護理工作制度

護理工作制度

護理部工作制度

護理質(zhì)量管理制度

病房管理制度

搶救工作制度

分級護理制度

護理值班、交接班制度

查對制度

給藥制度

護理查房制度

患者健康教化制度

護理睬診制度

病區(qū)一般消毒隔離管理制度

護理平安管理制度

護理不良事務(wù)報告、探討分析和管理制度

術(shù)前患者訪視制度

護理文件書寫及管理制度

護理疑難病例探討制度

患者腕帶身份識別制度

病區(qū)高危藥品管理制度

護理平安輸血制度

護理人員崗位責(zé)任制

消毒供應(yīng)中心工作制度

病區(qū)常用藥品管理制度

急救藥品、物品管理制度

病區(qū)醫(yī)用冰箱管理制度

護士長例會制度

護士執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度

產(chǎn)房工作制度

護理部工作制度

護理部在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，全面負責(zé)全院護理工作正常運行、學(xué)科建設(shè)、

人力資源管理。

一、依據(jù)醫(yī)院總目標(biāo)，制定護理部工作目標(biāo)、工作支配、落實措施，定

期回顧總結(jié)。

二、制定各級護理人員崗位職責(zé)、護理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護理常規(guī)、

護理管理制度等。

三、召開各種會議，如全院護士大會、護理質(zhì)量講評會、護理學(xué)術(shù)溝通

會、護士長例會等。

四、定期組織護理質(zhì)量檢查，駕馭重癥搶救、護士執(zhí)行常規(guī)、各項制度

落實、工作質(zhì)量達標(biāo)等狀況，保證護理質(zhì)量穩(wěn)定、提高。定期向院長匯報

工作，提出改進工作措施。

五、駕馭醫(yī)院新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項目應(yīng)用開展?fàn)顩r，并對護理人員進

行相應(yīng)的專業(yè)培訓(xùn)，并主動開展護理新技術(shù)、新項目。

六、制定護理人員培育目標(biāo)和培訓(xùn)支配，開展護理人員在職教化和崗位

培訓(xùn)等工作。每年對護理人員進行相應(yīng)的基本理論、基本技能考核。參及

全院護理人員調(diào)配、獎懲、晉升、任免等工作。

七、負責(zé)教學(xué)和科研工作，制訂教學(xué)工作制度和教學(xué)支配，培育教學(xué)師

資隊伍，督促教學(xué)劃落實。激勵指導(dǎo)護理人員開展護理科研工作。

八、加強護理人員職業(yè)道德教化，構(gòu)建和諧的工作環(huán)境，營造成才的理

性環(huán)境，提升護士職業(yè)忠誠度，充分發(fā)揮護士的工作潛能。

十、定期深化科室，收集護理工作改進信息、，協(xié)調(diào)各部門間的關(guān)系，幫

助各科做好護理管理工作。

護理質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任（副主任）、科護士長組成的護理

質(zhì)量管理委員會，負責(zé)全院護理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并

對護理質(zhì)量實施限制及管理”

二、護理質(zhì)量實行護理部、病區(qū)二級限制和管理。

（1）病區(qū)護理質(zhì)量限制組（I級）：由2—3人組成，病區(qū)護士長參與并負

責(zé)。依據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護理質(zhì)量實施全面限制，剛好發(fā)覺工作中存在的問題

及不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行分析，制定改進措施并落實。檢查有登記、

記錄并剛好反饋，每限制組，對于檢查中發(fā)覺的問題剛好探討分析，制定

切實可行的措施。

(2)護理部護理質(zhì)量限制組(II級)：由各科護士長組成，護理部主任參

與并負責(zé)。每月按護理質(zhì)量限制項目有支配、有目的、有針對性的對各病

區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。剛好探討、分析、

解決檢查中發(fā)覺的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改看

法，限期整改。

三、建立護理文書終末質(zhì)量限制督察小組，由主管護師以上人員擔(dān)當(dāng)負

責(zé)全院護理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄

單、手術(shù)護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書

寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報護理部。

四、對護理質(zhì)量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實現(xiàn)護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

五、各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結(jié)果，病區(qū)于每月30日以前報護理

部，護理部負責(zé)對全院檢查結(jié)果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會

上反饋檢查評價結(jié)果

六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質(zhì)量限制及管理狀況，每季度

召開一次護理質(zhì)量分析會，每年進行護理質(zhì)量限制及管理總結(jié)并向護理人

員通報。

七、護理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護理人員的考核內(nèi)容。

病房管理制度

一、病房管理由護士長負責(zé)，科主任主動幫助，全體醫(yī)護人員參與。

二、嚴格執(zhí)行陪護制度，加強對陪護人員的管理，主動開展衛(wèi)生宣教

和健康教化。主管護士應(yīng)剛好向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度,

剛好進行平安教化，簽署住院患者告知書，教化患者共同參及病房管

理。

三、保持病房整齊、舒適、寧靜、平安，避開噪音，做到走路輕、開

關(guān)門輕、操作輕、說話輕。

四、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護

士長同意不得隨意搬動。

五、工作人員應(yīng)遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內(nèi)必需按規(guī)定著裝。

病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時間不閑聊、不閑坐、不做私事。治療室、護士站

不得存放私人物品。

六、患者被服、用具按基數(shù)配給患者運用，出院時清點收回并做終末處

理。

七、護士長全面負責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建

立帳目，定期清點。如有遺失，剛好查明緣由，按規(guī)定處理。

八、每月召開工休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等方

面的看法，對患者反映的問題要有處理看法及反饋，不斷改進工作。

九、病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生及護士剛好清理非

陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進

入病房。

十、留意節(jié)約水電、按時熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。

十一、保持病房清潔衛(wèi)生，每日通風(fēng)2次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。

搶救工作制度

一、定期對護理人員進行急救學(xué)問培訓(xùn)，提高其搶救意識和搶救水平,

拴救患者時做到人員到位、行動靈敏、有條不紊、分秒必爭。

二、搶救時做到明確分工，親密協(xié)作，聽從指揮，堅守崗位。

三、每日核對搶救物品、藥品、器械，班班交接，做到帳物相符。各

種急救藥品、器材及物品應(yīng)做到“五定”（定數(shù)量品種、定點放置、定專

人管理、定期檢查修理、定期消毒滅菌），必需剛好補充，搶救物品不準(zhǔn)

隨意挪用或外借，必需處于應(yīng)急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在

有效期內(nèi)運用。

四、參與搶救人員必需嫻熟駕馭各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的

順當(dāng)進行。

五、嚴密視察病情改變，精確、剛好填寫患者護理記錄單，記錄內(nèi)容完

整、精確。

六、嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。

口頭醫(yī)囑要求精確清晰，護士執(zhí)行前必需復(fù)述一遍，確認無誤后再執(zhí)行；

全部藥品空安甑須經(jīng)兩人核對，補開醫(yī)囑后方可丟棄。剛好記錄護理記錄

單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

七、搶救結(jié)束后剛好清理各種物品并進行初步處理、登記。

八、仔細做好搶救患者的各項基礎(chǔ)護理及生活護理。煩躁、昏迷及神

志不清者，加床檔并實行愛護性約束，確?；颊咂桨?。預(yù)防和削減并發(fā)癥

的發(fā)生。

分級護理制度

患者在住院期間，依據(jù)病情和患者的自理實力，分為特級護理、以及護理、

二級護理、三級護理。

一、特級護理

（一）分級依據(jù)，符合下列狀況之一，確定為特級護理：

1、維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；

2、病情危重，隨時可能發(fā)生嚴峻過病情改變須要進行監(jiān)護，搶救的患者；

3、各種困難或大手術(shù)后，嚴峻床上或大面積燒傷的患者。

（二）護理工作的要點

1、嚴密視察患者病情改變，監(jiān)測生命體征，發(fā)覺病情改變剛好及醫(yī)師溝通;

2、依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施，視察了解患者的反應(yīng)；

3、依據(jù)醫(yī)囑，精確測量出入量；

4、依據(jù)患者病情，正的確施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如：口腔護理、壓瘡護

理、氣道護理及管路護理等，實施平安措施；

5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實施床旁交接班；

7、供應(yīng)護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

二、一級護理

（一）分級依據(jù)，符合下列狀況之一，可確定為一級護理：

1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2、病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生改變的患者；

3、手術(shù)后或者治療期間須要嚴格臥床的患者；

4、自理實力重度依靠的患者。

（二）護理工作的要點

1、每小時巡察患者，視察患者病情改變，發(fā)覺病情改變剛好及醫(yī)師溝通；

2、依據(jù)患者病情測量生命體征；

3、依據(jù)醫(yī)囑正的確施治療、給藥措施，并視察了解患者的反應(yīng)；

4、依據(jù)患者病情正的確施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如：口腔護理、壓瘡護理、

氣道護理及管路護理等，實施平安措施；

5、供應(yīng)護理相關(guān)的健康指導(dǎo)；

三、二級護理

（一）分級依據(jù)，符合下列狀況之一，可確定為二級護理：

1、病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需視察，且自理實力輕度依靠的患者;

2、病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理實力輕度依靠的患者；

3、病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理實力中度依靠的患者；

（二）護理工作的要點

1、每2小時巡察患者，視察患者病情改變，發(fā)覺病情改變剛好予醫(yī)師溝通;

2、依據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、依據(jù)醫(yī)囑正的確施治療、給藥措施并視察了解患者的反應(yīng)；

4、依據(jù)患者病情，正的確施護理措施和平安措施；

5、供應(yīng)護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

四、三級護理

（-）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理實力中度依靠或無需依靠的患者，

可確定為三級護理。

（二）護理工作的要點

1、每3小時巡察患者，視察患者病情改變，發(fā)覺病情改變剛好及醫(yī)師溝通;

2、依據(jù)患者病情測量生命體征；

3、依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治疔、給藥措施并視察了解患者的反應(yīng)；

4、供應(yīng)護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

值班、交接班制度

一、值班護士必需堅守崗位，嚴守勞動紀律，履行職責(zé)。

二、駕馭病室動態(tài)及患者的病情及心理狀態(tài)，保證各項治療、護理精確、

剛好地完成。

三、每班按時交接班，提前做好接班前的打算工作。接班者提前到崗，

清點物品，閱讀交班報告、護理記錄。在交接未清晰之前，交班者不得

離開崗位。

四、嚴格執(zhí)行“十不交接”：衣著穿戴不整不交接；危重患者搶救時不

交接；患者出、入院或轉(zhuǎn)科、死亡未處理好不交接；皮試結(jié)果未視察、未

記錄不交接；醫(yī)囑未處理完不交接；床邊處置未做好不交接；物品、急救

藥品、麻醉藥品數(shù)目不清時不交接；清潔衛(wèi)生未處理好不交接；未為下一

班工作做好打算不交接；護理記錄未寫完不交接。

五、仔細具體對患者實行逐個床頭交接，如發(fā)覺病情、治療、器材、

物品交代不清和患者不在病房時須馬上查問。接班時發(fā)覺的問題應(yīng)由交班

者負責(zé)，接班后發(fā)覺的問題應(yīng)由接班者負責(zé)。

六、提前書寫交班報告，內(nèi)容及格式按統(tǒng)一規(guī)定。

七、交接班的內(nèi)容：

(1)病室患者的動態(tài)。

(2)患者的一般狀況，醫(yī)囑執(zhí)行狀況，重癥患者護理記錄，各種檢查標(biāo)

本采集，各項處置完成狀況以及尚待接著完成的各項工作。

(3)查看重癥和生活不能自理患者的基礎(chǔ)護理完成狀況，檢查皮膚狀

況，各種管道的護理，術(shù)后患者病情及傷口狀況等。

(4)常規(guī)備用的珍貴、限制藥品的數(shù)量、保存及運用，搶救儀器及物品

的備用狀況。

(5)環(huán)境的整齊及平安，各項物品的處置狀況。

八、交接班形式：集體早交班、床頭交班、口頭交班、書面交班。

查對制度

一、處理醫(yī)囑查對

1、醫(yī)囑處理前后查對一次，注明時間并簽字。

2、對有疑問的醫(yī)囑必需問清后方可執(zhí)行，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救病人

時對醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑，護士必需復(fù)述一遍無誤后方可執(zhí)行，并短暫保

留用過的空安甑，搶救結(jié)束后剛好補開醫(yī)囑（6小時內(nèi)）。

3、醫(yī)囑要班班查對，每天總查對，護士長每周參及查對。

（二）執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置時要做到三查七對。

1、三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查。

2、七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。

3、運用前要檢查藥品標(biāo)簽上的藥名、有效期、批號和藥品質(zhì)量、不符合要

求不得運用。

4、藥品備后，要有其次個人核對，精確無誤后方可執(zhí)行。

5、易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。運用毒、麻、限、劇藥時要

經(jīng)過反復(fù)核對，用后保留安泵。用多種藥物時，要留意有無配伍禁忌。

6、抽取各種血標(biāo)本再注入容器前，應(yīng)再次核對標(biāo)簽上的各項內(nèi)容，確保無

誤。

（三）輸血查對

1、三查：血的有效期、血的質(zhì)量、輸血裝置是否完好。

2、八對：姓名、床號、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血的

種類、劑量。

3、在確認無誤后方可取回，輸血前應(yīng)由兩名醫(yī)護人員按上述項目核對。輸

血完畢，核對交叉配血報告及血型并記錄，空血袋低溫保存24小時以備必

要時查對。

（四）手術(shù)查對制度

1、手術(shù)前接病人時應(yīng)依據(jù)手術(shù)通知單及病歷資料一起查對病人姓名、

性別、科別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥、書中備用的特殊藥品或特殊耗

材等。

2、四查十二對：

四查：（D到病房接患者時查⑵麻醉前查⑸手術(shù)起先前（6）關(guān)閉體腔前

后查對對

十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷、手術(shù)名稱、

手術(shù)部位、所帶物品藥品及皮試結(jié)果、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)

所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。

3、術(shù)中嚴格給藥查對，對醫(yī)師口頭醫(yī)囑復(fù)誦無誤后，進行三查七對方

匕執(zhí)行。

4、用藥前檢查藥品質(zhì)量，用藥后空安瓶短暫保留，經(jīng)二人核對后方可

處置。

5、術(shù)中輸血遵照輸血查對制度執(zhí)行。

6、手術(shù)取下標(biāo)本剛好登記，并及病歷、病理申請單一同查對科室、床

號、姓名、性別、年齡、住院號、部位和標(biāo)本名稱，巡回護士及手術(shù)者核

對無誤后方可送檢。

7、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前及縫合前清點紗布、紗墊、棉球、

器械、縫針和線軸數(shù)目，由手術(shù)護士確認。

（五）供應(yīng)室查對制度

1、回收器械物品時：查對名稱、數(shù)量，初步處理狀況，器物完好程

度。

2、清洗時：查對清洗液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗

前殘余消毒液是否沖洗干凈c

3、包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。

4、滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝載方法是否正確;

滅菌器各種儀表、程序限制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。

5、滅菌后：查試驗包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否

每次滅菌時進行生物學(xué)監(jiān)測C

6、發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識等。

7、隨時查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符

合要求。

給藥制度

一、護士必需嚴格依據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，

應(yīng)了解清晰后方可給藥，避開盲目執(zhí)行。

二、了解患者病情及治療目的，熟識各種常用藥物的性能、用法、用

量及副作用，向患者進行藥物學(xué)問的介紹。

三、嚴格執(zhí)行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七

對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。

四、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規(guī)程。

五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（須要時作過敏試驗）并向患者

說明以取得合作。用藥后要留意視察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)

要剛好報告醫(yī)師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。

六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無

松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，

要留意配伍禁忌。

七、平安正確用藥，合理駕馭給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，

避開久置引起藥物污染或藥效降低。

八、治療后所用的各種物品進行初步清理后，分類處置。

九、如發(fā)覺給藥錯誤，應(yīng)剛好報告、處理，主動實行補救措施。向患

者做好說明工作。

護理查房制度

（一）護理部主任查房

1、護理部主任每月組織全院性管理行政查房，檢查科室病房管理及規(guī)

章制度落實狀況，發(fā)覺問題剛好解決，并記錄查房結(jié)果。

2、每季度進參與科室業(yè)務(wù)查房，由病區(qū)護士長支配主持，選擇好疑難

病例、危重患者或特殊病種，護理部主任依據(jù)狀況賜予指導(dǎo)，提出改進看

法并介紹護理新技術(shù)、新動態(tài)。

3、每月按護理工作要求，進行分項檢查，嚴格考核、評價，促使護理

質(zhì)量達標(biāo)。

（二）護士長查房

1、護士長隨時巡察病房，查病房管理、各班護士職責(zé)執(zhí)行狀況、危重

病人護理、無菌操作規(guī)程、各項制度等執(zhí)行狀況。

2、每月一次護理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查

房紀錄。

3、組織教學(xué)查房，有目的、有支配，依據(jù)教學(xué)要求，查典型病例，事

先通知學(xué)員熟識病歷及患者狀況，組織大家共同探討，也可進行提問，由

護士長做總結(jié)。

（三）參與醫(yī)生查房：病區(qū)護士長或責(zé)任護士參與主任或科室大查房,

以便進一步了解病情和護理工作質(zhì)量。

患者健康教化制度

（一）護理人員對住院及門診就診患者必需進行一般衛(wèi)生學(xué)問的宣教

及健康教化。

（二）對患者的健康宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。

1、門診患者在分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生學(xué)問宣揚。

2、住院患者在入院時向患者介紹醫(yī)院環(huán)境、各種制度，做到一帶（帶

到床邊），二教（呼叫器的運用、床單元的運用），三介紹（介紹病區(qū)環(huán)

境及消防通道，介紹科主任及護士長、主管醫(yī)生及責(zé)任護士，介紹病區(qū)規(guī)

章制度）。

3、護士按要求為患者治療時履行告知程序。

4、有針對性的向患者進行疾病、飲食、用藥、康復(fù)等指導(dǎo)。

5、做好患者入院、手術(shù)前后、特殊檢查、出院前的階段性康復(fù)指導(dǎo)并

剛好進行效果評價。

（三）健康教化方式

1、個體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生學(xué)問；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染

病的防病學(xué)問；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、支配生育等學(xué)問。在護

理患者時，結(jié)合病情、家庭狀況和生活條件做具體指導(dǎo)。

2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者依據(jù)作息時間，實

行集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合等形式進行。

3、文字宣揚：以宣揚欄、健康教化宣揚冊、圖畫形式進行。

護理睬診制度

一、凡屬困難、疑難或跨科室和專業(yè)的護理問題和護理操作技術(shù)，均

可申請護理睬診。

二、科間會診時，由要求會診科室的責(zé)任護士提出，護士長同意后填

寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內(nèi)完成（急會

診者應(yīng)剛好完成），并書寫會診記錄。

三、科內(nèi)會診，由責(zé)任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關(guān)人

員參與，并進行總結(jié)。責(zé)任護士負責(zé)匯總會診看法。

四、參與會診人員原則上應(yīng)由副主任護師以上人員，或由被邀請科室護

士長指派人員擔(dān)當(dāng)。

五、集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責(zé)介紹患者的病

情，并仔細記錄會診看法。

病區(qū)一般消毒、隔離管理制度

一、醫(yī)務(wù)人員工作時間應(yīng)衣帽整齊。操作時必需戴工作帽和口罩，嚴格遵

守?zé)o菌操作規(guī)程。

二、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生相關(guān)規(guī)定。

三、正確運用消毒劑、消毒器械、一次性運用醫(yī)療物品并剛好無害化處理。

四、進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療物品必需達到滅菌。接觸皮膚、粘膜

的器械和物品必需達到消毒。

五、抽出的藥液放置不得超過2小時,開啟的無菌溶液必需2小時內(nèi)運用，

各種溶媒不超24小時，并注明開啟時間。

六、碘酒、酒精應(yīng)嚴密保存，每日更換，容器每周滅菌2次。

七、特殊區(qū)域如治療室、換藥室、供應(yīng)室等，每日消毒液擦拭，紫外線空

氣消毒2次，每次1小時。每季度空氣監(jiān)測1次有記錄。

八、病房每日通風(fēng)2次，每次30分鐘，病床濕掃、床頭柜濕抹，床單位

進行終末消毒。

九、疑似傳染病人應(yīng)單間隔離，病人的排泄物和用過的物品要按傳染病管

理要求處理。

護理平安管理制度

1、科主任護士長為科室醫(yī)療護理質(zhì)量平安負責(zé)人，負責(zé)全科醫(yī)療護理活動

質(zhì)量及平安。

2、嚴格執(zhí)行查對制度和不良事務(wù)登記報告制度，定期進行質(zhì)量及平安分析,

對工作中存在的擔(dān)心全隱患提出防范措施并剛好落實。對發(fā)生的醫(yī)療護理

缺陷、事故，剛好上報相關(guān)主管部門，組織全科人員進行分析探討，查明

緣由，提出處理看法及防范措施。

3、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，落實各類人員崗位責(zé)任制。

4、嚴格執(zhí)行交接班制度，對昏迷、小兒、躁動病人，加強防護，確保病人

平安。對于有異樣心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班，防止意外事故發(fā)

生。

5、加強巡察病房，親密視察病情改變，發(fā)覺異樣狀況剛好報告，剛好處理。

6、加強各種物品、藥品和器械的保管，隨時檢查，剛好補充；各種搶救器

械、藥品完好，隨時處于備用狀態(tài)。高危藥品定點定量存放，毒、麻、限、

劇藥專人專柜保管。

7、加強消毒隔離制度的落實，無菌物品標(biāo)識清晰，保存符合要求，確保在

有效期內(nèi)。定期進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，限制院內(nèi)感

染。

8、做好護士職業(yè)防護。

9、住院期間要保證患者平安，保證消防通道通暢，病房環(huán)境布置、設(shè)置設(shè)

施應(yīng)考慮病人的平安，病房內(nèi)禁止吸煙、運用電爐、蠟燭及點燃明火，防

止各種意外發(fā)生。

10、制定并落實突發(fā)事務(wù)的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救援理預(yù)案。

護理不良事務(wù)上報管理制度

一、各科室建立不良事務(wù)登記臺賬。

二、凡在治療、護理、檢查過程中，發(fā)生了及治療、護理、檢查目的相背

離的狀況應(yīng)上報。

三、上報途徑

(1)、一般事務(wù)當(dāng)事人馬上上報病區(qū)護士長，24小時內(nèi)上報護理部。

(2)、嚴峻不良事務(wù)、狀況緊急者應(yīng)在處理的同時馬上上報有關(guān)部門及護理

部。

四、不良事務(wù)發(fā)生后，當(dāng)事人及護士長第一時間做好病人及家屬的安撫工

作，要主動實行補救措施，以削減或消退由于不良事務(wù)造成的不良后果。

五、不良事務(wù)發(fā)生后，依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，妥當(dāng)保管及不

良事務(wù)相關(guān)的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成不良事務(wù)的藥品、器械等，

不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定；需其它部門協(xié)作時，剛好反饋溝通。

六、不良事務(wù)發(fā)生后，剛好上報并組織本科護理人員進行調(diào)查，針對具體

狀況，組織科室有關(guān)人員探討，分析事務(wù)緣由，確定性質(zhì)，查找薄弱環(huán)節(jié),

制定防范措施，實施整改后評價改進效果。

七、各科室每月組織護士召開護理質(zhì)量分析探討會，并向護理部提交不良

事務(wù)報表。

八、凡實習(xí)進修人員發(fā)生缺陷、事故或指使護工、衛(wèi)生員進行其職責(zé)范圍

以外的技術(shù)操作而發(fā)生的缺陷事故，均由帶教者及指使者擔(dān)當(dāng)責(zé)任。

九、在醫(yī)療護理工作中，因服務(wù)看法、服務(wù)質(zhì)量或技術(shù)水平導(dǎo)致的護理工

作缺陷，引起患者或家屬不滿，以書面或口頭匯報方式反映到護理部或有

關(guān)部門轉(zhuǎn)回護理部的看法，均為護理投訴。

十、護理部設(shè)有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事務(wù)的發(fā)生經(jīng)過、緣由、

分析、處理結(jié)果及整改措施C

十一、主動上報的不良事務(wù)，對當(dāng)事人不予處理；如不按規(guī)定上報，瞞報,

漏報，按情節(jié)輕重賜予處理C

十二、護理部每月組織護士長對不良事務(wù)進行反饋、分析探討，提出改進

措施，護士長每月向科室護理人員進行全院不良事務(wù)反饋。

術(shù)前患者訪視制度

一、術(shù)前一日手術(shù)室護士到病房訪視病人。閱讀病歷，了解患者一般資

料(姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等)，收集患者臨床資料(術(shù)

前診斷、手術(shù)名稱、各種檢驗結(jié)果；有無特殊感染、配血狀況、過敏史及

手術(shù)史等)。

二、確認患者，自我介紹，說明訪視的目的。

三、做好術(shù)前宣教工作：

(1)向患者講解有關(guān)的留意事項，如術(shù)前禁食、水，勿化妝，去掉飾物、

義齒、更換手術(shù)衣褲等。

(2)介紹手術(shù)、麻醉體位的協(xié)作方法及重要性。

(3)介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)時留意事項等。

四、了解患者的心理狀態(tài)，進行必要的心理疏導(dǎo)及護理

五、訪視過程中要體現(xiàn)人文關(guān)懷，護士看法要熱忱，主動自我介紹耐

性解答患者提出的問題，以減輕或消退患者的疑慮和恐驚心理。留意愛護

患者隱私，依據(jù)狀況進行必要的告知，仔細執(zhí)行愛護性醫(yī)療制

度O

六、訪視內(nèi)容要仔細記錄。

護理文件書寫及管理制度

一、護理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、精確、剛好、完整。

二、護理文件書寫應(yīng)當(dāng)運用碳素墨水，一頁中應(yīng)運用同一種顏色筆書寫。

三、護理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述精確，語句通順，標(biāo)點

正確。

四、修改：原則上不能修改，若書寫過程中出現(xiàn)錯字時，請運用本色筆，

錯字處劃雙橫線，再重新書寫，保留原記錄清晰、可辨并簽名。不行采納

刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

五、病區(qū)、護理部質(zhì)控小定期檢查護理文件書寫質(zhì)量，剛好訂正書寫中存

在的問題。

六、患者住院期間護理文件要定點存放，病歷中各種記錄單要按依次排列,

不得撕毀、涂改過或丟失，用后放回原處。

七、住院病歷不準(zhǔn)外借，患者外出檢查或會診，只許攜帶病歷摘要。

八、病人出院或死亡，應(yīng)記錄出院或死亡時間，按規(guī)定裝訂病歷，交由病

案室保管。

九、病室交班報告本，按要求記錄，用完后妥當(dāng)保存1年，以備查閱。

護理病例探討制度

一、為提高護士業(yè)務(wù)水平，剛好解決病人的疑難問題，護理部應(yīng)依據(jù)須要

組織護理疑難病例探討。

二、病例的選擇可包括在院的疑難護理病例或開展新技術(shù)、新項目的典型

護理病例。

二、全院護理病例探討由病區(qū)護士長提出并確定探討時間，由護理部組織

相應(yīng)科室的護理專家參與。

四、探討會由護理部主任或副主任主持，病例所在科室應(yīng)事先將相關(guān)材料

整理，做出書面摘要，發(fā)給參與探討人員。

五、探討內(nèi)容

1、分析和探討護理問題、護理措施及效果。

2、總結(jié)護理閱歷和教訓(xùn)。

3、提出合理化看法、建議。

3、完善護理工作流程。

六、探討過程作好記錄，護理部及病例所在科室留檔。

患者腕帶身份識別制度

一、全部住院患者，急診室留觀、兒科輸液室患者必需運用腕帶。

二、醫(yī)務(wù)人員在各種診療活動中，必需嚴格執(zhí)行查對制度，至少同時運用

姓名、性別、床號、住院號、腕帶等兩種以上方法確認身份。

三、護士在對患者運用腕帶標(biāo)識時須經(jīng)雙人核對。佩戴腕帶標(biāo)識時應(yīng)精確

無誤，要求字跡清晰，信息精確完整，松緊相宜，并向患者及家屬交代其

目的及留意事項。留意視察佩戴部位有無擦傷，血運是否良好。

四、對病情危重、新生兒、意識障礙、不同語言或語言溝通障礙、冷靜期

間等患者，由患者陪伴人員陳述患者姓名，必需按規(guī)定運用腕帶標(biāo)識。

五、對無法進行身份確認的無名患者，需在腕帶上注明“無名氏+就診卡號”

作為身份識別信息，進行診療活動時，需雙人核對。

六、在采集標(biāo)本、給藥、輸液、輸血或血制品、手術(shù)及實施各種介入及有

創(chuàng)診療時，醫(yī)護人員應(yīng)讓患者或家屬陳述患者姓名，并至少運用兩種識別

患者身份的方法，核對床頭卡和腕帶，保障對患者正確操作。

七、病人轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科，由接受科室責(zé)任護士剛好更換腕帶相關(guān)信息，并雙

人核對。

八、運用腕帶前向病人或家屬做好宣教，告知運用腕帶的目的及重要性。

病區(qū)高危藥品管理制度

一、高危藥品是指藥理作用顯著且快速，若運用不當(dāng)會對患者造成嚴峻損

害的藥物，包括胰島素、高濃度電解質(zhì)制劑、高滲性藥物、血管活性藥物、

肌肉松弛劑等。

二、各科室對高危藥品設(shè)置特地存放區(qū)域，單獨存放，限量存放，有明顯

標(biāo)識，護士長每周檢查一次。

三、各科室定期學(xué)習(xí)高危藥品高危藥品運用方法及留意事項，提高護士對

高危藥品的相識和運用的平安性。

四、高危藥品臨床運用實行雙人核對，嚴格執(zhí)行三查八對，確保運用無誤,

運用中加強巡察，依據(jù)患者年齡、病情及藥物性質(zhì)要求調(diào)整滴速。

五、加強藥品基數(shù)及效期管理，保證先進先出，病區(qū)護士每班交接。

六、加強高危藥品不良反應(yīng)監(jiān)測，并剛好上報。

護理平安輸血制度

一、護士依據(jù)醫(yī)囑確定輸血后，持輸血申請單交叉配血申請單和采血真空

管，當(dāng)面核對患者姓名、性別、床號、年齡、住院號、血型及采集血標(biāo)本。

二、護士將交叉配血申請單及血標(biāo)本送交化驗室。

三、護士從化驗室取血時仔細核對受血者床號、姓名、住院號、性別、年

齡、住院號、血型、血量、血袋號及交叉配血報告單并簽字，不符合要求

應(yīng)當(dāng)拒絕領(lǐng)取。

四、輸血前有兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢

查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。

五、輸血時有兩名醫(yī)護人員共同到患者床旁核對患者床號、姓名、性別、

年齡、住院號、血型等，確認及配血報告單相符，再次核對血液質(zhì)量后，

用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進行輸血，兩名醫(yī)護人員在醫(yī)囑單上簽字。

六、取回的庫存血不得加溫，放置15-20分鐘，30分鐘內(nèi)輸注。輸血前將

血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避開猛烈震蕩，血液內(nèi)不得加入任何藥物。

七、輸血前后用靜脈注射用生理鹽水沖洗輸液管道，兩袋血液制品之間用

靜脈注射用生理鹽水沖洗輸血器，輸血器4小時更換一次。

八、輸血起始速度應(yīng)慢，視察15min后無不適后再依據(jù)患者年齡病情及輸

注血液制品的成分調(diào)整滴速，1單位的全血或成分血在4h內(nèi)輸完。輸血過

程對患者嚴密監(jiān)測，出現(xiàn)異樣狀況剛好報告醫(yī)生處理。

九、處理措施：馬上減慢或停止輸血，更換輸血器，用生理鹽水維持靜脈

通暢，通知醫(yī)生賜予對癥處理，保留余血及輸血器，查找緣由，做好記錄,

上報主管部門。

十、輸血完畢，核對交叉配血報告、血型并記錄，空血袋送化驗室低溫保

存24ho

護理人員崗位責(zé)任制

一、愛崗敬業(yè)，具有團隊精神，親密協(xié)作同事工作，遵守醫(yī)院的各項規(guī)

章制度，謹防各種事故的發(fā)生，因工作失誤造成的損失按醫(yī)院的制度擔(dān)當(dāng)

相應(yīng)的責(zé)任。

二、酷愛本職工作，忠于職守、聽從支配、文明禮貌服務(wù)。仔細完成各

項護理工作，達到考核標(biāo)準(zhǔn),

三、依據(jù)值班交接班制度仔細完成本班的各項護理工作并做好交接。

四、嚴格執(zhí)行各項護理工作制度，杜絕事故，避開差錯的發(fā)生。

五、嚴格執(zhí)行各項護理技術(shù)操作，預(yù)防院內(nèi)感染。護理操作嫻熟，熱忱

耐性，盡量削減病人的苦痛和心理負擔(dān)。

六、嫻熟駕馭常見疾病的護理常規(guī)，護理病人時嚴格執(zhí)行疾病的護理常

規(guī)。

七、仔細執(zhí)行醫(yī)囑，保證病人用藥平安。

八、作好藥品、醫(yī)療器械、儀器的管理和檢查工作，防止藥物過期，保

證器械、儀器的正常運用，作好記錄。

九、協(xié)作各級領(lǐng)導(dǎo)的工作，接受并仔細完成各種臨時調(diào)派工作。

十、不斷學(xué)習(xí)新學(xué)問新技術(shù)，提高業(yè)務(wù)水平。

消毒供應(yīng)中心工作制度

一、在護理部主任領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院感染管理部門業(yè)務(wù)指導(dǎo)、監(jiān)督下，護士

長干脆領(lǐng)導(dǎo)下進行工作。對全院臨床科室及部分業(yè)務(wù)科室重復(fù)運用的醫(yī)療

器械統(tǒng)一進行回收、清洗處理、消毒滅菌及供應(yīng)。

二、完善工作制度、操作規(guī)程及崗位職責(zé)。實施規(guī)范化管理和質(zhì)量限制，

為臨床供應(yīng)服務(wù)，確保平安C

三、.本科人員以肅穆仔細的工作看法，仔細執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作

規(guī)程，嚴格執(zhí)行查對制度，加強環(huán)節(jié)監(jiān)控，預(yù)防差錯事故。

四、分工明確，相互協(xié)作，共同完成本室各項任務(wù)，并仔細做好統(tǒng)計工作。

六、愛惜公務(wù)，勤儉節(jié)約，做好器械、物品保養(yǎng)維護，嚴格執(zhí)行器械物品

破損報廢規(guī)定。

五、非本科人員未經(jīng)許可不得隨意進入工作區(qū)；任何人不準(zhǔn)隨意在三區(qū)及

包裝間和無菌物品存放間來回穿行。

六、工作人員應(yīng)強化職業(yè)損害防護意識，按要求做好個人防護。如發(fā)生皮

膚感染或傳染病者，應(yīng)按規(guī)定調(diào)離或另行支配工作。

七、做好各項質(zhì)量監(jiān)控，有記錄可查。

八、協(xié)調(diào)臨床各科關(guān)系，剛好征求看法，不斷改進工作

病區(qū)常用藥品管理制度

（一）病區(qū)藥品一般管理

1、護士長負責(zé)督促科室藥品管理，病區(qū)有專人負責(zé)藥品的領(lǐng)用、保管和清

潔工作，全面檢查病區(qū)藥品C

2、依據(jù)藥品種類及性質(zhì)，注射類、口服藥、外用藥等有明顯標(biāo)識，標(biāo)簽應(yīng)

完整、規(guī)范、清晰，并分區(qū)存放。內(nèi)服藥及外用藥分開放置，靜脈及胃腸

藥品分區(qū)放置；外觀相像（看似）、藥名相近（聽似）的藥品分開放置，有

特殊提示標(biāo)識；同類藥品但不同規(guī)格的分開放置。

3、備用藥品應(yīng)藥品說明書貯存合理存放和運用且易拿取?？诜幈匦柙?/p>

或原盒存放，藥瓶或藥盒內(nèi)不能混放不同規(guī)格、片型、顏色的藥品。

4、藥柜每周清理一次，包括清潔藥柜、清點藥品數(shù)量、檢查藥品質(zhì)量及有

效期，發(fā)覺過期藥品及變質(zhì)藥品剛好清理，并做好清點記錄。藥品運用應(yīng)

遵循先進先出原則，對在有效期在3個月內(nèi)的近效期藥品，優(yōu)先運用，避

開過期。發(fā)覺藥瓶標(biāo)簽及藥品不符，標(biāo)簽?zāi)：蛲扛恼?，不得運用。

5、工作人員不得擅自挪作私用。不得運用過期、變質(zhì)的藥品。

（二）病區(qū)藥品基數(shù)管理

1.病區(qū)應(yīng)依據(jù)?？撇》N的須要，經(jīng)護士長、臨床藥師、專科主任審核設(shè)定

病區(qū)藥品種類和基數(shù)，交藥劑科、醫(yī)務(wù)科、護理部審定并備案，以便于臨

床應(yīng)急運用?；鶖?shù)藥品的清單應(yīng)一式兩份，藥劑科、病區(qū)各保存一份。

2.建立《藥品管理登記》，每周清理基數(shù)藥品的種類、數(shù)量及質(zhì)量，做好記

錄并簽名。

3.基數(shù)藥品應(yīng)定位、定點、按藥品分類擺放。

4.治療護士每日剛好清理領(lǐng)取的藥品，以保持在規(guī)定的基數(shù)內(nèi)，保證運用。

急救藥品、物品管理制度

一、急救藥品

1、急救藥品的種類和數(shù)量要確保滿意專科急救須要。

2、急救藥品專人封條管理，工作人員不得私自取用?！都本人幤返怯洷怼?/p>

記錄急救藥品種類、規(guī)格、數(shù)量、質(zhì)量及有效期等，確保急救藥品的數(shù)量

和質(zhì)量。

3、急救藥品必需按基數(shù)保存于急救車內(nèi)，做到五定（定人管理、定位放置、

定品種、定數(shù)量、定期消毒檢查），保證隨時取用。依據(jù)藥品種類及性質(zhì)分

別放置、編號定量、定位存放，逐班交接封條是否完好，護士長每周查對。

4、急救車在指定位置存放，便利運用，標(biāo)識醒目，責(zé)任護士每月檢查一次,

檢查完后加封條管理，封條上注明日期、時間及責(zé)任人。

5、急救車運用后，當(dāng)班護士剛好清理和補充物品，由責(zé)任護士核對后貼上

封條。保證急救車的內(nèi)藥品加物品處于應(yīng)急、備用狀態(tài)。

6、特殊藥品，按有關(guān)規(guī)定管理，并接受有關(guān)部門的指導(dǎo)、監(jiān)督檢查。

二、急救物品

1、監(jiān)護、搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完好，隨時處于備用狀態(tài)。

2、急救物品做到五固定兩剛好：定物、定量、定位、定人保管、定時檢查,

完好率100機剛好檢查修理，剛好請領(lǐng)報銷。

3、建立臺賬，班班交接，隨時保持急救物品整齊，性能良好，處于備用應(yīng)

急狀態(tài)，交接人員雙方簽全名。

4、全部人員必需了解急救物品性能及保養(yǎng)方法。用后清潔、消毒檢查性能

并保養(yǎng)，物歸原處，簽名。

5、護士長每周檢查一次，有記錄并簽名。

6、有運用操作流程。全部人員均能駕馭急救的基本操作技術(shù)，協(xié)作醫(yī)生嫻

熟搶救患者。

病區(qū)醫(yī)用冰箱管理制度

1、病區(qū)醫(yī)用冰箱由護，長總負責(zé)，設(shè)專人管理，每日上、下午填寫冰箱溫

度檢測登記表，每日清潔消毒，每月除霜一次，護士長每周檢查監(jiān)督實施

及記錄的一樣性。

2、冰箱內(nèi)藥物、等物品要分類有序放置，藥品標(biāo)簽清晰，每日清點、檢查,

登記，藥品開啟未運用完者，應(yīng)注明開啟日期時間和用法，并用無菌瓶口

貼覆蓋。

3、需低溫保存已配置的液體，有效期不超過24小時。

4、冰箱內(nèi)物品要做到無過期、無受潮、無霉點、無丟失。

5、胰島素運用高危藥品標(biāo)識，單獨存放，并注明身份信息（姓名、住院號）、

開啟日期及有效期及開啟人姓名。

6、醫(yī)用冰箱內(nèi)一律不得存放及醫(yī)療無關(guān)的一切物品，不得存放私人物品。

7、冰箱內(nèi)的溫度設(shè)置為2—8度。

8、發(fā)覺冰箱功能運行異樣，在“異樣處理”欄中注明，馬上依據(jù)“冰箱故

障及停電應(yīng)急預(yù)案”執(zhí)行。

護士長例會制度

一、每月召開護士長會議，由護理部主任主持，各科護士長參與。

二、全院護士長按時參與，不得無故缺席。

三、建立完善護士長會議記錄本，記錄開會時間、參與人員及主要內(nèi)容

四、會議內(nèi)容以護理質(zhì)量及護理平安為主：

1、總結(jié)匯報前期工作完成狀況。

2、布置下月工作任務(wù)。

3、探討工作中存在的問題，探討分析，提出改進措施。

4、傳達上級文件，通報國內(nèi)、省內(nèi)護理信息。