超聲引導(dǎo)肌肉骨骼系統(tǒng)穿刺活檢適應(yīng)癥、禁忌癥、技術(shù)要點、治療要點及并發(fā)癥處理

超聲引導(dǎo)肌肉骨骼系統(tǒng)穿刺活檢適應(yīng)癥、禁忌癥、技術(shù)要點、治療要點及并發(fā)癥處理概述隨著超聲技術(shù)不斷發(fā)展，相較于傳統(tǒng)檢查方法如X線、MRI等，超聲越來越成為肌骨系統(tǒng)疾病的一種重要檢查方法，顯像優(yōu)勢使肌肉骨骼疾病的超聲介入性診斷、治療成為可能。肌骨超聲介入的主要應(yīng)用有診斷病灶的組織活檢、細(xì)針抽吸等。主要包括關(guān)節(jié)滑膜活檢、軟組織腫瘤活檢、以蝕骨性骨腫痛為主的骨腫瘤活檢；活檢又分為開放性活檢（即術(shù)中活檢）和閉合性活檢（即經(jīng)皮穿刺活檢）兩類，與開放性活檢相比，閉合性活檢的優(yōu)勢是：費用低、節(jié)約住院時間、減少并發(fā)癥（全身麻醉）、降低病理性骨折發(fā)生率、用在手術(shù)不易達(dá)到的部位或多發(fā)性病灶。

治療主要為微創(chuàng)性治療，如肌骨系統(tǒng)積液抽吸以及注藥治療等。常見的適應(yīng)證有血腫、積液等。當(dāng)血腫壓迫周圍神經(jīng)及血管，此類情況下行穿刺抽吸既能減低壓力，又能緩解疼痛。操作時要避免某些禁忌癥，如腫瘤內(nèi)出血，抽吸會導(dǎo)致種植性轉(zhuǎn)移等。超聲引導(dǎo)下病變介入治療：主要有定位引導(dǎo)肌骨病灶積液抽吸、穿刺注藥等。引導(dǎo)定位包括超聲引導(dǎo)下術(shù)前定位、異物取出和射頻消融治療等。穿刺注藥包括：關(guān)節(jié)囊內(nèi)注藥，腱鞘囊腫、膿腫及關(guān)節(jié)腔積液的抽吸治療、痛風(fēng)結(jié)晶的抽吸治療、鈣化性肩袖肌腱炎的治療（鈣化搗碎）等。超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯麻醉穿刺前評估各種復(fù)雜的周圍神經(jīng)解剖。除可以實時引導(dǎo)穿刺針到達(dá)神經(jīng)或神經(jīng)叢，還可預(yù)測或改變局麻藥擴散情況，最后可實時顯示局麻藥在外周神經(jīng)周邊擴散情況，從而使阻滯更迅速、準(zhǔn)確。適應(yīng)證及禁忌癥適應(yīng)證已知原發(fā)病灶，需用活檢來證實轉(zhuǎn)移病灶；用來確定孤立性肌肉骨骼病灶的性質(zhì)；用于腫瘤患者術(shù)后評價腫瘤復(fù)發(fā)；用來確定化療是否有效；評價多發(fā)性骨髓瘤；確定壓縮性骨折是否由于轉(zhuǎn)移性腫瘤引起；用于診斷原發(fā)性肌肉骨骼腫瘤；用于感染性病灶的診斷：還可用于確定病變的性質(zhì)，并有助于治療骨質(zhì)疏松癥、骨營養(yǎng)不良等。

禁忌證凝血功能障礙，血小板計數(shù)少于5×109/L；懷疑胸椎血管病變，如穿刺出血可能會導(dǎo)致脊髓受壓；緊鄰骨的軟組織感染，穿刺可能引起骨髓炎；穿刺針難以到達(dá)的部位，例如頸椎Cl；不合作的患者；不能找到安全穿刺路徑。

操作原則及注意事項嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則；組織活檢穿刺針宜選用14/16G長針，液體抽吸宜用18-20G長針。超聲引導(dǎo)一般用徒手穿刺；對腫瘤病灶進行活檢取材時，注意避免取到癌瘤中心的部位。病灶內(nèi)彩色血流豐富的區(qū)域應(yīng)作為首選；囊性病灶應(yīng)盡量取在彩色血流豐富的分隔或囊壁；局部潤麻醉由皮膚至皮下組織，再到腹膜及臟器被膜。成人利多卡因的最大劑量為4.5mg/kg,3歲以上的兒童最大劑量為3.4mg/kg；有效、實時的監(jiān)視穿刺針具位置；穿刺過程應(yīng)存取動態(tài)圖，記錄病灶術(shù)中及術(shù)后的聲像圖變化；應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗生素在感染病灶或免疫功能低下的患者；操作結(jié)束后，囑患者傷口局部加壓5-10分鐘。注意留觀1-2小時，觀察有無并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后隨訪，并及時將穿刺活檢的病理結(jié)果與術(shù)后的病理結(jié)果做對照分析。操作方法穿刺前準(zhǔn)備應(yīng)詳細(xì)詢問并檢查患者的病情及體征，包括病史、以前的超聲檢查、CT及其他影像學(xué)資料，注意有無藥物及其他過敏史，有無出血性疾病及術(shù)后或拔牙后異常的出血史，以及是否服用對凝血功能有影響的藥物?；颊呋蚣覍賾?yīng)簽署知情同意書，并告知患者在操作治療過程中需要積極配合的地方。穿刺前須檢查血常規(guī)、凝血五項，老年患者須查血糖，并詢問有無高血壓、糖尿病病史及血壓、血糖控制情況。介入操作前應(yīng)熟悉病變的解剖位置及其與周圍重要器官及血管的關(guān)系，避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。分析最佳的穿刺路徑，穿刺過程中，應(yīng)避開重要血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，盡量縮短穿刺距離，避開骨等穿刺障礙物。

操作流程患者取合適體位；應(yīng)用二維超聲觀察病變大小、形態(tài)及邊界，初步確定最佳穿刺部位、路徑及方式；應(yīng)用彩色多普勒超聲觀察病變區(qū)域血流情況，尤其注意異常血流及病變與周圍大血管的關(guān)系；常規(guī)消毒后，鋪無菌洞巾，穿刺點局麻，超聲引導(dǎo)下14-16G針行穿刺活檢或18G針行穿刺抽吸，病理標(biāo)本取得后送病理檢查；超聲引導(dǎo)下滑膜組織活檢：在膝關(guān)節(jié)取材的位置一般為髕上囊位置?；顧z也可在膝關(guān)節(jié)以外其他受累的關(guān)節(jié)進行，如腕關(guān)節(jié)。當(dāng)經(jīng)皮活檢所取標(biāo)本不滿意時，可考慮采用關(guān)節(jié)鏡下的穿刺活檢。超聲引導(dǎo)下介入治療

關(guān)節(jié)腔積液的抽吸關(guān)節(jié)腔的穿刺抽吸一定要注意無菌操作，因關(guān)節(jié)腔的感染可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。18GPTC針可用于深在關(guān)節(jié)的穿刺，而腕部、踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等可用21G的PTC針進行穿刺。常見的關(guān)節(jié)腔穿刺包括：髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和手足的小關(guān)節(jié)等。肩關(guān)節(jié)：肩關(guān)節(jié)穿刺時，可采用前路徑，患者仰臥，患側(cè)臂伸直，并輕度外展，手掌向上。應(yīng)用高頻探頭橫切面顯示喙突和肱骨頭的前內(nèi)側(cè)，肱骨頭表面附以低回聲的透明軟骨。喙突顯示為一強回聲，寬約1cm，位于肱骨頭的內(nèi)側(cè)。進針點位于喙突與肱骨頭前內(nèi)側(cè)連線的中點，注意進針點必須位于喙突的外側(cè)，以防損傷包括頭靜脈、腋動脈和臂叢在內(nèi)的重要血管神經(jīng)束。肘關(guān)節(jié)：肘關(guān)節(jié)積液時，通常采用在肘關(guān)節(jié)的后部，尺骨鷹嘴隱窩處進行抽吸。此處探查積液的最佳體位為肘關(guān)節(jié)屈曲位。髖關(guān)節(jié)：髖關(guān)節(jié)積液時可見積液位于關(guān)節(jié)囊與強回聲的股骨頸之間，有癥狀側(cè)與無癥狀側(cè)髖關(guān)節(jié)囊擴張差別大于等于2mm時，為異常?；撔泽y關(guān)節(jié)炎時，除關(guān)節(jié)腔可見積液外，還可見關(guān)節(jié)囊增大超2mm，股骨近段的骨皮質(zhì)亦可發(fā)生改變。超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)穿刺時，患者仰臥，髖部伸直并輕度外展，探頭放置在髖關(guān)節(jié)前方并平行）后頸，進針部位于股動靜脈血管神經(jīng)的外側(cè)至少lcm處。

膝關(guān)節(jié)穿刺時，患者仰臥，膝部伸直。探頭橫切面顯示積液，根據(jù)積液部位的不同，在膝部的前內(nèi)側(cè)向前外側(cè)進針。超聲引導(dǎo)下也可對膝關(guān)節(jié)周圍的積液包括滑囊積液進行穿刺抽吸。

踝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)跖屈位時可用來顯示關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積液。正常人踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積液有時可達(dá)3mm，常為無回聲或低回聲，位于關(guān)節(jié)腔的前隱窩內(nèi)。

超聲引導(dǎo)肩袖鈣化性肌腱炎針刺治療應(yīng)用線陣探頭對患側(cè)肩關(guān)節(jié)進行檢查，記錄鈣化灶的部位、大小和數(shù)目、肌腱局部有無腫脹、肌腱有無撕裂、肌腱附著處肱骨大結(jié)節(jié)處有無骨皮質(zhì)的不規(guī)則改變、三角肌下肩峰下滑囊有無擴張等；對岡上肌腱和岡下肌腱的鈣化灶進行穿刺抽吸治療時，患者一般采取坐位。對肩胛下肌腱內(nèi)的鈣化灶進行穿刺治時，患者一般采取臥位；

穿刺治療前，穿刺點常規(guī)消毒，應(yīng)用無菌探頭套或薄膜包裹探頭。穿刺針可用22G針，可采用水平、前后方向的進針以利于超聲的實時監(jiān)視。當(dāng)肌腱內(nèi)有多個鈣化灶，擬穿刺鈣化灶的選擇可基于以下標(biāo)準(zhǔn)：較大者、與局部肌腱腫脹有關(guān)的鈣化、通過探頭按壓顯示與局部疼痛有關(guān)的鈣化；穿刺針進入鈣化灶中心后，針尖輕輕旋轉(zhuǎn)并抽吸。穿刺針另一端接一裝有1％利多卡因的注射器，如抽吸成功，可顯示注射器內(nèi)有乳白色鈣質(zhì)沉積。穿刺抽吸的成功取決于鈣化斑塊的硬度。如無任何鈣質(zhì)沉積出現(xiàn)，則可用針尖對鈣化灶輕輕穿刺以求搗碎鈣化灶，亦有利于鈣化的吸收。治療結(jié)束后，將穿刺針抽出，于肌腱表面和滑囊內(nèi)注入適量1％利多卡因或0.5％比布卡因和類固醇激素類藥物。超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯(1)臂叢神經(jīng)阻滯腋路：a．患者呈仰臥位，上肢外展，肘外旋、屈曲。b．消毒后，首先在捫及腋動脈搏動處用10％利多卡因逐層浸潤麻醉皮下喙肱肌。C.探頭主要顯示的解剖結(jié)構(gòu)有腋動脈、胸大肌、胸小肌及肱二頭肌等。然后以其為標(biāo)志，超聲引導(dǎo)下使用24G穿刺針，與腋窩頂部皮膚呈30度角，進入腋動脈周圍，在超聲引導(dǎo)下將局麻藥注射至腋動脈旁，分別阻滯尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、正中神經(jīng)。鎖骨下入路：a．穿刺點位于鎖骨下緣胸骨上窩與肩峰腹側(cè)面連續(xù)中點。b．凸陣探頭的中心放置于鎖骨上窩與肩峰連線的中點，慢慢旋轉(zhuǎn)探頭，獲得鎖骨下動脈標(biāo)準(zhǔn)橫切面，臂叢神經(jīng)分支位于鎖骨下動脈的背側(cè)，此時探頭的中心位于神經(jīng)東的中心，探頭中點即為體表的穿刺點。c.24G穿刺針距探頭患者尾側(cè)lcm處，略成角垂直進入皮下組織，在超聲引導(dǎo)下到達(dá)臂叢神經(jīng)束外側(cè)緣。3)．肌間溝入路：a.探頭顯示臂叢上、中、下干，位于前、中斜角肌之間。b.通過兩次或兩次以上切面探查，確定最佳穿刺位置。c.避開表淺的頸外靜脈，22G穿刺針針尖略偏向中線方向，穿過中斜角肌進入中干背側(cè)、下干腹側(cè)之間區(qū)域，進行浸潤麻醉；然后針尖回到中斜角肌的內(nèi)側(cè)緣，并向患者頭側(cè)傾斜進入中干腹側(cè)、上干背側(cè)之間區(qū)域，進行浸潤麻醉；最后針尖回到中斜角肌與胸鎖乳突肌之間，并向患者頭側(cè)傾斜進入上干腹側(cè)，進行浸潤麻醉。(2)腰叢神經(jīng)阻滯腰大肌間隙阻滯：a．患者呈側(cè)臥位，術(shù)側(cè)下肢在上，身體屈曲。b.從腰4棘突沿中線向骶部作長約3cm的直線，從該直線的末端向阻滯側(cè)做長約5cm的垂線，則該垂線的外側(cè)點定為穿刺點。c．探頭以強回聲反射為標(biāo)志，向上可定位腰5、腰4椎體，然后在腰4-5平面顯示腰大肌、腰方肌及豎背肌d．超聲引導(dǎo)下在探頭橫切時應(yīng)用25G穿刺針進入皮膚，然后旋轉(zhuǎn)探頭90度，調(diào)整穿刺針角度與深度刺針針尖進入腰大肌間隙內(nèi)可出現(xiàn)落空感。腹股溝血管腰叢阻滯：a．患者取仰臥位，阻滯側(cè)下肢輕度外展。h．在股動脈外側(cè)1cm處，采用高頻線陣探頭顯示股神經(jīng)長軸。c．將穿刺針在股神經(jīng)內(nèi)側(cè)以45度用沿漢長軸向頭側(cè)推進。穿刺針可有兩次明顯的突破感，第一次突破感表明穿刺針已經(jīng)穿過闊筋膜；第二次突破感表明穿刺針到達(dá)髂筋膜下。

坐骨神經(jīng)阻滯患者取側(cè)臥位，手術(shù)側(cè)下肢在上且膝關(guān)節(jié)屈曲，非手術(shù)側(cè)下肢伸直。探頭橫切股骨大轉(zhuǎn)子和骰骨角下方連線中點，可顯示坐骨神經(jīng)穿出骨盆。將穿刺針在坐骨神經(jīng)外側(cè)以45度角沿探頭長軸推進，當(dāng)局麻藥包繞坐骨神經(jīng)，就形成“炸面包圈”征，就會達(dá)到迅速有效的阻滯。技術(shù)要點

超聲引導(dǎo)下穿刺活檢在超聲引導(dǎo)的穿刺過程中，針管時常顯示不清，這是由于聲束沒有垂直入射針管的壁，而是呈斜行入射，導(dǎo)致了回聲失落（全反射），此時可以適當(dāng)改變探頭角度，快速抽動針芯，并使用彩色多普勒監(jiān)視，以清晰顯示針尖；彩色及能量多普勒超聲可觀察腫瘤內(nèi)彩色血流分布情況，由于腫瘤組織生長活躍區(qū)域常常血供豐富，因此可選擇腫瘤內(nèi)血供豐富區(qū)域進行活檢，以確保所取組織的代表性；以囊性為主的腫塊，應(yīng)對較厚的囊壁進行穿刺活檢；對于四肢軟組織腫瘤，只要超聲能夠清晰顯示且穿刺路徑中能夠避開重要的血管和神經(jīng)，一般均能安全、成功地實施活檢；對于骨腫瘤的活檢，超聲的應(yīng)用則受到一定的限制，主要應(yīng)用于蝕骨性腫瘤且腫瘤已破壞骨皮質(zhì)向周圍軟組織內(nèi)生長者。當(dāng)腫瘤內(nèi)大量腫瘤骨形成時，穿刺過程中還應(yīng)避免穿刺針碰及堅硬的腫瘤骨，以防穿刺針折斷。

超聲引導(dǎo)下介入治療血腫:若積血較為稠厚，可用16G或更粗的穿刺針；一般不放置引流管，因為繼發(fā)感染可能性較大；抽吸后應(yīng)將積液送細(xì)菌培養(yǎng)以除外感染。血清腫:肥胖患者創(chuàng)傷或手術(shù)后軟組織內(nèi)易出現(xiàn)血腫。由于液體黏度不高，可用19GPTC針，抽吸時可從對側(cè)擠壓以利于將積液全部抽出。如有必要可行兩次以上的穿刺，或者抽吸干凈后打入長效激素，或者用無水乙醇沖洗促進愈合。膿腫:膿腫有時可表現(xiàn)類實性腫物的回聲，彩色或能量多普勒于膿腫壁上及其周圍組織可見豐富的血流信號，而膿液內(nèi)部無血流信號。穿刺時應(yīng)避開血流豐富的區(qū)域，對無血流信號但有可壓縮性的膿液區(qū)進行抽吸。膿腫抽吸時需要用14-16GPTC針，切忌僅僅使用注射器試穿。鈣化：穿刺可用18-20GPTC針，在超聲引導(dǎo)下反復(fù)穿刺異常區(qū)域，導(dǎo)致新鮮出血，刺激炎癥反應(yīng)；對于鈣化灶可邊穿刺邊抽吸，盡量將粉碎的鈣化灶抽吸干凈。

超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯超聲引導(dǎo)外周神經(jīng)阻滯時為了明確神經(jīng)與周邊重要解剖結(jié)構(gòu)（血管、胸膜等）相對位置關(guān)系，常常選取神經(jīng)束的短軸切面。阻滯外周神經(jīng)時，