POCT管理功能和實踐

POCT管理功能和實踐POCT規(guī)范化管理迫在眉睫？AMI住院人數(shù)快速上升，但AMI患者住院死亡率維持在10%，無顯著變化（2001-2011），遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于西方國家5-6%的平均水平。提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量診療過程不規(guī)范，且普遍存在。[1]LiJ,LiX,WangQ,etal.ST-segmentelevationmyocardialinfarctioninChinafrom2001to2011(theChinaPEACE-RetrospectiveAcuteMyocardialInfarctionStudy):aretrospectiveanalysisofhospitaldata[J/OL].Lancet,2014[2014-9-28].發(fā)病后早實施PCI或溶栓治療是決定AMI患者預(yù)后的最重要因素。僅5%的患者接受了PCI（德國：97%）：延遲就醫(yī)，無綠色通道胸痛中心的目的

到院后30分鐘內(nèi)靜脈溶栓/90分鐘內(nèi)PCI!

中國胸痛中心

ST段抬高、診斷明確，直接做PCI，根本不看TnT結(jié)果！

心標(biāo)檢測（POCT)列為必須滿足的條件（一票否決）：PrimaryAMIPOCT質(zhì)量管理成為必然

心標(biāo)及時率和準(zhǔn)確率，

盡早介入，最佳療效！問題？！CASE1男，36歲，職員。主訴：胸悶伴頭痛二日?，F(xiàn)病史：中午12點(diǎn)打牌時無明顯誘因出現(xiàn)劇烈頭痛，伴有胸悶，無后背放射痛。前往我院就診。查：胸主動脈CTA無明顯異常，腦CT未見明顯異常。

心電圖：竇性心律，未見S-T段抬高。胸痛中心的目的CASE1胸痛中心的目的CASE1現(xiàn)病史：以“急性冠脈綜合征”收入胸痛中心。左右冠脈造影：OM近段急性閉塞，OM及RCA行支架植入術(shù)成功。

Primary/EmergencyAMI!

嚴(yán)格質(zhì)量監(jiān)管的POCT發(fā)揮至關(guān)重要的作用！

胸痛中心的目的WhoandHow?POCT管理常態(tài)化！全國院內(nèi)POCT使用管理辦法建議案(2015)

華山醫(yī)院POCT質(zhì)控小組（醫(yī)療副院長、醫(yī)務(wù)處、相關(guān)臨床科室、檢驗科

設(shè)備科、護(hù)理部、信息科）

一、成立華山醫(yī)院POCT管理委員會

二、制定華山醫(yī)院POCT使用管理辦法

醫(yī)院應(yīng)將POCT納入院內(nèi)管理體系，建立嚴(yán)格的培訓(xùn)、管理和質(zhì)量督導(dǎo)制度；根據(jù)POCT儀器的性能要求，對POCT儀器進(jìn)行必要的方法學(xué)評價。從而確認(rèn)儀器滿足臨床需求、適用于醫(yī)院復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境；每個開展POCT的部門都要設(shè)立專職的組織管理人員，并建立嚴(yán)格的管理制度。建立完善的院內(nèi)POCT管理工作制度并監(jiān)督執(zhí)行；受理臨床科室開展現(xiàn)場快速檢測項目的申請;定期組織培訓(xùn)和考核現(xiàn)場快速檢測操作人員并授權(quán)；定期組織現(xiàn)場快速檢測項目有效可持續(xù)的質(zhì)量控制活動;受理有關(guān)現(xiàn)場快速檢測的投訴和意見，持續(xù)改進(jìn)工作。

三、POCT管理委員會職責(zé)（一）

協(xié)調(diào)臨床科室合理使用POCT，督導(dǎo)臨床科室合理選擇能夠滿足臨床需要的相關(guān)儀器及試劑，審核并確立每項項目質(zhì)量要求，確?；颊邫z測結(jié)果的質(zhì)量；督導(dǎo)臨床科室建立質(zhì)量保證體系；督導(dǎo)相關(guān)臨床科室參加理論和技術(shù)培訓(xùn)，保障人員掌握需要的專業(yè)知識。全國院內(nèi)POCT使用管理辦法建議案

三、POCT管理委員會職責(zé)（二）

四、POCT信息化管理系統(tǒng)

手工記錄的原始階段POCT遠(yuǎn)程化信息化管理設(shè)立嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度

五、POCT管理的實踐

確保準(zhǔn)確度，精密度是先決條件！比對試用評估確認(rèn)

POCT管理委員會POCT聯(lián)絡(luò)員POCT操作人員更換重新培訓(xùn)考核合格2.操作人員培訓(xùn)及考核多途徑培訓(xùn)系統(tǒng)課堂學(xué)習(xí)電腦端手機(jī)APPIPAD

1，POCT管理委員會定期組織POCT操作者培訓(xùn)2，POCT操作者參與培訓(xùn)學(xué)習(xí)3，POCT操作者參加考試4，自動記錄合格者信息及認(rèn)證期限5，認(rèn)證的POCT操作者使用POCT儀器6，認(rèn)證到期提示（提前30天）確保資質(zhì)的有效性確保POCT設(shè)備始終由有資質(zhì)的操作者操作!3，考試合格授予證書并自動存檔培訓(xùn)師證書操作員證書未通過質(zhì)控/或未做質(zhì)控的儀器自動鎖定質(zhì)控結(jié)果自動記錄并保存月度報告可電子審核，可打印歸檔一、胸痛中心的實踐胸痛中心認(rèn)證關(guān)鍵指標(biāo)院前急救人員熟悉院內(nèi)綠色通道及一鍵啟動電話，能將心電圖傳輸?shù)叫赝粗行男畔⒐蚕砥脚_，傳輸院前心電圖的比例不低于50%（微信群可實現(xiàn)）對于急性胸痛的救治，120與胸痛中心采用相同的時間節(jié)點(diǎn)定義，院前急救人員熟悉各個時間節(jié)點(diǎn)定義對于首份心電圖診斷為STEMI的患者，院前急救系統(tǒng)能實施繞行急診將患者直接送到導(dǎo)管室，且繞行急診的比例不低于30%，如果當(dāng)前無法達(dá)到，則應(yīng)制訂確實可行的措施確保在開始建設(shè)后6個月內(nèi)達(dá)到急性胸痛患者先救治后收費(fèi)原則10分鐘內(nèi)完成12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，0-10分鐘出心電圖報告急診科護(hù)士或醫(yī)師或其它急診檢驗人員熟練掌握了床旁快速檢測肌鈣蛋白的方法，確保能在20分鐘內(nèi)獲得檢測結(jié)果建立了30分鐘導(dǎo)管室一鍵激活機(jī)制中國胸痛中心認(rèn)證要求TnT（20min獲取結(jié)果）中國胸痛中心認(rèn)證評分細(xì)則(第五版)要素一基本條件與資質(zhì)（滿分100分，權(quán)重40%，其中黃色部分為必須滿足的條件，具有一票否決權(quán)）編號頁碼分值得分急診科應(yīng)該具床旁快速檢測肌鈣蛋白、D-二聚體的設(shè)備，確保抽血后20分鐘獲取檢測結(jié)果1.35

2華山醫(yī)院胸痛中心建設(shè)2016年5月啟動胸痛中心建設(shè)以來，通過優(yōu)化流程，建立完善的院內(nèi)院外急救網(wǎng)絡(luò)，充分發(fā)揮學(xué)科優(yōu)勢及多學(xué)科協(xié)作機(jī)制，整合資源，形成合力為急性心肌梗死、主動脈夾層、肺動脈栓塞等以急性胸痛為主要臨床表現(xiàn)的急危重癥患者提供快速診療通道。實踐POCT4步管理選擇符合胸痛中心要求的設(shè)備依托POCT信息化系統(tǒng)設(shè)計最佳的流程方案POCT在胸痛中心的應(yīng)用參數(shù)名稱原急診檢驗時間POCT檢測時間TnT

肌鈣蛋白T24min12minCKMB

肌酸激酶同工酶24min12minMyo

肌紅蛋白24min8minNT-proBNP

氨基末端B型腦納肽前體35min12minD-dimer

D-二聚體25min8min性能驗證合格全血，不離心便攜，可移動快速出結(jié)果8~12min檢測結(jié)果與檢驗科高度一致機(jī)上加樣（溫度及反應(yīng)時間把控）與信息系統(tǒng)的成功對接華山醫(yī)院胸痛中心功能區(qū)域設(shè)置及標(biāo)識急診科、胸痛中心的標(biāo)識與指引

交通要道、入口、門急診大廳，各部門均有急性胸痛優(yōu)先，綠色通道標(biāo)識胸痛急救的功能分區(qū)

分診臺、輪椅及擔(dān)架車、床邊心電圖及TNT檢測、胸痛診室、搶救室急診主要要道綠色通道搶救室標(biāo)識和指引醒目，易識別急診系統(tǒng)中下醫(yī)囑患者交費(fèi)護(hù)士打印檢驗條碼抽血并貼條碼送往檢驗科生化出結(jié)果打印檢驗報告發(fā)回急診風(fēng)險點(diǎn)無專門的綠色通道整個流程時間在40分鐘左右不交費(fèi)無條碼,生化無法識別標(biāo)本送達(dá)檢驗科的及時性、安全性無法保證生化結(jié)果分析時間長,不符合需求…………改進(jìn)前流程急診系統(tǒng)中下醫(yī)囑患者交費(fèi)護(hù)士打印檢驗條碼抽血并貼條碼送往檢驗科生化出結(jié)果打印檢驗報告發(fā)回急診急診系統(tǒng)中下醫(yī)囑急診護(hù)士掃描病人條碼現(xiàn)場進(jìn)行做POCT測試12分鐘出結(jié)果醫(yī)生在HIS/POCT系統(tǒng)中查看報告流程優(yōu)化（POCT信息化系統(tǒng)）將原有流程縮短到18分鐘以內(nèi)針對緊急患者的檢驗流程針對緊急患者POCT檢測滿足黃金20分鐘檢測結(jié)果實時上傳，自動保存檢測結(jié)果記錄全部記錄為及時診斷奠定重要基礎(chǔ)為患者分配唯一條碼使用唯一條碼進(jìn)行POCT檢測辦理入院手續(xù)后在系統(tǒng)中自動匹配患者ID，合并結(jié)果二、院內(nèi)血糖管理實踐

1.POCT的信息化系統(tǒng)管理權(quán)限設(shè)定檢測數(shù)據(jù)管理模塊POCT檢測結(jié)果自動記錄病人數(shù)據(jù)分析病區(qū)數(shù)據(jù)分析，全院對比歷史病人結(jié)果查詢質(zhì)控數(shù)據(jù)管理模塊質(zhì)控結(jié)果自動記錄質(zhì)控審核及歸檔院內(nèi)血糖管理模塊在線發(fā)起、接收會診院內(nèi)病人血糖管理系統(tǒng)POCC管理模塊儀器間比對數(shù)據(jù)管理樣本統(tǒng)計分析設(shè)備質(zhì)控狀態(tài)隨時查詢室間質(zhì)評管理2.系統(tǒng)功能

全院各科室都有高、低血糖住院患者,住院患者不論是否合并糖尿病，糖代謝異?，F(xiàn)象均很常見35內(nèi)科急危重癥雜志2015年第21卷第2期,中華醫(yī)學(xué)雜志2006,86(12):815-818

BiY,etal.Jdiabetes2013,5(3):300-301高血糖一項針對1463例非內(nèi)分泌科住院病人的回顧性研究顯示已知為糖尿病患者的比例為23.8％新診斷糖尿病患者的比例為7.1％手術(shù)科室和專科科室中新診斷糖尿病及伴有糖調(diào)節(jié)異常（IGR）的患者比例為40.5％和55.95%低血糖對國內(nèi)6家三級教學(xué)醫(yī)院內(nèi)分泌科的552例成人糖尿病住院患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)：47.5%的患者在住院期間發(fā)生過低血糖（≤3.9mmol/L）其中嚴(yán)重低血糖事件占3.3%3.院內(nèi)血糖管理的重要性GaelUlisse,etal.DiabetesSpectrum2010,23(2):131-133血糖問題白細(xì)胞功能損傷心臟代謝受損免疫球蛋白功能下降傷口愈合延遲腎小球濾過率增高血管內(nèi)皮功能受損死亡率增加感染風(fēng)險增加住院時間延長臨床科室發(fā)出會診需求，內(nèi)分泌科會診醫(yī)師接到通知，前往患者所在科室現(xiàn)場綜合評估病史及化驗指標(biāo)，和主管臨床醫(yī)生溝通，給出治療方案不足：電話通知，信息傳達(dá)不全面；會診無法提前了解既往血糖數(shù)據(jù)，所有會診需求沒有分級，都需要現(xiàn)場診斷。費(fèi)時長，延誤下達(dá)醫(yī)囑時間。之前流程不足：紙質(zhì)資料記錄零散，現(xiàn)場系統(tǒng)評估難，費(fèi)時長。不足：會診結(jié)束后內(nèi)分泌醫(yī)生無法實時監(jiān)控血糖變化；需要到臨床科室現(xiàn)場跟進(jìn)；血糖干預(yù)作為長期項目，必須定期干預(yù)。缺少跟進(jìn)機(jī)制；等待再次會診發(fā)起或者主動3.院內(nèi)血糖管理的重要性不需要內(nèi)分泌醫(yī)生處理他科糖尿病患者？4.院內(nèi)血糖管理的難點(diǎn)和痛點(diǎn)患者，男，70歲，因“反復(fù)右上肢抖動2月”入院。查：MRI“左側(cè)大腦中動脈狹窄”。無其他陽性體征。既往史：糖尿病，近二周有黑便。入院有予停用降糖藥物，禁食，預(yù)約胃鏡。補(bǔ)液1250毫升：

萬汶500毫升NS500Ml+N-R8UCASE2CASE2夜查房正常。21:30PM正常。結(jié)束封管時（23:12PM）患者突發(fā)意識障礙，一分鐘后生命體征消失，心肺復(fù)蘇二小時無效死亡。

患者死因？CASE2最有一袋鹽水中加入胰島素21:45PM指末血糖：4.4mmol/L護(hù)士沒有通知值班醫(yī)生

一個完備的院內(nèi)血糖管理系統(tǒng)！大屏實時顯示顯示院內(nèi)POCT設(shè)備狀態(tài)紅色:當(dāng)天出現(xiàn)過失控記錄的血糖儀，并且進(jìn)行了補(bǔ)做糾正黃色:當(dāng)天目前為止未做項目的血糖儀灰色：當(dāng)天沒有測試的血糖儀實施的基礎(chǔ)和保證

完善院內(nèi)血糖信息化會診流程以普外科為試點(diǎn)使用,逐步推行到全院設(shè)立干預(yù)值及危急值通知機(jī)制。提示是否需要發(fā)起會診內(nèi)分泌可以在院內(nèi)血糖信息系統(tǒng)中第一時間獲取患者相關(guān)病史提高會診效率告別手工單，所有會診記錄電子化發(fā)送提示短信到外科住院總及內(nèi)分泌科住院總確認(rèn)是否需要發(fā)起會診POCT血糖管理系統(tǒng)自動抓取血糖數(shù)據(jù)直接觸發(fā)會診短信推送出現(xiàn)干預(yù)值出現(xiàn)危機(jī)值優(yōu)點(diǎn)：

可第一時間了解/處理緊急血糖緊急事件。（正確的人，最快的時間）可以不用前往病區(qū)，事先系統(tǒng)了解患者血糖情況及既往病史；可根據(jù)病情選擇在線/現(xiàn)場給予意見可隨時了解患者血糖趨勢。穩(wěn)定/再次干預(yù)所有會診信息治療意見記錄查看簡單方便實施的基礎(chǔ)和保證1.發(fā)起會診院內(nèi)血糖會診系統(tǒng)2.內(nèi)分泌科查看患者病情變化院內(nèi)血糖會診系統(tǒng)3.