髖部骨折課件

髖部相關(guān)疾病系列講座之一骨折篇髖部骨折髖部常見骨折類型股骨頸骨折股骨粗隆間骨折骨盆骨折髖部骨折股骨頸骨折髖部骨折多發(fā)生于老年人年輕人股骨頸骨折主要由于高能量創(chuàng)傷所致髖部骨折股骨頸骨折存在兩個主要問題骨折不愈合晚期股骨頭缺血性壞死14%發(fā)生骨折不愈合,股骨頭缺血壞死的發(fā)生率仍高達(dá)20%～40%髖部骨折股骨頸骨折診斷、治療發(fā)展史約400年前，法國AmbrosePare首先認(rèn)識髖部骨折1823年SirAstleyCooper第一次將股骨頸骨折與粗隆間骨折明確區(qū)分1902年X線監(jiān)測下閉合復(fù)位，人字石膏固定，獲得30％愈合率1850年首先使用內(nèi)固定治療股骨頸骨折1931年Smith-Peterson發(fā)明三翼釘，取得較好效果1932年Johanson將三翼釘改進(jìn)為空心1936年多針固定股骨頸骨折1945年動力加壓螺釘1940年Moore發(fā)明人工髖關(guān)節(jié)上世紀(jì)七十年代末，Asnis醫(yī)生發(fā)明中空螺釘

九十年代，中空螺釘在骨外科手術(shù)方面已被廣泛接受并采用.髖部骨折“填塞效應(yīng)”關(guān)節(jié)囊內(nèi)股骨頸骨折發(fā)生后，關(guān)節(jié)囊的出血及凝血塊將增加關(guān)節(jié)囊內(nèi)的壓力，產(chǎn)生所謂的“填塞效應(yīng)”。許多作者認(rèn)為填塞效應(yīng)對于股骨頭的血運(yùn)有一定影響，甚至是股骨頭晚期塌陷的原因之一關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力大于舒張壓時，股骨頭內(nèi)血流明顯減慢，甚至造成骨細(xì)胞壞死手術(shù)時應(yīng)行關(guān)節(jié)囊穿刺或關(guān)節(jié)囊部分切除，對降低股骨頭壞死發(fā)生率有一定作用髖部骨折股骨頸骨折后股骨頭是否成活的取決因素殘留的血液供應(yīng)系統(tǒng)是否足夠營養(yǎng)股骨頭，能否在股骨頭晚期塌陷之前重建股骨頭血液供應(yīng)骨折復(fù)位情況對股骨頭血運(yùn)有很大影響內(nèi)固定物也是股骨頭血運(yùn)的影響因素之一，應(yīng)選擇置入時對股骨頭頸損傷較小的內(nèi)固定物髖部骨折手術(shù)方法的選擇依據(jù)：年齡、全身狀況、骨折類型、功能要求初次治療采用內(nèi)固定還是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)仍有爭議。

大部分主張對較年輕患者（50歲以下）采用內(nèi)固定方法，對老年患者（70歲以上）采用關(guān)節(jié)置換術(shù)，而對于年齡處于兩者中間的患者采用何種方法則沒有共識。髖部骨折目前傾向：相對年輕、功能要求很高，采用內(nèi)固定術(shù)年老，功能要求不高，可采用關(guān)節(jié)置換術(shù)相對健康，活動量大而無認(rèn)識或精神疾病，采用全髖置換術(shù)有認(rèn)知或精神疾病采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)髖部骨折無移位及嵌插型股骨頸骨折治療保守治療優(yōu)點(diǎn)：避免手術(shù)風(fēng)險，降低醫(yī)療費(fèi)用缺點(diǎn)：骨折會發(fā)生再移位（8％～20％）手術(shù)治療增加愈合率，并未明顯增加股骨頭缺血性壞死率目前認(rèn)為對無移位型或嵌插型骨折，除非有明顯手術(shù)禁忌癥，均應(yīng)考慮手術(shù)髖部骨折移位型股骨頸骨折治療治療原則解剖復(fù)位骨折端加壓堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定急診盡快手術(shù)12小時內(nèi)手術(shù)股骨頭壞死率25％13～24小時內(nèi)手術(shù)股骨頭壞死率30％24～48小時內(nèi)手術(shù)股骨頭壞死率40％目前多數(shù)作者主張6～12小時之內(nèi)急診手術(shù)髖部骨折對移位骨折手術(shù)前是否需要牽引的爭議術(shù)前皮牽引對病人疼痛的緩解、術(shù)中骨折復(fù)位以及手術(shù)難易程度均無影響，皮牽引價值不大，增加皮膚壓創(chuàng)及護(hù)理困難從恢復(fù)血運(yùn)角度考慮應(yīng)予以皮牽引Mussbichler應(yīng)用動脈造影研究指出中立位或輕度內(nèi)旋位牽引后，股骨頭血運(yùn)較牽引前明顯增加髖部骨折空心釘內(nèi)固定的優(yōu)勢骨折端可獲得良好的加壓力三枚螺釘固定具有很高的強(qiáng)度及抗扭轉(zhuǎn)能力手術(shù)操作簡便，手術(shù)創(chuàng)傷小由于骨折獲得加壓及堅(jiān)強(qiáng)固定，骨折愈合率提高術(shù)后病人可以早期活動肢體，有效防止骨折合并癥發(fā)生髖部骨折人工關(guān)節(jié)置換術(shù)1940年，Moore與Bohlman首先應(yīng)用金屬人工假體置換術(shù)治療股骨近端骨腫瘤。曾被廣泛應(yīng)用于老年人新鮮股骨頸移位型骨折。髖部骨折人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)置換術(shù)的優(yōu)勢1、術(shù)后病人可以盡快肢體活動，防止合并癥發(fā)生，降低死亡率。2、對股骨頸骨折后骨折不愈合及晚期股骨頭缺血性壞死是一次性治療。置換術(shù)的缺點(diǎn)1、手術(shù)創(chuàng)傷大，出血量大，軟組織破壞廣泛2、存在假體松動等危險而補(bǔ)救措施十分復(fù)雜髖部骨折人工關(guān)節(jié)應(yīng)用于新鮮股骨頸骨折的適應(yīng)癥

相對適應(yīng)癥1、病人生理年齡在65歲以上，由于其他病患，預(yù)期壽命不超過10－15年。2、髖關(guān)節(jié)骨折脫位，主要是指髖關(guān)節(jié)脫位合并股骨頭骨折，特別是股骨頭粉碎性骨折。3、股骨近端嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，難以對骨折端牢固固定，這一點(diǎn)十分相對，因?yàn)橐餐瑯与y以支撐人工假體。如應(yīng)用人工假體，常需同時應(yīng)用骨水泥。4、預(yù)期無法離床行走的病人，其目的主要是緩解疼痛，便于護(hù)理。髖部骨折絕對適應(yīng)癥1、無法滿意復(fù)位及牢固固定的骨折。2、股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后數(shù)周內(nèi)固定物失用。3、髖關(guān)節(jié)原有的疾患已適應(yīng)人工關(guān)節(jié)置換，如原有股骨頭無菌性壞死、內(nèi)風(fēng)濕、先天性髖脫位、髖骨性關(guān)節(jié)炎等，并曾被建議行人工關(guān)節(jié)置換。4、惡性腫瘤。5、陳舊性股骨頸骨折，特別是已明確發(fā)生股骨頭壞死塌陷者。6、失控性發(fā)作疾病的病人，如癲癇、帕金森病等。7、股骨頸骨折合并髖關(guān)節(jié)完全脫位。8、估計(jì)無法耐受再次手術(shù)的病人。9、患有精神疾患無法配合治療的病人。髖部骨折股骨粗隆間骨折髖部骨折股骨粗隆間的范圍:股骨頸囊外至小粗隆下界(SkeletalTrauma).股骨頸基底至小粗隆水平以上(骨與關(guān)節(jié)損傷).髖部骨折年齡:髖部骨折病人9/10為65歲以上的老年人.粗隆間骨折病人的年齡較股骨頸骨折病人的年齡要大.髖部骨折骨小梁分布及骨質(zhì)疏松髖部骨折髖部骨折髖部骨折骨折分型(classifications)Evans(1949)髖部骨折髖部骨折髖部骨折治療非手術(shù)治療:牽引8-12周國外報道死亡率10%-20%.最高報道的死亡率為41%.

國內(nèi)報道遠(yuǎn)較國外低.

保持正常頸干角54%對于根本無法行走的穿“丁”字鞋或短期皮牽引，鼓勵盡早坐起對于有希望行走者可采用股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)牽引髖部骨折骨牽引的適應(yīng)癥：有嚴(yán)重伴隨疾病或早期并發(fā)癥，經(jīng)系統(tǒng)治療2周無效，不能耐受手術(shù)系統(tǒng)治療后病情好轉(zhuǎn)，骨折時間超過3周，病人拒絕手術(shù)于3個月內(nèi)有急性心梗、腦梗和腦出血，手術(shù)有誘發(fā)再次發(fā)病的可能于6個月內(nèi)有急性心梗、腦梗和腦出血，手術(shù)風(fēng)險大，為相對適應(yīng)癥髖部骨折手術(shù)治療

Evans報道10.9%死亡率:15%手術(shù)

Homby報道兩組無差異,但住院時間短,

解剖復(fù)位好,獨(dú)立能力好.

Ganz報道死亡率10.5%.髖部骨折手術(shù)方法1、外固定支架2、多枚釘3、側(cè)方釘板類動力髖螺釘（DHS）動力髁螺釘（DCS）4、髓內(nèi)釘系統(tǒng)

Gamma釘股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）

PFN-A5、人工關(guān)節(jié)置換髖部骨折外固定支架——介于手術(shù)和非手術(shù)的半侵入式穿針外固定方法適用于合并多種疾病、不能耐受手術(shù)的高齡病人優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、不暴露骨折端、不破壞骨折端血運(yùn)缺點(diǎn)：鋼針外露、體外攜帶不便、固定針?biāo)蓜油顺?、針道感染、患膝屈曲受限等并發(fā)癥髖部骨折多枚釘多枚空心螺絲釘呈倒三角形分布，此法采用小切口手術(shù)，對全身影響小，適用于高齡、身體狀況差、難以耐受長時間手術(shù)者。此法固定強(qiáng)度低，可用于I型1、2度穩(wěn)定型骨折。髖部骨折側(cè)方釘板類DHS：治療穩(wěn)定型粗隆間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。不適用于逆粗隆間骨折。缺點(diǎn)：股骨頸長度變短、肢體短縮；不能有效的控制股骨頭的旋轉(zhuǎn)；對不穩(wěn)定骨折，特別是后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損易導(dǎo)致切割股骨頭、髖內(nèi)翻及鋼板