醫(yī)院培訓(xùn)課件：《淋巴瘤教學(xué)查房》

淋巴瘤教學(xué)查房

匯報(bào)內(nèi)容一、定義及流行病學(xué)二、病因與發(fā)病機(jī)制三、病理分類四、臨床表現(xiàn)五、輔助檢查六、治療要點(diǎn)七、常見護(hù)理診斷八、護(hù)理措施九、健康教育

一、定義及流行病學(xué)淋巴瘤(lymphoma)起源于淋巴結(jié)和淋巴組織，其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過程中淋巴細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫細(xì)胞惡變有關(guān)，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。按組織病理學(xué)改變，淋巴瘤可分為霍奇金淋巴瘤(Hodgkinlymphoma,HL)和非霍奇金淋巴瘤(nonHodginlymphom,NHL)兩大類。

一、定義及流行病學(xué)淋巴瘤是最早發(fā)現(xiàn)的血液系統(tǒng)惡性腫瘤之一，全世界發(fā)病率逐年上升，我國男性發(fā)病率高于女性，發(fā)病率低于歐美各國及日本。我國淋巴瘤的死亡率為1.5/10萬,排在惡性腫瘤死亡原因的第11~13位。

二、病因與發(fā)病機(jī)制

①EB病毒②逆轉(zhuǎn)錄病毒③Kaposi肉瘤病毒病毒感染遺傳性或獲得性免疫缺陷患者伴發(fā)淋巴瘤者較正常人為多，器官移植后長期應(yīng)用免疫抑制劑而發(fā)生惡性腫瘤者,其中1/3為淋巴瘤。干燥綜合征患者中淋巴瘤的病率比一般人高。免疫功能低下幽門螺桿菌抗原的存在與胃黏膜相關(guān)性淋巴樣組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤心病有密切的關(guān)系,抗幽門螺桿菌治療可改善其病情,幽門螺桿菌可能是該類淋巴瘤的病因。其他因素

三、病理分類

1.霍奇金淋巴瘤

(1)主型霍奇金淋巴瘤(NLPHL)(2)經(jīng)典霍奇金淋巴瘤(CHL)三、病理分類

2.非霍奇金淋巴瘤（按照WHO分型分為9種）NHL易發(fā)生早期遠(yuǎn)處擴(kuò)散。有的病例在臨床確診時(shí)已播散至全身。彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL):是非霍奇金淋巴瘤中最常見的一種類型，約占35%~40%。

四、臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)熱型不規(guī)則，可呈持續(xù)高熱、也可間歇低熱淋巴結(jié)腫大盜汗消瘦

發(fā)熱皮膚瘙癢組織器官受累以無痛性、進(jìn)行性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)是HL較特異的表現(xiàn)，可為HL的唯一全身癥狀NHL遠(yuǎn)處擴(kuò)散及侵犯較HL常見。

四、臨床表現(xiàn)

無痛性進(jìn)行性的淋巴結(jié)腫大或局部腫塊是淋巴瘤共同的臨床表現(xiàn)1.霍奇金淋巴瘤

多見于青年，兒童少見。首發(fā)癥狀常是無痛性頸部或鎖骨上林巴結(jié)進(jìn)行性腫大(占60%~80%),其次為腋下淋巴結(jié)腫大。腫大的淋巴結(jié)可以活動(dòng),也可互相粘連,融合成塊觸診有軟骨樣感覺。發(fā)熱、盜汗、瘙癢及消瘦等全身癥狀較多見。30%~40%的HL患者以原因不明的持續(xù)發(fā)熱為起病癥狀。皮膚瘙癢多為女性。

四、臨床表現(xiàn)2.非霍奇金淋巴瘤(1)隨年齡增長而發(fā)病增多,男較女為多，除惰性淋巴瘤外，一般發(fā)展迅速。(2)全身性：淋巴瘤可發(fā)生在身體的任何部位。其中淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓是最易受累的部位。(3)多樣性：組織器官不同,受壓迫或浸潤的范圍和程度不同，引起的癥狀也不同。

四、臨床表現(xiàn)

2.非霍奇金淋巴瘤(4)NHL：對各器官的壓迫和浸潤較HL多見，常以高熱或各器官、系統(tǒng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)。咽淋巴環(huán)病變，臨床有吞咽困難、鼻塞、鼻出血及頜下淋巴結(jié)腫大。胸部以肺門及縱隔受累最多,可出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣促、肺不張及上腔靜脈壓迫綜合征等。累及胃腸道,表現(xiàn)有腹痛、腹瀉和腫塊。腹膜后淋巴結(jié)腫大可壓迫輸尿管，引起腎盂積水。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變累及腦膜及脊髓，硬膜外腫塊可導(dǎo)致脊髓壓迫癥。骨骼損害以胸椎及腰椎最常見。

感謝聆聽！輔助檢查1.血液和骨髓檢查：淋巴細(xì)胞絕對或相對增多，腫瘤細(xì)胞廣泛浸潤時(shí)出現(xiàn)全血細(xì)胞減少2.化驗(yàn)檢查3.影像學(xué)檢查B超、放射性核素顯象

、CT、淋巴結(jié)造影、MRI、CT、PET-CT可以顯示淋巴瘤病灶和部位及范圍。4.病理學(xué)檢查

病理學(xué)檢查是診斷淋巴瘤的基本方法。淋巴結(jié)活檢——金標(biāo)準(zhǔn)五、輔助檢查六、治療要點(diǎn)淋巴瘤骨髓或造血干細(xì)胞移植生物治療化學(xué)治療手術(shù)治療CART治療放射治療HL：ABVD（多柔比星，博來霉素，長春新堿，甲氮咪胺）NHL：COP（環(huán)磷酰胺，長春新堿，潑尼松）CHOP（環(huán)磷酰胺，多柔比星，長春新堿，潑尼松）單克隆抗體治療、干擾素、抗幽門螺桿菌治療異基因或自身骨髓或外周造血干細(xì)胞移植合井牌功能亢進(jìn)者如有切牌指征，可行牌切除術(shù)以提高血象，為以后化療創(chuàng)造條件。

七、常見診斷有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與放療引起的局部皮膚燒有關(guān)；與瘙癢撓抓有關(guān)。2有感染的危險(xiǎn)與放化療致白細(xì)胞減少免疫力下降有關(guān)。45.潛在并發(fā)癥:放療、化療的不良反應(yīng),骨髓抑制。51體溫過高與HL疾病或感染有關(guān)。3營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與持續(xù)高熱，放、化療有關(guān)。6焦慮與治療反應(yīng)及疾病預(yù)后不良有關(guān)八、護(hù)理措施

（1）充分休息，維持室溫在20-24C，濕度55%-60%每天早晚通風(fēng)換氣，患者應(yīng)穿透氣,棉質(zhì)衣服;（2）高熱患者可給予物理降溫即冰帽、冰枕、溫水擦浴等。有出血傾向者禁用乙醇擦浴，以防局部血管擴(kuò)張加重出血。（3）必要時(shí)遵藥物降溫;出汗過多者及時(shí)更換衣服。（4）密切觀察病人體溫變化及降溫后的反應(yīng)，避免發(fā)生虛脫。攝取足夠水分，每天至少2000毫升，必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液。（5）協(xié)助醫(yī)生做檢驗(yàn)標(biāo)本的采集及送檢，正確輸注抗生素。體溫過高的護(hù)理

八、護(hù)理措施

1.觀察放療局部皮膚反應(yīng)，有無發(fā)紅癢感灼熱感；剪短指甲,避免用手搔抓。避免局部皮膚受到熱和冷的刺激，避免陽光直接照射，不要用刺激性的化學(xué)物品，如肥皂等。2.放療期間應(yīng)穿寬大、質(zhì)軟的純棉內(nèi)衣,洗澡時(shí)局部皮膚不可用力擦洗,防止皮膚損傷。3.保持床單位的整潔，每日用溫水清潔患者皮膚，及時(shí)擦干保持清潔干燥。避免局部組織長期受壓應(yīng)建立床頭翻身卡(每2小時(shí)翻身一次)。4.局部皮膚有發(fā)紅癢感時(shí)，應(yīng)及早涂油膏保護(hù)皮膚。如局部皮膚有潰瘍壞死，應(yīng)全身抗感染治療,局部外科清創(chuàng)，植皮。皮膚完整性受損的護(hù)理

八、護(hù)理措施

鼓勵(lì)患者進(jìn)食，保證營養(yǎng)攝入。飲食以高蛋白高熱量富含維生營易消化，無刺激為宜。避免進(jìn)食不消化的油炸食品和容易嚴(yán)氣的食物，總吃油膩和生冷食物。營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理對于口腔及咽喉部潰瘍疼痛者，可改用流食如牛奶、麥片粥等及淡味食物。若唾液分泌減少造成口干舌燥，可飲用檸檬汗、烏梅汁等多飲水，每日2000-3000ml，必要時(shí)給予靜脈營養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑靜脈輸入營養(yǎng)物質(zhì)如復(fù)方氨基酸、脂肪乳，以維持機(jī)體代謝需要。

八、護(hù)理措施

1.呼吸道感染的預(yù)防保持室內(nèi)空氣清新，物品清潔,定期消毒，并用紫外線照射消毒。秋冬季節(jié)注意保暖，防止受涼。限制探視，避免到人群集中的地方。粒細(xì)胞絕對值≤0.5x10%/L者,給子保護(hù)性隔離。2.口腔感染的預(yù)防養(yǎng)成餐前后、睡前、晨起用漱口水交替漱口的習(xí)慣。若口腔黏膜已發(fā)生潰瘍，可增加漱口次數(shù),并局部用維生素E等涂敷。若并發(fā)真菌感染,宜加用2.5%制霉菌素或碳酸氫鈉含漱。3.皮膚感染的預(yù)防

保持皮膚清潔、干燥，勤沐浴、更衣和更換床上用品。勤剪指甲，避免抓傷皮膚。肌肉、靜脈內(nèi)等各種穿刺時(shí)，要嚴(yán)格無菌操作。女患者尤其要注意會(huì)陰部的清潔衛(wèi)生。4.肛周感染的預(yù)防睡前、便后用1:50000高錳酸鉀溶液坐浴，每次15-20分鐘。保持大便通暢，避免用力排便誘發(fā)肛裂增加局部感染的概率。感染的護(hù)理八、護(hù)理措施護(hù)理措施多與其交流，確認(rèn)病人對疾病知識的了解程度和對疾病、未來生活的擔(dān)憂，給予適當(dāng)?shù)慕忉?，鼓?lì)其積極接受治療。舉辦淋巴瘤病友會(huì)，使患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。充分調(diào)動(dòng)家庭支持系統(tǒng)，使家屬充分理解病人的痛苦和心情，注意言行不要埋怨，營造輕松的環(huán)境，以解除病人的緊張和不安，保持心情舒暢，同時(shí)盡量滿足患者的合理請求。焦慮的護(hù)理

九、健康教育

1.疾病知識指