氣道管理及效果評(píng)2

氣道管理及效果評(píng)價(jià)

目前科室氣道管理存在的問(wèn)題安全方面（非計(jì)劃拔管、撕脫傷、固定帶壓傷）分泌物清除（時(shí)機(jī)把握、壓力控制、吸痰不徹底、上呼吸道分泌物滯留、聲門下吸引護(hù)理）濕化方面（濕化不足、濕化過(guò)度）氣囊壓管理（測(cè)量不及時(shí)、重要操作點(diǎn)未關(guān)注）VAP預(yù)防（措施不到位）并發(fā)癥預(yù)防提綱1、人工氣道的建立—?dú)獾篱_放口咽通氣道、鼻咽通氣道、喉罩導(dǎo)氣管、食管—?dú)夤苈?lián)合導(dǎo)管、氣管插管、氣管切開、困難氣管插管2、人工氣道的維護(hù)—安全性、有效性3、人工氣道的固定4、人工氣道的凈化及效果評(píng)價(jià)5、人工氣道的濕化及效果評(píng)價(jià)6、氣囊的管理7、預(yù)防VAP的護(hù)理開放氣道（Opening）雙手推舉下頜法仰頭舉頦法氣道管理—簡(jiǎn)易呼吸球囊易操作CPR一線用物每個(gè)病區(qū)都備有有效通氣及供氧

人工氣道的建立方式口咽通氣道(OPA)鼻咽通氣道(NPA)氣管插管(ET)氣管切開(Trachtube)其它：喉罩氣道(LMA)食管-氣管聯(lián)合管氣管套管氣管導(dǎo)管困難插管有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生經(jīng)喉鏡進(jìn)行氣管插管失敗3次即為困難插管。當(dāng)患者無(wú)自主呼吸或無(wú)法進(jìn)行輔助通氣時(shí)，應(yīng)迅速采取措施保證氧合和通氣。不能插管也不能通氣（球囊—面罩加壓給氧）不要驚慌，請(qǐng)求幫助重新擺放患者體位環(huán)狀軟骨加壓考慮采用其它氣道檢查氣管插管位置的方法聽診：聽診胸廓和上腹部，來(lái)確定氣管在氣道內(nèi)還是在食道內(nèi)觀察：若兩側(cè)胸廓起伏一致，證明插管在氣道，若氣管插管內(nèi)有冷凝濕化氣，證明插管位于氣管內(nèi)。ETCO2監(jiān)測(cè)：當(dāng)無(wú)ETCO2波形或呼出CO2<5mmHg,表明插管位于食道SpO2監(jiān)測(cè)：Spo2升高者表明插管在氣道內(nèi)胸片：插管尖端應(yīng)位于隆突之上3-5cm氣管插管ETT的護(hù)理插管深度每班檢查有記錄導(dǎo)管妥善固定防止移位（OET:22+-2cmNETT:27+-2cm)有防護(hù)措施觀察胸廓起伏聽診呼吸音監(jiān)測(cè)spo2和ETCO2

氣管插管的固定需要固定導(dǎo)管時(shí)應(yīng)使用膠帶或?qū)Ч芄潭ㄆ鞴潭夤懿骞軙r(shí)應(yīng)注意避免過(guò)度壓迫口唇經(jīng)鼻插管的患者應(yīng)定期對(duì)鼻竇炎、中耳炎或鼻壞死進(jìn)行評(píng)估人工氣道的病人缺乏喉保護(hù)性放射濕化不充分排痰功能下降增加了醫(yī)源性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)機(jī)械通氣的病人排痰不暢不均的通氣導(dǎo)致通氣/血流比失調(diào)(v/Q)增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)機(jī)械通氣時(shí)需氣道內(nèi)吸痰的指征評(píng)估氣道內(nèi)是否有分泌物積聚聽診呼吸音粗糙容量控制通氣時(shí)氣道壓力增高病人不能進(jìn)行有效的自主咳嗽氣道內(nèi)可見分泌物監(jiān)測(cè)到流速壓力波形的變化可疑胃內(nèi)容物或呼吸道分泌物的吸入，呼吸做功增加PaO2、Spo2降低影像學(xué)改變和分泌物潴留一致有創(chuàng)機(jī)械通氣成人或兒童患者氣管內(nèi)吸引行動(dòng)指南（AARC）禁忌癥大多數(shù)與患者發(fā)生不良反應(yīng)的危險(xiǎn)或操作引起的臨床情況惡化相關(guān)，當(dāng)有吸引指征時(shí)，沒(méi)有絕對(duì)的禁忌癥，因?yàn)闉榱吮苊饪赡馨l(fā)生的不良反應(yīng)而禁止吸引，事實(shí)上可能是致命的。有創(chuàng)機(jī)械通氣成人或兒童患者氣管內(nèi)吸引行動(dòng)指南（AARC）危險(xiǎn)和并發(fā)癥缺氧/低氧血癥—呼吸機(jī)斷離和喪失PEEP

氣管和（或）支氣管黏膜損傷—吸引的壓力心跳或呼吸驟停—對(duì)吸引和斷離呼吸機(jī)的極其嚴(yán)重反應(yīng)心律失?！脱跹Y、迷走神經(jīng)刺激、應(yīng)激等引起肺不張—肺容量的減少支氣管收縮/支氣管痙攣—對(duì)氣管受刺激的反應(yīng)感染（患者和/或護(hù)理人員）肺出血—吸引導(dǎo)致氣道創(chuàng)傷顱內(nèi)壓增高機(jī)械通氣的中斷高血壓、低血壓對(duì)吸痰恐懼等

有創(chuàng)機(jī)械通氣成人或兒童患者氣管內(nèi)吸引行動(dòng)指南（AARC）吸引需要性評(píng)估醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該對(duì)是否需要吸引進(jìn)行評(píng)估，作為患者/呼吸機(jī)系統(tǒng)檢查的日常工作吸痰目的：保持氣道通暢清除氣道內(nèi)分泌物留取檢驗(yàn)標(biāo)本途徑：氣管插管氣管切開管經(jīng)鼻腔、口腔吸痰的管理選擇合適型號(hào)的吸痰管

7mm—10FR7.5mm—12FR8mm—14FR8.5mm—14FR9mm—16FR

人工氣道的凈化-分泌物的清除氣管內(nèi)吸痰如何正確的實(shí)施？吸痰的管理時(shí)機(jī)：常規(guī)VS按需？吸痰的管理技術(shù)深層吸痰VS淺層吸痰吸痰前評(píng)估、解釋很重要吸痰壓力成人：–150mmHg～–200mmHg兒童：–80mmHg～–100mmHg嬰兒：–60mmHg～–80mmHg！必須在良好的溫濕化基礎(chǔ)上才能采用上述負(fù)壓吸痰注意事項(xiàng)選擇合適的吸痰管掌握吸引時(shí)機(jī)與患者進(jìn)行溝通注意無(wú)菌操作：吸引氣管內(nèi)和口鼻腔內(nèi)的用物應(yīng)分開掌握吸引技巧：插入深度適當(dāng)；插入時(shí)遇有阻力，應(yīng)分析原因吸引前后提高吸氧濃度根據(jù)痰液粘稠度進(jìn)行濕化吸引時(shí)間應(yīng)<10~15s（小兒8~10s）吸引負(fù)壓適當(dāng)，防止損失氣道黏膜注意觀察痰液性狀和病情變化評(píng)價(jià)吸痰效果

密閉式吸痰管應(yīng)用密閉式吸痰管，可限制呼吸道分泌物中病原微生物通過(guò)空氣和飛沫傳播，保護(hù)病人或工作人員，減少交叉感染。應(yīng)用密閉式吸引管的適應(yīng)癥正在應(yīng)用呼吸機(jī)，病情不穩(wěn)定的患者，例如急性肺損傷/ARDS，應(yīng)用呼吸機(jī)條件較高者高PEEP大于等于10cmH2O

高平均氣道壓大于等于20cmH2O

長(zhǎng)吸氣時(shí)間大于等于1.5S

高FiO2大于等于0.6應(yīng)用開發(fā)系統(tǒng)吸引和斷離呼吸機(jī)，發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)用開發(fā)系統(tǒng)吸痰效果評(píng)價(jià)血?dú)飧纳?、SPo2增高呼吸音改善吸氣峰壓降低，峰壓-平臺(tái)壓之差縮小，氣道阻力降低或動(dòng)態(tài)順應(yīng)性增加，定壓通氣時(shí)潮氣量增加氣道分泌物吸出人工氣道的濕化成人和體重10kg的嬰兒每天呼吸道失水量分別為300-500ml和80-130ml氣管插管和氣管切開患者，上呼吸道加溫和濕化的功能喪失，呼吸道的水分丟失增加，使排痰困難美國(guó)的ANSI規(guī)定對(duì)氣管插管和氣管切開患者，所有濕化裝置的輸出功率至少需達(dá)到30mg/L的濕度，根據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)除了加熱式濕化器和人工鼻，起泡式濕化器是不能用于機(jī)械通氣時(shí)濕化的。濕化的實(shí)現(xiàn)濕化器（加熱、非加熱）熱濕交換器霧化（射流霧化器、超聲霧化器）氣管內(nèi)滴注（不推薦使用）機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置機(jī)械通氣時(shí)的氣道濕化包括主動(dòng)濕化:主要指在呼吸機(jī)管路內(nèi)應(yīng)用加熱濕化器進(jìn)行呼吸氣體的加溫加濕（包括不含加熱導(dǎo)線、含吸氣管路加熱導(dǎo)線、含吸氣呼氣雙管路加熱導(dǎo)線被動(dòng)濕化:指應(yīng)用人工鼻（熱濕交換器）吸收患者呼出氣的熱量和水份進(jìn)行吸入氣體的加溫加濕。被動(dòng)濕化人工鼻（熱濕交換器）可較好地進(jìn)行加溫加濕，與加熱型濕化器相比不增加堵管發(fā)生率，并可保持遠(yuǎn)端呼吸機(jī)管路的清潔，但能增加氣道阻力、死腔容積及吸氣做功，不推薦在慢性呼吸衰竭患者尤其是撤機(jī)困難因素的患者應(yīng)用。今年來(lái)多個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)得出結(jié)論人工鼻（熱濕交換器）與加熱型濕化器比較在VAP的發(fā)生率上無(wú)明顯差異人工氣道濕化效果評(píng)價(jià)濕化滿意：分泌物稀薄能順利通過(guò)吸痰管，氣管導(dǎo)管內(nèi)沒(méi)有痰痂，患者安靜呼吸道通暢濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或痰液塊咳出或吸出），吸引困難，可有突然的呼吸困難，紫紺加重，濕化不足的患者應(yīng)加強(qiáng)濕化，如適當(dāng)?shù)脑黾訚窕旱牧炕蛟黾拥稳氪螖?shù)濕化過(guò)度：分泌物過(guò)分稀薄，咳嗽頻繁需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安紫紺加重，對(duì)于濕化過(guò)度的患者，滴入濕化液的量和次數(shù)應(yīng)適當(dāng)減少，以免因呼吸道水分過(guò)多而影響患者的呼吸功能，每日濕化液總量需根據(jù)病情和痰液的粘稠度調(diào)整，一般250-400ml，以分泌物稀薄易吸出為目標(biāo)濕化液選擇蒸餾水生理鹽水0.45%氯化鈉溶液5%氯化鈉溶液a-糜蛋白酶稀釋液不推薦在氣管內(nèi)吸引前常規(guī)注入生理鹽水多個(gè)臨床試驗(yàn)表明吸痰前滴入生理鹽水進(jìn)行氣道濕化可使患者的血氧在吸痰后短期內(nèi)顯著下降，可能增加病菌從ET管中脫落，導(dǎo)致病菌進(jìn)入患者氣道，因此在存在肺部感染的患者不推薦常規(guī)應(yīng)用。人工氣道氣囊的管理每班應(yīng)常規(guī)進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測(cè)并記錄氣道封閉壓力升高常提示需要更換大號(hào)導(dǎo)管或選用套囊更大的同型號(hào)導(dǎo)管要注意氣道壓對(duì)套囊最小封閉壓的影響高容低壓套囊不需要進(jìn)行常規(guī)放氣氣囊放氣時(shí)為防止上氣道分泌物的誤吸，應(yīng)使用正壓技術(shù)氣囊管理氣管導(dǎo)管氣囊的管理是控制VAP的關(guān)鍵因素氣囊放氣前先吸引氣囊上部的分泌物氣囊充氣時(shí)應(yīng)采用最小閉合壓技術(shù)喂飼后1-2小時(shí)不要放松氣囊維持氣囊壓25cmH2O如果需要高的氣囊壓力考慮大直徑的導(dǎo)管或氣囊氣囊管理氣囊充氣方法最小漏氣技術(shù)—?dú)饽页錃夂螅鼩鈺r(shí)有少量氣體漏出。優(yōu)點(diǎn)：可預(yù)防氣囊對(duì)氣管壁的損傷最小閉合容量技術(shù)—?dú)饽页錃夂笪鼩鈺r(shí)恰好無(wú)氣體漏出。優(yōu)點(diǎn)：不容易發(fā)生誤吸，不影響潮氣量氣囊測(cè)壓表檢測(cè)壓力氣囊管理效果評(píng)價(jià)氣囊測(cè)壓表維持目標(biāo)氣囊壓力在22-32cmH2O范圍不發(fā)生高氣囊壓相關(guān)并發(fā)癥：壓迫性潰瘍、氣管食管漏不發(fā)生氣囊壓力過(guò)低并發(fā)癥：誤吸氣囊管理與VAP口咽部的病原體以及氣管插管氣囊上方含有細(xì)菌的分泌物的吸入是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的引起VAP與HAP的重要途徑VAP預(yù)防有效的洗手及手消毒抬高床頭哪里情況下床頭不能抬高？條件允許時(shí)應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門下吸引呼吸機(jī)管路的更換頻率呼吸機(jī)管路可以每周更換一次，若有污染時(shí)及時(shí)更換Fink的一項(xiàng)研究表明呼吸機(jī)管路7天更換一次并不增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，并可降低費(fèi)用，另有兩項(xiàng)臨床研究也得出類似結(jié)論防止返流和誤吸目前有許多研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胃內(nèi)容物的吸入與VAP之間的關(guān)聯(lián)性，故認(rèn)為應(yīng)避免胃內(nèi)容物過(guò)量，能減少誤吸減少VAP發(fā)生率管飼和鼻胃管：鼻飼時(shí)胃管放置的位置遠(yuǎn)端必須通過(guò)幽門瓣，少量多次喂飼優(yōu)于一次大量喂飼，考慮TPN，應(yīng)監(jiān)測(cè)可控制胃液的PH預(yù)防VAP的護(hù)理措施-口腔護(hù)理正常人上呼吸道正常菌群維持相互平衡狀態(tài)，而下呼吸道是無(wú)菌的口咽部菌群常發(fā)生改變，最突出的是革蘭氏陰性桿菌定植比例明顯增加，與疾病嚴(yán)重程度和住院時(shí)間成正比口咽部分泌物是進(jìn)入下呼吸道的重要感染源機(jī)械通氣患者每天至少進(jìn)行口腔護(hù)理兩次及時(shí)清除管道中的冷凝水管路中冷凝水應(yīng)及時(shí)清除雖然管路中的冷凝水與VAP的關(guān)系缺乏證據(jù)，但應(yīng)避免管路中積聚過(guò)多的冷凝水更要避免過(guò)多的冷凝水流向患者氣道或流入濕化罐，避免管路內(nèi)被污染，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)清除氣管插管氣管切開相關(guān)并發(fā)癥處理導(dǎo)管移位氣道損傷人工氣道梗阻氣道出血其它為患者提供適當(dāng)?shù)慕涣鞣椒C(jī)械通氣患者交流能力的評(píng)估為氣管插管且神志清楚的患者提供