老年人綜合能力評估承德護(hù)理職業(yè)王燁33課件

老年人綜合能力評估承德護(hù)理職業(yè)學(xué)院

王燁第四章

老年人精神心理評估第四節(jié)

譫妄的評估第四節(jié)第四節(jié)

譫妄的評估李先生，80歲，今日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高可達(dá)39.5℃，伴咳黃膿痰、食欲缺乏。血常規(guī)：白細(xì)胞8.9×109/L，中性粒細(xì)胞85%；胸片顯示右下肺斑片狀陰影。以肺炎收入院，給予抗生素治療。夜間患者突然出現(xiàn)煩躁不安，胡言亂語，反復(fù)訴說有人要害他，不認(rèn)識家人，時間及空間定向力差?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，服用氨氯地平。阿爾茨海默病3年，服用多奈哌齊。平時與老伴同住，神志清楚，日常生活可自理。工作任務(wù)：1.李先生可能出現(xiàn)了什么問題？2.如何對李先生進(jìn)行評估？導(dǎo)入情景（一）概念及流行病學(xué)譫妄（delirium）是一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)，主要表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂、躁動不安和語言雜亂等。譫妄是老年人最常見的手術(shù)并發(fā)癥，大型擇期手術(shù)后發(fā)生率為15%～25%，髖關(guān)節(jié)骨折修復(fù)及心臟手術(shù)等高危手術(shù)后的發(fā)生率為50%。在重癥監(jiān)護(hù)病房接受機械通氣的老年人中，譫妄發(fā)生率可高達(dá)80%。急診老年老年人10%～15%有譫妄。在姑息治療病房，老年人臨終時譫妄的發(fā)生率接近85%。概述第四節(jié)

譫妄的評估

（二）原因急性疾病和慢性病急性加重，各種感染、脫水、電解質(zhì)紊亂、血糖異常、貧血、藥物（如苯二氮類鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥物、抗膽堿能藥等）、手術(shù)及麻醉、營養(yǎng)不良、便秘和尿潴留、疼痛等。誘發(fā)因素

高齡、癡呆，合并多種軀體疾病，視力或聽力障礙等。易感因素譫妄通常是由數(shù)個危險因素同時存在而導(dǎo)致的。

第四節(jié)

譫妄的評估（三）表現(xiàn)

意識障礙認(rèn)知功能改變精神運動紊亂睡眠-覺醒周期障礙情感障礙常有激越、興奮、沖動、傷人、自傷等表現(xiàn)，也可出現(xiàn)嗜睡、淡漠、淺昏迷等意識狀態(tài)降低。如注意力下降；定向力障礙；思維紊亂；語言凌亂；錯覺或幻覺；記憶力下降等。

表現(xiàn)為活動減少或過多，并且不可預(yù)測地從一個極端轉(zhuǎn)變成另一個極端。表現(xiàn)為晝輕夜重，白天昏睡，夜間興奮等。常伴有恐懼、偏執(zhí)、焦慮、抑郁、易激惹、淡漠、憤怒、欣快等。第四節(jié)

譫妄的評估

類型特點及表現(xiàn)活動亢進(jìn)型表現(xiàn)為高度警覺狀態(tài)、躁動不安、對刺激過度敏感、可有幻覺或妄想，一般易于發(fā)現(xiàn)并能及時診斷活動抑制性表現(xiàn)為嗜睡、活動減少，在老年人中較常見，因癥狀不易被察覺，常被漏診，預(yù)后更差混合型上述兩種類型的臨床特點均有譫妄的分類第四節(jié)

譫妄的評估譫妄的評估方法交談與觀察（一）量表評定法（三）了解老年人是否存在譫妄的相關(guān)表現(xiàn)、病情是否為急性發(fā)作（首次發(fā)作）、是否存在波動、是否存在軀體疾病和認(rèn)知功能障礙、用藥史、手術(shù)史、飲酒史等，必要時可詢問家屬等知情人士。為了快速識別譫妄，提高譫妄診斷的及時性和準(zhǔn)確性，在臨床工作中，常使用一些量表進(jìn)行篩查與評估，如譫妄評定方法、譫妄評定方法中文修訂版、譫妄評定分級量表-98修訂版等。一般醫(yī)學(xué)評估（二）進(jìn)行詳細(xì)的身體檢查，如體溫、視力和聽力、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等評估。有針對性地進(jìn)行實驗室和影像檢查，如腦部CT、胸部X線檢查、藥物濃度檢查、動脈血氣分析等。第四節(jié)

譫妄的評估1.譫妄評定方法（confusionassessmentmethod，CAM）

量表用途和內(nèi)容CAM由Inouye等于1990年開發(fā)，是目前國內(nèi)外使用最廣泛最有效的譫妄篩查工具。評估內(nèi)容包括4個方面：①精神狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動；②注意力不集中；③思維混亂；④意識水平的改變。

評分方法和結(jié)果解釋調(diào)查前必須對老年人進(jìn)行認(rèn)知功能和注意力的評估，例如3個單詞的記憶測驗和數(shù)字廣度測驗。還要通過詢問家屬以及照護(hù)人員了解老年人是否為急性發(fā)病以及病情是否波動。譫妄的判斷標(biāo)準(zhǔn)：①和②同時存在，并滿足③或④的任意1條。

第四節(jié)

譫妄的評估2.譫妄評定方法中文修訂版（CAMChinesereversion，CAM-CR）量表用途和內(nèi)容CAM-CR是在譫妄評定方法（CAM）基礎(chǔ)上，由李娟等于2003年根據(jù)我國臨床實際特點和情況修訂，設(shè)立詳細(xì)的譫妄癥狀定義和定量評分標(biāo)準(zhǔn)。該量表包含11個項目，即急性起病、注意障礙、思維混亂、意識水平的改變、定向障礙、記憶力減退、知覺障礙、精神運動性興奮、精神運動性遲緩、波動性以及睡眠-覺醒周期的改變。評分方法和結(jié)果解釋各項目根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度采用4級評分法，1=不存在，2=輕度，3=中度，4=重度?？偡?4分，≤19分提示沒有譫妄，20～22分提示可疑有譫妄，≥22分提示有譫妄。

第四節(jié)

譫妄的評估3.譫妄評定分級量表-98修訂版（DRS-R-98）量表用途和內(nèi)容DRS-R-98由Trzepacz等于2001年在原10個項目的譫妄評定分級量表基礎(chǔ)上修訂而成。不僅對譫妄癥狀做了更精確的定義,同時還能有效地與其他精神障礙特別是癡呆等鑒別。該量表包含16個項目，分為2個部分，分別由13個嚴(yán)重程度項目和3個診斷項目組成。

評分方法和結(jié)果解釋嚴(yán)重性項目從0～3分評級，可獨立使用反映譫妄的嚴(yán)重程度；診斷項目從0～2或3分，可區(qū)分