病理生理學(xué)課件：心功能不全

心功能不全

患者，女性，53歲，因心慌、氣短16年，加重10天入院?；颊?0年前曾患風(fēng)濕性心臟病，無腎炎、肝炎、結(jié)核等病史，無過敏史?；颊哂?6年前常于勞累后咳嗽、心慌、氣喘，但休息后可緩解。

典型案例典型案例

患者6年前開始一般體力勞動即感心慌、氣短，雙下肢出現(xiàn)輕度水腫，吐白色泡沫痰。經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但每于勞動后反復(fù)發(fā)作?；颊?0天前因勞累受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，吐黃色痰，伴咽疼、腹瀉，心悸、呼吸困難逐漸加重，出現(xiàn)胸悶、右上腹飽脹，不能平臥，雙下肢明顯水腫。上述癥狀日漸加重，高燒持續(xù)不退，食欲差，尿量明顯減少。典型案例體格檢查：體溫39℃，脈搏116次／分，呼吸28次／分，血壓100／70mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，聲音嘶啞，呼吸急促，端坐位，口唇紫紺，咽部紅腫，扁桃體Io腫大，頸靜脈怒張，四肢末端輕度紫紺，兩肺可聞及彌漫性濕羅音，心尖搏動在左第五肋間鎖骨中線外1.5cm，心界向左下擴大，心率120次／分，節(jié)律不整，心音強弱不等，心尖部可聞及明顯收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期隆隆樣雜音。肝肋下3.2cm，劍突下4.5cm，質(zhì)地中等，觸痛明顯。肝頸靜脈回流征陽性，脾肋下2.5cm，腹部移動性濁音陽性，雙下肢凹陷性水腫(+++)。概念心?。ㄔl(fā)或繼發(fā)性）（結(jié)構(gòu)、功能）↓功能障礙（收縮或舒張）↓心輸出量↓同時肺/體循環(huán)淤血（舒張期CHF）↓心力衰竭（各種心臟病所致綜合征）

在各種致病因素的作用下，心臟的收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，使心輸出量絕對或相對減少，以至不能滿足機體代謝需要的病理生理過程或綜合征稱為心力衰竭（heartfailure)。Concept一、病因基本病因（UnderlyingCausesandFundamentalCauses） 1.原發(fā)性心肌損害 2.心室負(fù)荷過重

患者病因是:風(fēng)濕性心臟病導(dǎo)致瓣膜病變引起心臟負(fù)荷過重。其依據(jù)是：患者20年前曾患風(fēng)濕性心臟病，心尖部可聞及明顯收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期隆隆樣雜音.患者由心功能不全逐漸發(fā)展為心力衰竭。二、誘因1、各種感染

2、酸堿平衡及電解質(zhì)代謝紊亂3、心律失常4、妊娠與分娩5、治療措施不當(dāng)凡能引起心肌供血減少、耗氧增加、收縮性減弱以及心臟負(fù)荷增加的因素均可誘發(fā)心衰。

1患者勞累后即感心慌，氣喘，胸悶，呼吸急促（勞力性呼吸困難）。2患者呼吸困難加重，不能平臥，采取端坐位(端坐呼吸）3患者咳出大量粉紅色泡沫樣痰，兩肺可聞及彌漫性濕羅音，在兩肺中下部有密集的中小水泡音（肺水腫）兩肺可聞及哮鳴音(心性哮喘）4x線顯示兩肺紋理增粗，可見模糊不清的片狀陰影。上述表現(xiàn)均為肺循環(huán)充血，肺靜脈壓增高所致，并最終導(dǎo)致了病人發(fā)生了嚴(yán)重的肺水腫端坐呼吸端坐時部分血液轉(zhuǎn)移到軀體下半部，肺淤血減輕端坐時胸腔容積增大,肺活量增加端坐位可減少水腫液的吸收，肺淤血減輕

該患者病史16年，反復(fù)發(fā)作屬于慢性心力衰竭,最后加重屬于急性發(fā)作。其程度由輕到重（輕、中、重）。由左心衰竭發(fā)展為全心衰竭。是一種低輸出量性心力衰竭（常見于冠心病高血壓病心瓣膜病心肌炎等引起的心力衰竭）.（一）心臟本身的代償1、心率加快：脈博116次／分，心率120次／分。

2、心臟擴張：心尖搏動在左第五肋間鎖骨中線外1.5cm，心界向左下擴大。（正常心尖搏動處位于左側(cè)第五肋間隙，鎖骨中線約1cm處）

3、心肌肥厚：心電圖顯示左右心室肥厚。X線顯示心臟向兩側(cè)擴大。

右心衰竭導(dǎo)致體循環(huán)淤血，體靜脈壓增高。1患者食欲不振，惡心，嘔吐，腹瀉。（胃腸道淤血）2頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。（右心的衰竭使得右心淤血明顯）3肝肋下3.2cm，劍突下4.5cm,觸痛明顯，脾肋下2.5cm,（肝，脾腫大）4腹部移動性濁音陽性，雙下肢凹陷性水腫（+++），（心性水腫）

5口唇和四肢末端發(fā)鉗。腹部移動性濁音陽性，雙下肢凹陷性水腫（+++），（心性水腫）說明患者出現(xiàn)了右心衰竭引起的全身性水腫，原因是右心室排血量減少，舒張末期壓力增高，中心靜脈壓增高，引起體循環(huán)靜脈系統(tǒng)淤血，毛細(xì)血管脈壓增高，進而造成組織液增多，由于重力作用，水腫先發(fā)生于下肢。心肌興奮收縮耦聯(lián)障礙心肌結(jié)構(gòu)破壞心肌能量代謝紊亂Ca2+復(fù)位遲緩肌球-肌動蛋白復(fù)合體解離障礙心肌順應(yīng)性↓心室舒張勢能↓心律失常心肌收縮性↓心肌舒張功能異常心臟各部位舒縮活動不協(xié)調(diào)（發(fā)生·機制）心力衰竭心力衰竭↓↓↓↓肺循環(huán)充血體循環(huán)淤血動脈充盈不足↓↓↓呼吸困難肺水腫↓↓↓↓頸靜脈怒張靜脈壓上升水腫肝功能異?！つw蒼白發(fā)紺疲乏無力失眠嗜睡血壓偏低脈壓縮小心源性休克尿少心功能變化心衰的臨床表現(xiàn)典型案例實驗室檢查：紅細(xì)胞4.0×1012／L男(4.0—5.0）×1012／L女(3.5—5.0）×1012／L白細(xì)胞16.0×109／L↑（4—10）×109／L中性細(xì)胞85％占白細(xì)胞總數(shù)的55％—85％嗜酸性細(xì)胞2％占白細(xì)胞總數(shù)的1％—2％淋巴細(xì)胞13％↓占白細(xì)胞總數(shù)的20％—30％血紅蛋白110g／L男120～160g/L女110～150g/L典型案例血沉（紅細(xì)胞沉降率）26mm／h男0-15mm／h女0-20mm／h抗O試驗（ASO）滴度>500單位風(fēng)濕熱pH7.30↓血鉀6.6mmol／L↑（3.5—5.5）mmol／L

Pa0281mmHg（75—100）mmHgPaC0246mmHg（35—45）mmHgHC03—16mmol／L↓

（22—27）mmol／L

典型案例尿蛋白(+)，尿比重1.025，(+)表示尿蛋白在0.2g～1.0g/L；腎小管發(fā)生病變心電圖顯示異位節(jié)律，T波高尖（常見于心肌梗塞，高血鉀癥）ST段下移（心肌不對稱肥厚，心肌缺血）

典型案例

入院后經(jīng)強心、利尿、抗感染等綜合治療，癥狀稍有改善。但于