腎移植手術(shù)及術(shù)中課件

腎移植手術(shù)及術(shù)中配合

蘭大二院手術(shù)室陳曉東人類移植學(xué)科的發(fā)展是20世紀(jì)醫(yī)學(xué)最杰出的成就之一腎臟移植是大器官移植中開(kāi)展最早、數(shù)量最多，也是最成功的。

1938年，蘇聯(lián)（烏克蘭）的Voronoy做了第一例人腎移植。受者為26歲女性，因服氯化汞自殺造成腎衰，供者為66歲男性，死亡6小時(shí)切取腎臟，在局麻下將腎移植到股血管上，輸尿管皮膚造口，術(shù)后無(wú)尿，48小時(shí)后病人死亡。腎移植的歷史及發(fā)展

1962年，日裔美國(guó)科學(xué)家Terasaki教授建立了血清學(xué)組織配型方法，用于供受者選擇，使腎移植效果明顯改善。

60年代后期，人腎保存超過(guò)24小時(shí)，出現(xiàn)脈沖式灌注法（Belzer）和單純冷藏保存法（Collins）。

1972年，瑞士Sandoz藥廠的Borel發(fā)現(xiàn)環(huán)孢素A的免疫抑制作用。1972年，廣州中山醫(yī)學(xué)院做了我國(guó)首例親屬腎移植，獲長(zhǎng)期存活，最后死于肝病。

腎移植俗稱換腎術(shù)，大多數(shù)人即理解為切除原來(lái)有病變的腎臟，再在原位接一個(gè)異體的腎臟。其實(shí)，這一說(shuō)法很不確切，腎移植只是在患者的左或右髂窩移植一個(gè)異體的腎臟，而原有的腎臟不動(dòng)即加了一個(gè)腎臟，因此可以說(shuō)腎移植是加腎術(shù)，而不是換腎術(shù)。什么是腎移植透析及移植是尿毒癥期的主要治療方法，每一位尿毒癥患者都曾經(jīng)歷過(guò)痛苦的磨難：每周2~3次的血液透析，把自己與血透機(jī)捆綁在了一起；接受腹膜透析者每周4~6天持續(xù)不斷地往腹腔灌水、沖洗，繁雜的勞動(dòng)、腹膜的感染時(shí)刻困繞著患者，長(zhǎng)期的低蛋白、限鹽限水飲食、無(wú)休止地打針穿刺，使得生活質(zhì)量極度低下。成功的腎移植將使得生命之火重新點(diǎn)燃，幸福的生活重新回到病人的身邊，病人可擺脫透析、離開(kāi)醫(yī)院，不需要嚴(yán)格控制飲食，沒(méi)有慢性腎功能不全的一系列癥狀，費(fèi)用可逐年減少。高質(zhì)量的生活，能更自如的參加工作，象正常人一樣參加社會(huì)活動(dòng)，展現(xiàn)人生的價(jià)值。腎移植的目的腎移植主要適應(yīng)證

各種原因所致的終末期腎功能衰竭慢性腎小球腎炎慢性腎盂腎炎糖尿病腎病多囊腎間質(zhì)性腎炎狼瘡性腎炎紫癜性腎炎，等腎移植禁忌證急、慢性感染未控制活動(dòng)性結(jié)核活動(dòng)性肝炎未愈合的上消化道潰瘍惡性腫瘤無(wú)瘤存活兩年以上方可手術(shù)精神病未糾正的心衰*全身情況差、耐受不了大手術(shù)全身嚴(yán)重感染、肺結(jié)核、消化性潰瘍和惡性腫瘤病人，不能考慮腎移植。因在移植后應(yīng)用免疫抑制劑和類固醇時(shí)，疾病將迅速惡化。腎移植術(shù)腎臟是成對(duì)的腹膜后器官，位于背部下方。腎臟制造尿液尿液通過(guò)輸尿道流向膀胱。輸尿管是連接腎臟和膀胱的長(zhǎng)管狀肌肉組織。供腎摘取與保存

尸體供腎分側(cè)摘取整塊摘取原位灌注整塊摘取

活體供腎開(kāi)放手術(shù)摘取腹腔鏡輔助摘取

保存方法主要是單純冷卻保存

灌注液:HCA壓力:16KPa(20mmHg)溫度:0—4度灌注量:每側(cè)腎不超過(guò)400mL保存:不超過(guò)48小時(shí)用物：1:冰屑2:0號(hào)絲線3:輸血器1付4:HCA離體腎保存液1袋5:20號(hào)留置針1個(gè)6:修腎器械盤供腎修整術(shù)的配合

用物準(zhǔn)備修腎盤巡回護(hù)士準(zhǔn)備修腎桌、打開(kāi)修腎盤，掛好HCA灌注液，放冰塊于修腎盤內(nèi)。修腎人員洗手、穿無(wú)菌手術(shù)衣，帶無(wú)菌手套，從冰盒內(nèi)取出供腎[尸腎]，將供腎置于冰屑內(nèi)。檢查腎是否灌注滿意，噴灑2支慶大霉素于腎表面，連接HCA灌注液，再次灌注移植腎。分離腎動(dòng)、靜脈主干，找出分支并結(jié)扎。游離輸尿管，修整好的腎放于腎袋中，引出腎A-V輸尿管，袋內(nèi)放冰屑待用。供腎修整術(shù)的配合切取后雙腎手術(shù)前準(zhǔn)備

1巡回護(hù)士術(shù)前一小時(shí)將患者接入手術(shù)間，核對(duì)患者、查閱病歷，和患者交談，介紹環(huán)境、體位，使患者情緒穩(wěn)定，并了解術(shù)前生化指標(biāo)，血型、備皮、配血等情況。2手術(shù)室的溫度維持在24—25oC，濕度保持在50%—60%，術(shù)前要檢查好電刀的性能，以防意外。術(shù)前按麻醉醫(yī)生的要求備好各種急救用藥，術(shù)中特殊用藥，3建立靜脈通路（靜脈留置針），留置導(dǎo)尿后連結(jié)精密尿袋，動(dòng)態(tài)觀察尿量并記錄。

手術(shù)步驟及術(shù)中配合麻醉：首選全身麻醉腎移植手術(shù)器械護(hù)士工作流程

物品準(zhǔn)備

腎移植包、腎移植專用器械、腎袋、電刀頭、吸引器管、沖洗針頭、0/5滑線4-5根（PROLENE

）、0號(hào)PDS滑線、0/4、0/6可吸收縫線各1根、岳氏拉鉤、岳氏墊、花生米、尿管、集尿袋、敷貼、引流管(潘氏)、雙J管、消毒石蠟油，肝素生理鹽水（1支+100ML鹽水）20ml注射器等。

1.器械護(hù)士洗手穿無(wú)菌手術(shù)衣,整理手術(shù)器械及用物后與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上用物，用錘子、鑿子將凍好的冰塊鑿成冰屑備用。

2.消毒鋪巾后，連接電刀頭、吸引器管，準(zhǔn)備開(kāi)始手術(shù)。岳式拉鉤腎移植器械包手術(shù)配合

腎移植術(shù)大致可分成三個(gè)步驟，即腎窩和受體血管的準(zhǔn)備，移植腎血液供應(yīng)的重建以及恢復(fù)尿路的連續(xù)性。現(xiàn)將移植于右髂窩內(nèi)的常規(guī)步驟分述如下。1:術(shù)者采取右下腹弧形切口，備1號(hào)、4號(hào)線結(jié)扎血管，電刀止血。

分離髂內(nèi)動(dòng)脈游離髂外靜脈3:吻合血管的準(zhǔn)備在髂內(nèi)動(dòng)脈和髂外靜脈完全分離后，結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈的末端，用血管夾夾住起始端，緊貼結(jié)扎處剪斷。用肝素化的鹽水沖洗動(dòng)脈管腔，剝脫斷端處的血管外膜。另外用satinski鉗夾住靜脈，將其寬闊的外側(cè)阻斷。即可進(jìn)行血管吻合。

靜脈吻合的部位較深，故需先做。

遞血管阻斷鉗鉗夾靜脈近側(cè)，成角的血管阻斷鉗夾住遠(yuǎn)側(cè)；遞血管剪刀，術(shù)者在靜脈上切出一光滑的橢圓形瓣，用注射器接沖洗針頭抽吸肝素鹽水供大夫灌洗靜脈腔。

將修整好的供體腎接到手術(shù)臺(tái)上，在腎袋內(nèi)加冰屑。備0/5滑線兩根用于吻合腎靜脈。吻合完畢打結(jié)時(shí)，用注射器往術(shù)者手上噴水，使其光滑，以便打結(jié)。靜脈吻合完畢，腎靜脈上可夾一把blalock鉗而去除夾在髂靜脈上的satinski鉗，以恢復(fù)來(lái)自下肢的靜脈回流。動(dòng)脈吻合做腎動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈的端端吻合，同樣遞0/5滑線吻合（一般用兩根）。吻合口用0/5滑線作單純連續(xù)縫合，或分成兩半圈連續(xù)縫合。在吻合完畢前用肝素鹽水沖洗，排出氣泡，防止腎內(nèi)氣栓[圖]。5:

接通血流供應(yīng)先放開(kāi)夾靜脈的鉗子，以免腎內(nèi)張力過(guò)高，再放開(kāi)夾在髂內(nèi)動(dòng)脈上的鉗子，但夾在腎動(dòng)脈上的血管夾暫不除去，促使血管內(nèi)殘留的空氣徹底排除。最后放開(kāi)腎動(dòng)脈夾，腎臟的色澤和張力即迅速恢復(fù)。幾秒鐘后輸尿管開(kāi)始蠕動(dòng)，再過(guò)幾分鐘就有尿液排出。通血前6:吻合輸尿管膀胱，在膀胱底外側(cè)選擇一點(diǎn)，做一小切口切開(kāi)膀胱黏膜，將供體腎的輸尿管測(cè)量合適長(zhǎng)度，把雙J管對(duì)半剪斷，去一半雙J管插入輸尿管，遞0/6可吸收縫線將輸尿管斷端與切開(kāi)膀胱黏膜口吻合。

7:放置引流管(潘氏)。腎放入髂窩，觀察吻合處有無(wú)出血，徹底止血后準(zhǔn)備關(guān)腹,用0號(hào)PDS線關(guān)腹,0/4可吸收縫線1根做皮內(nèi)縫合。

8:關(guān)腹前與手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上用物，準(zhǔn)確無(wú)誤后關(guān)腹。