張常不明顯?！救焉锲陉@尾炎的特點】（三）炎癥容易擴散的原因1.妊娠期盆腔器官血供及淋巴循環(huán)旺盛，毛細(xì)血管通透性增強，導(dǎo)致炎癥發(fā)展迅速，組織蛋白酶水解能力增強，更易發(fā)生闌尾穿孔。2.妊娠中晚期因增大的子宮將大網(wǎng)膜上推，妨礙大網(wǎng)膜游走，導(dǎo)致其不易把闌尾炎癥包裹、局限。3.炎癥累及子宮漿膜層時可誘發(fā)子宮收縮，宮縮又促使炎癥擴散，易導(dǎo)致彌漫性腹膜炎。4.早期診斷困難，延誤診療時機?！緦δ竷河绊憽咳焉锖喜⒓毙躁@尾炎可造成不良妊娠結(jié)局。

闌尾炎增加流產(chǎn)或早產(chǎn)發(fā)生率，尤其是闌尾穿孔并發(fā)彌漫腹膜炎時流產(chǎn)和早產(chǎn)率可高達(dá)33%，母體并發(fā)癥也顯著增高?！九R床表現(xiàn)及診斷】（一）妊娠早期癥狀及體征與非孕期基本相同。

常有轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱及右下腹壓痛、反跳痛和腹肌緊張等。診斷同非孕期，可通過血常規(guī)、B超或MRI輔助診斷?！九R床表現(xiàn)及診斷】（二）妊娠中晚期臨床表現(xiàn)常不典型。常無明顯的轉(zhuǎn)移性右下腹痛。闌尾尾部位于子宮背面時，疼痛可位于右側(cè)腰部。約80%的孕婦其壓痛點在右下腹，但壓痛點位置常偏高。增大的子宮將壁腹膜向前頂起，故壓痛、反跳痛和腹肌緊張常不明顯。妊娠期白細(xì)胞計數(shù)>15x109/L時有助于闌尾炎診斷。B超為首選的影像學(xué)檢查，超聲無法確診可行MRI檢查輔助診斷?！捐b別診斷】妊娠腹痛是常見的癥狀。妊娠合并急性闌尾炎需注意與其他疾病相鑒別（如與流產(chǎn)、卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、黃體破裂、右側(cè)異位妊娠、腎盂腎炎、右側(cè)輸尿管結(jié)石、急性膽囊炎、腸梗阻等相鑒別）。還需與妊娠合并子宮肌瘤變性、早產(chǎn)、臨產(chǎn)、胎盤早剝、子宮破裂等相鑒別。產(chǎn)褥期急性闌尾炎與產(chǎn)褥感染不易區(qū)分。1.妊娠期急性闌尾炎不主張保守治療，一旦確診，給予大劑量廣譜抗生素，同時立即手術(shù)，尤其是妊娠中晚期。2.術(shù)后給予大量廣譜抗生素控制感染。需繼續(xù)妊娠者選擇對胎兒影響小、敏感的廣譜抗生素，宮縮抑制劑保胎藥。3.妊娠期急性闌尾炎若漏診易導(dǎo)致穿孔、腹膜炎。孕婦感染發(fā)病率及死亡率升高。妊娠期懷疑闌尾炎時放寬剖腹探查指征?！局委煛浚ㄒ唬┮话阒委熤饕獮榭垢腥局委?。選擇對胎兒影響小、對腸道菌群敏感的廣譜抗生素。厭氧菌感染引起的闌尾炎占75%-90%，應(yīng)選擇針對厭氧菌的抗生素。建議選用甲硝唑并同時與頭孢菌素類抗生素聯(lián)合使用。術(shù)中取闌尾分泌物或膿液行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗，指導(dǎo)術(shù)后抗生素使用。同時注意維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡?！局委煛浚ǘ┦中g(shù)治療1.麻醉多選擇硬膜外連續(xù)阻滯麻醉，術(shù)中吸氧和輸液，防止孕婦缺氧及低血壓。2.術(shù)式可選擇開腹闌尾切除術(shù)或腹腔鏡下闌尾切除術(shù)。除非有產(chǎn)科急診指征，原則上僅處理闌尾炎而不同時行剖宮產(chǎn)手術(shù)。下述情況可先行剖宮產(chǎn)：①術(shù)中暴露闌尾困難；②闌尾穿孔并發(fā)彌慢性腹膜炎，盆腔感染嚴(yán)重，子宮已有感染征象；③近預(yù)產(chǎn)期或胎兒基本成熟，已具備宮外孕生存能力。【治療】（三）術(shù)后處理需繼續(xù)妊娠者，依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果或經(jīng)驗選擇對胎兒影響小的抗生素繼續(xù)抗感染治療，多需要針對抗厭氧菌的抗