危重討論-腦出血課件

危重病人討論

神經(jīng)外科三病區(qū)鄧燕、高潔、馮小惠內(nèi)容大綱病史匯報(bào)問題討論0102基本資料患者：28床，劉時(shí)蘭，女，46歲管床醫(yī)生：周一管床護(hù)士：曾珍珍入院時(shí)間：2016-07-18

入院診斷：腦出血恢復(fù)期2016.7.18

13：07入院已行氣管切開，神志昏迷，雙側(cè)瞳孔D=2.5mm，光反射減弱。全身多處有紅疹，會(huì)陰部腫脹明顯。查體：右上肢肌張力高，余肢肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。2016.7.1819：12診療經(jīng)過C2016.7.1813：25解少量透明粘液狀大便（請(qǐng)消化內(nèi)科會(huì)診：1.行抗感染治療；2.加用司連康、致康膠囊）

全身肌張力高，雙側(cè)瞳孔D=3mm，光反射減弱遵醫(yī)囑泵入德巴金泵，肌肉注射氯丙嗪針25mg間斷肌張力高伴右上肢抖動(dòng)，大汗淋漓。遵醫(yī)囑肌肉注射氯丙嗪、苯巴比妥鈉，靜脈推注咪達(dá)唑侖，鼻飼奧卡西平，持續(xù)泵入德巴金泵等對(duì)癥處理。背部、頸部紅疹減輕，臀部仍有紅疹。尿道口白色分泌物會(huì)陰擦洗、呋喃西林膀胱沖洗等常規(guī)處理診療經(jīng)過C2016.7.192016.7.21—2016.7.232016.7.26會(huì)陰部腫脹減退行高壓氧治療診療經(jīng)過C2016.7.282016.7.31—間斷肌張力高伴右上肢抖動(dòng)遵醫(yī)囑肌肉注射氯丙嗪、苯巴比妥鈉等對(duì)癥處理。2016.8.62016.8.9臀部大面積紅疹，表面有膿點(diǎn)--膿皰--結(jié)痂雙料喉風(fēng)散局部通風(fēng)、干燥、神燈照射2016.8.16—2016.7.282016.8.1輔助檢查C2016.7.182016.8.32016.8.11—顱腦CT：右側(cè)額顳葉血腫較前吸收胸部CT：雙肺墜積性炎癥；右側(cè)胸腔積液顱腦CT：右側(cè)額顳葉血腫較前吸收；雙側(cè)半卵圓中心多發(fā)腔梗超聲檢查：雙側(cè)胸部少量胸腔積液顱腦CT：右側(cè)額顳葉血腫較前吸收胸部CT：雙肺墜積性炎癥較前吸收；雙側(cè)少量胸腔積液輔助檢查2016.7.182016.8.11粘液便2016.7.18糞便檢驗(yàn)顏色黃色性狀粘液便見于各類腸炎、細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、急性血吸蟲病紅細(xì)胞陰性腸道下段炎癥（如結(jié)腸炎、菌痢）及出血可見紅細(xì)胞。白細(xì)胞++++腸炎時(shí)白細(xì)胞小于15個(gè)/高倍視野；急性細(xì)菌性痢疾時(shí)大于15個(gè)/高倍視野。蟲卵陰性隱血（OB）+消化道疾病引起出血時(shí)，如消化道潰瘍、胃腸道腫瘤、炎癥等，大便OB呈陽(yáng)性消化道少量出血，紅細(xì)胞被分解破壞以至顯微鏡下不能被發(fā)現(xiàn)，故稱為隱血（OB）全身肌張力高伴右上肢抖動(dòng)治療用藥奧卡西平片苯海索片普拉克索片德巴金緩釋片氯丙嗪片美多芭氯消西泮7.18-7.21300mg

Q12h2mg

Tid0.125mg

Tid0.5gTid25mg

Q12h7.21-7.28----0.25mg

Tid0.25mg

Tid1mg

Tid7.28-7.31----0.375mg

Tid0.375mg

Q12h0.25mg

Qd37.31-8.16600mg

Q12h--0.5mg

Tid--1mg

Tid護(hù)理難點(diǎn)及重點(diǎn)皮膚的護(hù)理肌張力高的護(hù)理預(yù)防感染呼吸道的管理營(yíng)養(yǎng)支持的觀察及護(hù)理2問題討論P(yáng)roblemDiscussion危害持續(xù)的肌張力增高和痙攣狀態(tài)可導(dǎo)致永久性的關(guān)節(jié)攣縮畸形，從而造成患者終生殘廢。肌張力分級(jí)改良的Ashworth分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)：正常肌張力。1級(jí)：肌張力略微增加:受累部分被動(dòng)屈伸時(shí),在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍之末時(shí)呈現(xiàn)最小的阻力,或出現(xiàn)突然卡住和突然釋放。1+級(jí)：肌張力輕度增加:在關(guān)節(jié)活動(dòng)后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍后50%均呈現(xiàn)最小阻力。

肌張力分級(jí)2級(jí)：肌張力較明顯地增加:通過關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的大部分時(shí)，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較容易地被移動(dòng)。

3級(jí)：肌張力嚴(yán)重增加:被動(dòng)活動(dòng)困難。

4級(jí)：僵直:受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動(dòng)

腦出血后發(fā)作性自主神經(jīng)功能不穩(wěn)伴肌張力障礙(PAID）是以呼吸急促、血壓升高、心動(dòng)過速、發(fā)熱、多汗、躁動(dòng)等為臨床特征的綜合征。這種綜合征多見于重型顱腦損傷和蛛網(wǎng)膜下腔出血后，少見于顱內(nèi)出血、缺氧、腦腫瘤和腦積水。

診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷，即必須符合下列標(biāo)準(zhǔn)中的五個(gè):嚴(yán)重的腦損傷(腦出血)后，1、體溫≥38.5℃；

2、脈搏≥130次/min；3、呼吸頻率≥20次/min；4、收縮壓≥140mmHg；5、躁動(dòng)；6、多汗；7、肌張力障礙；并且在排除其他原因的情況下，上述癥狀每天發(fā)作1次，連續(xù)3d以上。

不良后果高代謝、高血壓、心肌壞死、肺水腫;間接導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、血-腦屏障破壞、誘發(fā)腦水腫，加重腦缺血和壞死，有助于增加致殘率和死亡率。

藥物治療（推薦用藥）一線藥：

嗎啡（鎮(zhèn)痛、抑制呼吸、降低血壓和減慢心率的作用）

加巴噴丁、苯二氮卓類等。

二線藥：

溴隱亭、可樂定、巴氯芬預(yù)防（偏癱肢體肌肉分期）軟癱期（2—3w）痙攣期拮抗期早期良肢位的擺放有助于預(yù)防四肢肌張力高！預(yù)防問題2對(duì)于肛周濕疹我們?nèi)绾沃委熍c護(hù)理？問題討論麻疹：斑丘疹為主，顏色鮮紅，壓之退色，大小不等，直徑2～5mm，稀疏分明蕁麻疹：起病較急，常突然發(fā)生，為限局性紅色大小不等的風(fēng)團(tuán)，可自然消退1423病因

肌力下降，臥床時(shí)間較長(zhǎng)大小便失禁，植物神經(jīng)功能紊亂體質(zhì)虛弱，病程長(zhǎng)肛周的皮膚長(zhǎng)期受到堿性液體的刺激系統(tǒng)療法局部療法聯(lián)合療法藥物治療光療法局部氧療電吹風(fēng)物理治療皮下分離式肛周皮膚切除縫合術(shù)肛周皮膚樹葉狀切除術(shù)手術(shù)治療治療達(dá)克寧散劑粉末狀廣譜抗真菌制劑對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌和桿菌具有抑制作用保持皮膚干燥保護(hù)皮膚和抗真菌感染藥物貝復(fù)濟(jì)噴霧噴霧劑噴灑創(chuàng)面，干后形成一層生物膜起到保護(hù)創(chuàng)面的作用促進(jìn)修復(fù)和再生改善局部血液循環(huán)

加速創(chuàng)面愈合藥物百多邦軟膏干性和濕性感染部位清潔不油膩能控制金黃色葡萄球菌，鏈球菌等微生物生長(zhǎng)繁殖抗菌效果好藥物康惠爾泡沫貼有效吸收滲液卻不易與創(chuàng)面形成粘連外層能阻隔水分和各種微生物侵入，提供理想的濕性愈合環(huán)境，不但能維持細(xì)胞的存活，還能調(diào)節(jié)和刺激細(xì)胞的增殖藥物聯(lián)合治療參考文獻(xiàn)[1]趙辨．中國(guó)臨床皮膚病學(xué)[M]．南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2010：715—731．[2]胡曉燕，謝正秀．大便失禁的研究概況與護(hù)理進(jìn)展[J]．國(guó)外醫(yī)學(xué)：護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2000，19(12)：555—558．[3]朱儒紅．食管癌及賁門癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人的護(hù)理[J]．護(hù)理研究，2006，20(3B)：671．[4]楊春玲，趙玉敏，張春燕．ICU患者腹瀉相關(guān)因素的調(diào)查分析[J]．中華護(hù)理雜志，2004，39(11)：868—869．[5]夏志潔．57例ICU易患真菌感染病人的回顧性分析[J]．中國(guó)危重病雜志，2000，20(9)：54J4．[6]國(guó)家中醫(yī)藥管理局．中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M]．南京：南京大學(xué)出版社，1994：137．[7]李雨農(nóng)．中華肛腸病學(xué)[M]．重慶：科學(xué)技術(shù)出版社重慶分社，1990：432．[8]李懷英．無(wú)極膏治療腹瀉致肛周濕疹效果的觀察[J]．臨床護(hù)理雜志，2011，10(4)：28—29．[9]柯澤春．氧化鋅軟膏治療危重癥患者肛周皮膚損傷89例效果觀察[J]．齊魯護(hù)理雜志，2011，17(19)：121—122．[10]王曉亮，韓茂娟，張青．氧化鋅軟膏聯(lián)合濕潤(rùn)燒傷膏治療壓瘡35例效果觀察[J]．齊魯護(hù)理雜志，2009，15(1)：103．[11]陸菊珍，李雪華，楊潤(rùn)．電吹風(fēng)聯(lián)合美寶濕潤(rùn)燒傷膏預(yù)防重癥監(jiān)護(hù)室腹瀉病人肛周濕疹的效果[J]．全科護(hù)理，2012，10(2)：397—398．[12]吳勤．美寶濕潤(rùn)燒傷膏在壓瘡治療護(hù)理中實(shí)踐[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)研究與臨床，2007，5(5)：83—84．2016-08-102016-08-142016-08-16護(hù)理問題3問題討論為什么基底節(jié)區(qū)易發(fā)生出血？出血后患者為什么會(huì)出現(xiàn)“三偏征”？腦出血分類基底節(jié)區(qū)出血：殼核出血是最常見的腦出血（約占50%-60%）、丘腦出血、尾狀核出血腦干出血：腦橋出血、中腦出血、延腦出血（約占腦出血的10%）小腦出血：約占10%腦葉出血：約占腦出血的5%-10%腦室出血：約占3%-5%解剖出血部位表現(xiàn)基底節(jié)三偏征及病側(cè)凝視丘腦意識(shí)障礙和偏癱起病，丘腦性失語(yǔ)（語(yǔ)言慢，重復(fù)語(yǔ)言），容易發(fā)生腦疝腦葉顱高壓、腦膜刺激征、相應(yīng)部位的神經(jīng)功能障礙腦橋輕交叉癱及病側(cè)凝視重起病急，危重，多迅速死亡。四肢癱、去腦強(qiáng)直、針尖樣瞳孔、高熱，呼吸改變小腦后枕部頭痛、頻繁嘔吐、眩暈、眼震、小腦性共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)腦室不同程度意識(shí)障礙、嚴(yán)重者四肢癱，去腦強(qiáng)直不同部位腦出血臨床特點(diǎn)基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血

最常見的出血部位，典型表現(xiàn)為“三偏征”:偏癱、偏身感覺障礙、偏盲，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)昏迷、優(yōu)勢(shì)半球受損（失語(yǔ)）解剖引起三偏癥的原因

由于內(nèi)囊前支和膝部有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維通過，后支有感覺神經(jīng)纖維和視、聽放射纖維通過，也就是說，我們所感知的各種外界刺激及大腦皮層下達(dá)