第十八章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病婦產(chǎn)科學課件

婦產(chǎn)科學第十八章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病第一節(jié)葡萄胎1第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤2第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤3目錄學習目標掌握：1．葡萄胎的臨床表現(xiàn)，診斷、鑒別診斷和處理。2．侵蝕性葡萄胎的臨床表現(xiàn)，診斷、治療和隨訪。3．絨毛膜癌的病理特點、臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。熟悉：1．葡萄胎的病因、病理特點、分類及發(fā)病率。2．侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌的病理特征。了解：妊娠滋養(yǎng)細胞疾病的范疇。妊娠滋養(yǎng)細胞疾?。╣estationaltrophoblasticdisease,GTD）:因妊娠胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞過度增生而形成的一組疾病.GTD分類葡萄胎良性侵蝕性葡萄胎低惡絨毛膜癌高惡胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤惡性，罕見妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤(GTN)王女士，23歲，因“停經(jīng)2個月，陰道不規(guī)則流血3天”入院。婦科檢查：子宮約3個月妊娠大，質軟，無壓痛。尿妊娠實驗：陽性，B超檢查：宮腔內(nèi)見“落雪狀”圖像，未見胎兒。思考：（1）該患者考慮什么診斷？與自然流產(chǎn)有何不同？（2）需進一步做什么檢查？（3）需如何處理?案例導入葡萄胎定義：葡萄胎：也稱水泡狀胎塊。因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生、間質水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄得名。分類完全性葡萄胎部分性葡萄胎（1）完全性葡萄胎

染色體核型：二倍體，均來自父系（單雄來源）

90%為46，XX

(單精-空卵受孕)，10%核型為46，XY(雙精-空卵受孕)。（2）部分性葡萄胎

可能與使用口服避孕藥及月經(jīng)失調(diào)有關。

染色體核型：三倍體（雙精子受孕），最常見的核型為69，XXY，其余為69，XXX或69，XYY

一套多余的染色體也來自于父方。完全性葡萄胎地域差異(種族)：亞洲國家比歐美國家高3~10倍營養(yǎng)不良(VitA、胡蘿卜素、動物脂肪缺乏)與社會經(jīng)濟因素年齡（大于50歲或小于20歲發(fā)生率升高）

既往葡萄胎史：有過1次和2次葡萄胎病史者，再次發(fā)生率分別是1%和15%~20%流產(chǎn)和不孕內(nèi)分泌失調(diào)部分性葡萄胎：尚不完全清楚病理完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型二倍體

46，XX（90%）和46，XY三倍體

常見為69，XXY，69，XXX巨檢無胎兒痕跡

水泡狀物占滿整個宮腔有胚胎或胎兒組織存在

仍保留部分正常絨毛鏡下絨毛高度水腫——“葡萄狀”絨毛大小及其水腫程度不一，“扇貝狀”彌漫性滋養(yǎng)細胞增生局限性滋養(yǎng)細胞增生絨毛間質內(nèi)胎源性血管消失絨毛間質內(nèi)胎源性血管存在種植部位滋養(yǎng)細胞呈彌漫和顯著的異型性（易惡變）種植部位滋養(yǎng)細胞呈局限和輕度的異型性（不易惡變）完全性葡萄胎(大體)完全性葡萄胎(大體)部分性葡萄胎(大體)完全性葡萄胎

病理(大體)1.停經(jīng)后陰道流血：最常見癥狀特點：停經(jīng)后8~12周出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，開始量少，呈暗紅色，時出時止，反復發(fā)生，逐漸增多。原因：葡萄胎組織從蛻膜剝離，母體大血管破裂，可造成大出血，休克甚死亡。葡萄胎流產(chǎn)：葡萄胎組織有時可自行排出，排出前和排出時常有大出血。2.貧血和感染3.子宮異常增大、變軟：最常見體征，停經(jīng)周數(shù)與子宮大小不符

2/3以上子宮大于正常停經(jīng)月份，質地變軟，伴HCG異常升高。此為葡萄胎迅速增長及宮腔內(nèi)積血所致。1/3子宮與停經(jīng)月份相符，少數(shù)病例子宮小于停經(jīng)月份4.腹痛：陣發(fā)性，腹痛后可見陰道流血

多見于初孕婦子宮異常增大者，因葡萄胎將排出時子宮收縮而陣發(fā)性腹痛，或因卵巢黃素囊腫蒂扭轉或破裂5.妊娠嘔吐及子癇前期征象6.卵巢黃素化囊腫大量HCG刺激卵巢卵泡內(nèi)膜細胞發(fā)生黃素化而形成囊腫。

發(fā)生率為30%~50%，雙側發(fā)生，大小不等，可達20cm一般無癥狀?？梢虻倥まD或破裂而急性腹痛一般在葡萄胎清除后2~4個月自行消退，無手術指征卵巢黃素囊腫7.甲狀腺功能亢進絨毛膜促甲狀腺素8.滋養(yǎng)細胞肺栓塞大量滋養(yǎng)細胞進入子宮血管，隨血流進入肺動脈，造成肺血管栓塞，出現(xiàn)急性呼吸窘迫，甚至急性右心衰。（1）完全性葡萄胎：停經(jīng)后陰道流血：最常見癥狀子宮異常增大、變軟：最常見體征，停經(jīng)周數(shù)與子宮大小不符

腹痛：陣發(fā)性，腹痛后可見陰道流血

妊娠嘔吐---更早，更重子癇前期征象---更早，更重，一般不發(fā)生子癇卵巢黃素化囊腫---扭轉、破裂甲狀腺功能亢進征象---血清T3、T4水平升高HCG異常升高（1）完全性葡萄胎：停經(jīng)后陰道流血：最常見癥狀子宮異常增大、變軟：最常見體征，停經(jīng)周數(shù)與子宮大小不符

妊娠嘔吐子癇前期征象卵巢黃素化囊腫腹痛甲狀腺功能亢進征象特點：停經(jīng)后8~12周出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，開始量少，呈暗紅色，時出時止，反復發(fā)生，逐漸增多。原因：葡萄胎組織從蛻膜剝離，母體大血管破裂，可造成大出血，休克甚死亡。葡萄胎流產(chǎn)：葡萄胎組織有時可自行排出，排出前和排出時常有大出血。出現(xiàn)時間早且嚴重，持續(xù)時間長（更早、更重）。多見于子宮異常增大和血清HCG水平異常升高者，妊娠24周前即可能出現(xiàn)高血壓、蛋白尿和水腫（更早、更重）。多雙側、囊性、表面光滑、活動度好，一般無癥狀，偶可發(fā)生扭轉。葡萄胎組織清除后2～4個月可自行消退。

多表現(xiàn)為下腹隱痛，與子宮異常增大有關。若黃素化囊腫扭轉或破裂可出現(xiàn)急性腹痛。

因水泡狀組織迅速增多及宮腔積血，約2/3患者子宮大于停經(jīng)月份，質地變軟。少數(shù)患者因水泡退行性變，子宮大小與停經(jīng)月份相符或小于停經(jīng)月份。無胎體和胎心音。約7％的患者出現(xiàn)輕度甲亢表現(xiàn)，如心動過速、皮膚潮熱和震顫，T3、T4水平升高。子宮可有完全性葡萄胎的大多數(shù)表現(xiàn)，但程度較輕。體積與停經(jīng)月份多數(shù)相符合或小于停經(jīng)月份。一般無腹痛常無妊娠期高血壓疾病征象一般無黃素化囊腫。其表現(xiàn)有時與不全流產(chǎn)或過期流產(chǎn)相似。有時與完全性葡萄胎較難鑒別，常需刮宮后經(jīng)組織學甚至遺傳學檢查方能確診。部分性葡萄胎：癥狀不典型。葡萄胎排空后hCG的消退規(guī)律首次轉陰性的平均時間約為9周，最長不超過14周。若血清hCG持續(xù)異常應考慮滋養(yǎng)細胞腫瘤（侵葡）。

自然轉歸：半年內(nèi)復發(fā)→侵蝕性葡萄胎；

一年后復發(fā)→絨毛膜癌；

半年到一年內(nèi)復發(fā)→兩種都有可能。高危因素有:①hCG>100,000U/L；②子宮明顯大于相應孕周；③卵巢黃素化囊腫直徑>6cm1.臨床癥狀、體征：如在陰道排出物中見到葡萄樣水泡組織，診斷基本成立

2.輔助檢查超聲檢查血清hCG測定DNA倍體分析母源表達印跡基因檢測其他檢查鑒別完全性還是部分性葡萄胎1.B超檢查：準確率高，達90%以上。診斷葡萄胎的重要輔助檢查方法。(1)子宮增大：明顯大于相應孕周；(2)宮腔內(nèi)充滿彌漫分布的閃亮光點，呈“落雪狀”、水泡較大而形成大小不等的回聲區(qū)，則呈“蜂窩狀”；(3)宮腔內(nèi)無妊娠囊或胎體及胎盤、胎心搏動；(4)部分患者可有一側或雙側卵巢黃素化囊腫，大小不等，呈多房性。

葡萄胎B型超聲圖像完全性葡萄胎部分性葡萄胎2.絨毛膜促性腺激素(HCG)測定遠高于相應孕周的正常值，約45%的完全性葡萄胎患者的血清hCG水平在100000U/L以上，最高可達240萬U/L，且持續(xù)不下降。＞8萬U/L支持診斷。停經(jīng)8～10周以后繼續(xù)持續(xù)上升。

部分性葡萄胎因絨毛退行性變，HCG升高不明顯。3.DNA倍體分析流式細胞計數(shù)

完全性葡萄胎的染色體核型為二倍體

部分性葡萄胎為三倍體。

4.印跡基因檢測

母源表達的印跡基因（如P57KIP2）

——P57KIP2免疫組化染色可區(qū)別完全性和部分性葡萄胎。

5.組織學診斷：葡萄胎的確診方法6.其他：胸部X線攝片、血常規(guī)、出凝血時間、血型及肝腎功能等流產(chǎn)雙胎妊娠羊水過多剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠超聲處理原則（1）清除宮腔內(nèi)容物：葡萄胎主要的治療方法---一經(jīng)確診，及時清宮?。?）預防性化療：僅適用于有高危因素且隨訪困難者（3）全子宮切除術：適用于年齡較大、無生育要求者，不能預防子宮外轉移和替代隨訪（4）卵巢黃素囊腫：一般不作處理。若黃素化囊腫扭轉且卵巢血運發(fā)生障礙者，手術切除患側卵巢。①應在手術室進行，輸液、備血準備；②充分擴張宮頸管

③先用大號吸管（8號）吸引，待葡萄胎組織大部分吸出、子宮明顯縮小后，改用刮匙輕柔刮宮。

④合理使用縮宮素：宮頸管擴張前不用縮宮素，避免滋養(yǎng)細胞擠入子宮壁血竇，誘發(fā)肺栓塞和轉移。大出血者可在充分擴張宮頸管和開始吸宮后靜脈滴注1%～2%縮宮素。

⑤每次刮宮的刮出物必須送組織學檢查，取材應注意選擇近宮壁種植部位、新鮮無壞死的組織送檢。

⑥通常一次刮宮即可刮凈葡萄胎組織。若有持續(xù)子宮出血或超聲提示有妊娠物殘留，需要第二次刮宮。

（1）清宮：一般選用吸刮宮

不常規(guī)推薦——僅適用于有高危因素、隨訪困難的完全性葡萄胎患者，但也非常規(guī)。

預防性化療應在葡萄胎排空前或排空時實施

一般選用單一藥物（MTX、5-FU、放線菌素-D）多療程化療直至hCG陰性。

部分性葡萄胎不作預防性化療。

①年齡大于40歲；②葡萄胎排出前hCG值異常升高，hCG＞100000U/L，葡萄胎清除后hCG值下降緩慢。③子宮體明顯大于相應孕周。④卵巢黃素化囊腫直徑＞6cm。⑤病理報告提示滋養(yǎng)細胞高度增生或伴有不典型增生。⑥重復葡萄胎。⑦無條件隨訪者。（2）預防性化療

不作為常規(guī)處理，極少應用，除非患者合并其他需要切除子宮的指征。對于年齡大于40歲、有高危因素、無生育要求者可行全子宮切除術，但應保留卵巢。子宮大?。既焉?4周者，可直接切除子宮。注意：單純子宮切除只能去除葡萄胎侵入子宮肌層局部的危險，而不能預防子宮外轉移的發(fā)生，所以手術后仍需定期隨訪。

（3）預防性子宮切除術（4）卵巢黃素化囊腫的處理在清除宮腔內(nèi)容物后囊腫會自行消退，一般不需處理。若發(fā)生急性扭轉，可在B超下或腹腔鏡下作穿刺吸液。扭轉時間較長已發(fā)生壞死者，應行手術切除患側卵巢。隨訪意義：及早發(fā)現(xiàn)惡變，及早治療，以減少惡變對機體的危害性，提高治愈率。隨訪時間：1年（自第一次HCG轉陰后共計1年）葡萄胎清宮后每周1次，直至連續(xù)3次陰性

每個月一次共6個月

每2個月一次共6個月

惡變率10%-25%隨訪指導葡萄胎清宮后1次/周Χ3

1次/月Χ6個月1次/2個月Χ6個月連續(xù)陰性連續(xù)陰性總共1年隨訪內(nèi)容HCG：自第一次HCG轉陰后共計1年。癥狀：詢問月經(jīng)情況，是否有陰道異常流血、咳嗽、咯血等轉移癥狀；婦科檢查：觀察子宮復舊、黃素囊腫消退情況；必要時：B超、胸部X線、腦部CT。

B超：半年內(nèi)1次/1～2個月，半年后每3-6個月1次X線檢查：隨訪期內(nèi)3～6個月拍片1次指導避孕和再次妊娠避孕時間：葡萄胎排空后必須嚴格避孕6個月；

避孕方法：首選避孕套避孕，或口服避孕藥，不選用宮內(nèi)節(jié)育器。

意外妊娠：若發(fā)生隨訪不足6個月的意外妊娠，只要hCG已經(jīng)正常，也不需考慮終止妊娠。但應在妊娠早期作超聲檢查和hCG測定，以明確是否正常妊娠，產(chǎn)后也需hCG隨訪至正常。

臨床表現(xiàn)：停經(jīng)8～12周后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，子宮異常增大、變軟,停經(jīng)周數(shù)與子宮大小不符,為葡萄胎最常見癥狀輔助檢查：血hCG明顯高于正常妊娠，B超檢查宮腔內(nèi)呈“雪花狀”或“蜂窩狀”影像治療：清宮術是葡萄胎主要治療方法隨訪：定期hCG測定為隨訪最重要項目。隨訪時間自第一次陰性后共計1年。隨訪期間可靠避孕半年，首選避孕套，不宜選用宮內(nèi)節(jié)育器王女士，23歲，因“停經(jīng)2個月，陰道不規(guī)則流血3天”入院。婦科檢查：子宮約3個月妊娠大，質軟，無壓痛。尿妊娠實驗：陽性，B超檢查：宮腔內(nèi)見“落雪狀”圖像，未見胎兒。思考：（1）該患者考慮什么診斷？與自然流產(chǎn)有何不同？（2）需進一步做什么檢查？（3）需如何處理?案例導入1．在下列癥狀和體征中不屬于葡萄胎臨床表現(xiàn)的是A.蛋白尿、高血壓B.子宮比正常妊娠月份大C.停經(jīng)后陰道流血D.白帶增多E.卵巢黃素囊腫2．葡萄胎患者血或尿中下列哪種物質常明顯高于正常A.雌激素B.孕激素C.HCGD.雄激素E.腎上腺皮質激素3．葡萄胎確診后首選的處理方法是A.化療B.清宮C.抗生素控制感染D.止血E.放療4．葡萄胎患者刮宮前，應準備好靜脈通路并配血，其理由是A.防止刮宮時大出血造成休克B.刮宮中要給藥C.刮宮前需要輸血D.病人要求E.醫(yī)師建議DCBA5.患者，25歲。停經(jīng)11周，陰道少量流血，檢查：子宮底恥上三橫指，子宮壁張力較大。查：子宮“新生兒頭大”，張力較大，兩側附件均可觸及手拳大、活動好、光滑的腫物。最可能的診斷為

A.先兆流產(chǎn)B.葡萄胎C.侵襲性葡萄胎D.絨癌E.難免流產(chǎn)

6.診斷葡萄胎最有價值的項目為

A.血β-hCG呈高值B.子宮大于妊娠周數(shù)C.停經(jīng)及不規(guī)則陰道流血

D.婦科檢查于附件區(qū)觸及囊性腫物E.B型超聲檢查見宮腔內(nèi)充滿落雪狀或蜂窩狀回聲

7．葡萄胎處理原則，哪想不妥A.吸宮手術前做好輸液，輸血準備B.兩次刮宮術應間隔7天C.術后須給予抗生素D.預防性化療作為治療常規(guī)E.每次刮出物送病理檢查BED案例導入張女士，34歲，因“葡萄胎清宮術后陰道不規(guī)則流血2個月”入院。近日有時咳嗽、咯血。婦科檢查：陰道前壁有直徑1cm的紫蘭色結節(jié)，子宮約2個月妊娠大、質軟，雙側卵巢約40天妊娠大，囊性，活動好。該患者可能發(fā)生了什么問題？妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌（一）侵蝕性葡萄胎

葡萄胎組織侵入肌層引起組織破壞，或并發(fā)子宮外轉移者。多見于葡萄胎術后6個月內(nèi)。

惡性程度一般不高，多數(shù)僅局部侵犯，預后好。

（二）絨毛膜癌簡稱絨癌

指惡變的滋養(yǎng)細胞失去絨毛或葡萄胎樣結構，而散在地侵蝕子宮肌層，或轉移到其他器官造成破壞。可繼發(fā)于任何妊娠。

60%繼發(fā)葡萄胎；30%繼發(fā)流產(chǎn)后；10%繼發(fā)正常妊娠或異位妊娠。

多發(fā)生于育齡婦女，惡性程度極高，早期可發(fā)生血行轉移。死亡率高達90%。

定義各類滋養(yǎng)細胞疾病之間的關系葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌葡萄胎流產(chǎn)（30%）正常妊娠、異位妊娠（10%)半年內(nèi)1年以上（60%）（1）巨檢：

子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織，宮腔內(nèi)可有原發(fā)病灶，也可無原發(fā)病灶。

當侵蝕病灶接近子宮漿膜層時，子宮表面可見紫藍色結節(jié)；

進一步可穿透漿膜層或侵入闊韌帶內(nèi)。

（2）鏡下：進入肌層的水泡狀組織中可見絨毛結構存在，但絨毛結構也可退化，僅見絨毛陰影。

滋養(yǎng)細胞增生和異型性，組織有出血壞死。

【侵蝕性葡萄胎】

【侵蝕性葡萄胎】

1.巨檢：腫瘤侵入子宮肌層內(nèi)，可穿破漿膜或突向宮腔，單個或多個，無固定形態(tài)，與周圍組織界線清，質地軟脆、海綿狀，伴出血壞死。

2.鏡下:滋養(yǎng)細胞高度增生但不形成絨毛結構，并廣泛侵入子宮肌層和破壞血管，造成出血壞死。

腫瘤不含間質和自身血管，靠侵蝕母體血管而獲得營養(yǎng)。

【絨毛膜癌】

侵蝕性葡萄胎——惡性程度低

——異型性小

——鏡下：可見絨毛結構或退化的絨毛陰影

異型性小

絨毛膜癌——惡性程度高

——異型性大

——鏡下：無絨毛或水泡狀結構

異型性大

葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌先行妊娠無葡萄胎各種妊娠潛伏期無6個月以內(nèi)12個月以上絨毛有有無滋養(yǎng)細胞增生輕→重輕→重，成團重，成團浸潤深度蛻膜層肌層肌層轉移無有有組織壞死無有有HCG+++絨癌、侵蝕性葡萄胎、葡萄胎的鑒別

病史：葡萄胎排空后、流產(chǎn)、產(chǎn)后持續(xù)不規(guī)則陰道流血。局部癥狀轉移灶癥狀53局部癥狀：

·陰道流血：葡萄胎排空后、流產(chǎn)、產(chǎn)后持續(xù)不規(guī)則陰道流血

·子宮復舊不全或不均勻性增大：不恢復；

·卵巢黃素化囊腫：持續(xù)存在；

·腹痛：病灶侵犯、壞死、出血、感染、囊腫破裂或扭轉；

·假孕癥狀。

癥狀再現(xiàn)或癥狀持續(xù)54

轉移灶癥狀：

·肺轉移---最常見；

·陰道轉移---第二常見:陰道、宮頸紫藍色轉移結節(jié)

·肝，腦轉移---主要致死原因；

·其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等。

原發(fā)病灶表現(xiàn)不規(guī)則陰道流血子宮復舊不全或不均勻增大卵巢黃素化囊腫腹痛假孕癥狀轉移病灶表現(xiàn)肺轉移：最常見陰道轉移：常見肝，腦轉移：主要致死原因其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等55(1)原發(fā)灶表現(xiàn)：葡萄胎排空后、流產(chǎn)、產(chǎn)后持續(xù)不規(guī)則陰道流血。1)不規(guī)則陰道流血：最常見癥狀.侵蝕性葡萄胎：葡萄胎清宮后持續(xù)不規(guī)則流血或月經(jīng)恢復正常數(shù)月后又反復流血。絨癌：葡萄胎、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后的陰道持續(xù)性不規(guī)則出血，量多少不定。有時也可出現(xiàn)一時期正常月經(jīng)以后閉經(jīng),然后再發(fā)生陰道出血,此時和一般流產(chǎn)極易相混。有時子宮原發(fā)灶消失,而繼發(fā)灶發(fā)展,則無陰道流血癥狀。臨床表現(xiàn)3）卵巢黃素化囊腫：持續(xù)存在；

4）腹痛：一般無腹痛。腫瘤組織侵蝕穿破子宮或卵巢黃素化囊腫扭轉時可引起急性腹痛。5）假孕癥狀：可能與滋養(yǎng)細胞分泌HCG有關，表現(xiàn)為閉經(jīng)、乳房增大，乳頭、乳暈著色，子宮變軟、外陰、陰道、宮頸著色等。2）子宮復舊不良或不規(guī)則增大：葡萄胎排空后4—6周子宮未回復到正常大小，質地偏軟。也可因受肌層內(nèi)病灶部位大小的影響，表現(xiàn)出子宮不均勻性增大。（2）轉移灶表現(xiàn)易發(fā)生早期血行轉移，以肺轉移最常見。（1）肺轉移：常見癥狀為咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困難，常急性發(fā)作。（2）陰道、宮頸轉移：局部表現(xiàn)為紫藍色結節(jié)，破潰后可大出血。（3）腦轉移：為主要死亡原因。按病情進展分3期。瘤栓期：表現(xiàn)為一過性腦缺血癥狀，如短暫失語、失明、突然跌倒等；腦瘤期：出現(xiàn)頭痛、噴射性嘔吐、偏癱、抽搐和昏迷；腦疝期：表現(xiàn)為顱內(nèi)壓明顯升高，腦疝形成，壓迫呼吸中樞而死亡。轉移病灶陰道病灶病史+臨床表現(xiàn)+血β-hCG定量測定+B超/X線/CT侵葡/絨癌葡萄胎排空后絨癌流產(chǎn)異位妊娠正常分娩后不降、升高、持續(xù)！

B超：肌層“蜂窩”X線：肺“棉團”CT：較小病灶的肺、腦、肝轉移組織學診斷(確診)：子宮肌層或宮外見到絨毛或滋養(yǎng)細胞為妊娠妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤，有絨毛為侵蝕性葡萄胎，無絨毛為絨癌。1.病史及臨床表現(xiàn)：葡萄胎排空術后半年之內(nèi)……

2.hCG連續(xù)測定：不降、升高、持續(xù)…

葡萄胎清宮后：4周平臺（不降）、3次升高、持續(xù)超過9周以上

3.B超：子宮肌層內(nèi)“蜂窩狀”陰影——局限性或彌漫性高回聲、無包膜。

4.確診：任何病灶組織切片中可見絨毛結構或絨毛退變痕跡。

侵蝕性葡萄胎1.病史及臨床表現(xiàn):(1)葡萄胎排空術后一年以上；(2)足月產(chǎn)、流產(chǎn)、異位妊娠后。

2.血β-hCG測定——不降、升高、持續(xù)！

葡萄胎后：4周平臺、3次升高、或更長時間；

人流/正常妊娠/異位妊娠后：4周不降或又升高。

3.B超、X線、CT：發(fā)現(xiàn)轉移灶。

4.確診：切片“無絨毛或水泡狀結構”。

絨毛膜癌1.病史及臨床表現(xiàn):

2.血β-hCG測定——不降、升高、持續(xù)！

3.B超、X線、CT：發(fā)現(xiàn)轉移灶。

4.確診：切片“無絨毛或水泡狀結構”。

①4周平臺——4次高水平呈平臺狀態(tài)（±10%），并持續(xù)3周或更長時間，即1，7，14，21日；

②3次升高——3次上升（＞10%），并至少持續(xù)2周或更長時間，即1，7，14日。

絨毛膜癌1.HCG連續(xù)測定：（1）HCG水平是滋養(yǎng)細胞腫瘤的主要診斷依據(jù)（2）葡萄胎后滋養(yǎng)細胞腫瘤診斷標準

hCG測定4次高水平呈平臺狀態(tài)（

10％），并持續(xù)3周或更長時間，即1，7，14，21日

hCG測定3次升高（>10％），并至少持續(xù)2周或更長時間，即1，7，14日

hCG水平持續(xù)異常達6個月或更長排除妊娠物殘留或再次妊娠（3）非葡萄胎后滋養(yǎng)細胞腫瘤診斷標準人流（30d）、自然流產(chǎn)（20d）、足月產(chǎn)（12d）、異位妊娠（8~9d），若超過上述時間（4周以上），血、尿HCG測定持續(xù)高水平或一度下降后有升高排除妊娠物殘留或再次妊娠，（4）懷疑腦轉移可測定腦脊液

-HCG，并與血-HCG比較。當血、腦-HCG小于20:1時，有腦轉移可能葡萄胎后：4周平臺、3次升高、或更長時間；

人流/正常妊娠/異位妊娠后：4周不降或又升高。1.HCG連續(xù)測定：2.B超檢查：子宮正常大或不同程度增大，宮壁顯示局灶性或彌漫性強光點或光團與暗區(qū)相間的蜂窩樣病灶。彩超顯示血流低阻；3.X線檢查：肺部小結節(jié)，棉球狀，團塊4.CT、MRI：可發(fā)現(xiàn)肺部、腦、肝等轉移灶；5.組織學診斷(確診)：子宮肌層或宮外見到絨毛或滋養(yǎng)細胞為妊娠妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤，有絨毛為侵蝕性葡萄胎，無絨毛為絨癌。妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤解剖學分期

(FIGO,2000年)Ⅰ期病變局限于子宮Ⅱ期病變擴散，但仍局限于生殖器官（盆腔：附件、陰道、闊韌帶）Ⅲ期病變轉移至肺，有或無生殖系統(tǒng)病變Ⅳ期所有其他轉移協(xié)和宋鴻釗教授FIGO/WHO預后評分標準（FIGO，2000年）預后因素評分0124年齡(歲)＜40≥40--前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)-距前次妊娠時間(月)＜44～67～12≥13治療前血HCG(mIU/ml)＜10３10３～10４＞10４～10５＞10５最大腫瘤大小(包括子宮)－3～4cm≥5cm-轉移部位肺脾、腎胃腸道肝、腦轉移病灶數(shù)目－1～45～8＞8先前失敗化療－－單藥二種或二種以上聯(lián)合化療改良FIGO預后評分系統(tǒng)（FIGO，2000年）

≤6分——為低危（單藥化療）

≥7分——為高危（多藥聯(lián)合化療）

化療為主、手術和放療為輔的綜合治療在明確診斷的基礎上，根據(jù)預后評分，實施分層治療絨癌死亡率已由無化療年代的90%左右降低為20%~30%。手術治療在控制出血、感染及切除殘存或耐藥病灶方面仍有重要地位?；熕幬铮悍蜞奏?、放線菌素D、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、長春新堿等。最敏感滋養(yǎng)細胞腫瘤對化療惡葡化療幾乎完全替代了手術治療。治療原則原則：化療為主、手術和放療為輔?；煘橹鳎?/p>

·低?；颊邌嗡幓?/p>

·高?；颊呗?lián)合化療手術：僅限于去除耐藥病灶

放療：主要用于肝、腦轉移和肺部耐藥病灶的治療

最敏感滋養(yǎng)細胞腫瘤對化療惡葡化療幾乎完全替代了手術治療。

1.化療藥物：

目前常用的一線化療藥物有：>>甲氨蝶呤（MTX）>>放線菌素D（Act-D）>>國產(chǎn)更生霉素（KSM）

>>氟尿嘧啶（5-Fu）

>>環(huán)磷酰胺（CTX）>>長春新堿（VCR）、依托泊苷（VP-16）等。

（一）化療2.化療方案：

·低?；颊摺走x單藥化療

常用單藥化療方案：

①MTX；②MTX+四氫葉酸

；③Act-D；④5-FU

·高?；颊摺走x聯(lián)合化療

聯(lián)合化療方案：

1）5-FU+KSM（更生霉素）

2）EMA-CO方案（國外首選）

（一）化療

藥物劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔MTX0.4mg/（kg·d）肌內(nèi)注射，連續(xù)5日2周MTX50mg/m2

肌內(nèi)注射1周MTX+1mg/（kg·d）肌內(nèi)注射，第1，3，5，7日2周四氫葉酸（CF）0.1mg/（kg·d）肌內(nèi)注射，第2，4，6，8日（24小時后用）MTX250mg靜脈滴注，維持12小時Act-D10~12

g/（kg·d）靜脈滴注，連續(xù)5日2周5-Fu28~30mg/（kg·d）靜脈滴注，連續(xù)8~10日2周＊＊指上一療程化療結束至下一療程化療開始的間隔時間推薦常用單藥化療藥物及其用法聯(lián)合化療方案及用法EMA-CO療程間隔2周

第一部分EMA

第1日VP16100mg/m2靜脈滴注；Act-D0.5mg靜脈注射；MTX100mg/m2靜脈注射；MTX200mg/m2

靜脈滴注12小時

第2日VP16100mg/m2，靜脈滴注；Act-D0.5mg靜脈注射；四氫葉酸(CF)15mg，肌內(nèi)注射（從靜脈注射MTX開始算起24小時給，每12小時1次，共2次）

第3日四氫葉酸15mg，肌內(nèi)注射，每12小時1次，共2次。

第4至7日休息（無化療）

第二部分CO

第8日VCR1.0mg/m2，靜脈注射；CTX600mg/m2，靜脈滴注13:15聯(lián)合化療方案及用法（續(xù)）

5-Fu+KSM方案療程間隔3周＊5-Fu26～28mg/kg·d，靜脈滴注8日KSM6

g/kg·d，靜脈滴注8日＊指上一療程化療結束至下一療程化療開始的間隔時間

（一）化療3.療效評判：

·在每一療程化療結束后——應每周測定血hCG；

·在每療程結束后至18日內(nèi)，血β-hCG下降至少1個對數(shù)——為有效。

4.化療毒副反應及防治

1）毒副反應：依次為骨髓抑制、消化道反應、肝功能損害、腎功能損害及脫發(fā)等。

2）防治：化療前應先查血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等。

了解骨髓及肝腎功能，用藥期間嚴密觀察，注意隨訪及時處理。（一）化療5.停藥指征：

癥狀、體征消失，原發(fā)灶和轉移灶消失，每周測定1次β-hCG，連續(xù)3次正常后——

低?；颊摺辽僭俳o予1個療程的化療；

高?；颊摺凫柟?個療程方可停藥。

化療過程中hCG下降緩慢、病變廣泛者再給予2～3個療程。

隨訪5年無復發(fā)者為治愈。

（二）手術治療控制大出血等各種并發(fā)癥消除耐藥病灶減少腫瘤負荷縮短化療療程在一些特定的情況下應用：子宮切除術、子宮病灶剜出術肺葉切除術（三）放射治療較少應用主要用于肝、腦轉移和肺部耐藥病灶【滋養(yǎng)細胞腫瘤-預后】

（一）侵蝕性葡萄胎

預后好，多數(shù)可用化療藥物治愈，并保留生育能力。

（二）絨癌

絨癌死亡率：無化療時代90%；現(xiàn)在20%～30%。

葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨癌區(qū)別葡萄胎侵蝕性葡萄胎

絨毛膜癌

良惡性良性，易惡變低度惡性高度惡性疾病來源已婚任何年齡婦女患葡萄胎以后葡萄胎、足月妊娠、流產(chǎn)、異位妊娠后發(fā)生時間/葡萄胎清除后6個月內(nèi)葡萄胎清除1年以上局部浸潤無，局限宮腔有，浸潤肌層有，浸潤肌層，子宮破裂轉移無有早期血行轉移（肺轉移）絨毛結構有有無治療清宮術化療化療，輔助手術或放療案例導入張女士，34歲，因“葡萄胎清宮術后陰道不規(guī)則流血2個月”入院。近日有時咳嗽、咯血。婦科檢查：陰道前壁有直徑1cm的紫蘭色結節(jié)，子宮約2個月妊娠大、質軟，雙側卵巢約40天妊娠大，囊性，活動好。該患者可能發(fā)生了什么問題？1.侵蝕性葡萄胎與絨癌的鑒別主要依據(jù)是

A.有無肺轉移B.陰道出血持續(xù)30天以上C.黃素囊腫長期不消退

D.病檢有無絨