重癥感染的起始充分治療課件

重癥感染的起始充分治療

□起始充分治療的概念及其臨床意義□碳青霉烯類在起始充分治療中的地位□

重癥感染的定義重癥感染常見病種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染如化膿性腦膜炎、腦膜腦炎等

呼吸系統(tǒng)感染如支氣管肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、大葉性肺炎等心血管系統(tǒng)感染主要是感染性心內(nèi)膜炎消化系統(tǒng)感染主要包括化膿性膽管炎、壞死性胰腺炎、彌漫性腹膜炎、急性胃腸炎合并休克血液系統(tǒng)和全身性感染如敗血癥(sepsis)、膿毒血癥、感染性休克(septicshock)軟組織感染或多發(fā)性膿腫(腦、肺、肝、胸腔、腹腔等)并發(fā)器官功能衰竭、或微循環(huán)障礙由致病微生物引起的系統(tǒng)炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),在出現(xiàn)多器官功能衰竭(MODS)之前，一般不威脅生命，故不應(yīng)歸屬重癥感染范疇重癥感染患者病情估計(jì)基礎(chǔ)疾病感染的臨床表現(xiàn)發(fā)熱白細(xì)胞增多器官功能障礙●意識(shí)障礙（神志改變）●呼吸頻率>30次/分●

PaO2<60mmHg或PaO2/FiO2≤250mmHg，或出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭，需行機(jī)械通氣者●心房纖顫●收縮壓<90mmHg，舒張壓<60mmHg●外周血<4.0×109/L●少尿，血BUN>7mmol/L●多肺葉受累（

線顯示兩肺或一肺多葉受累或入院48小時(shí)內(nèi)肺內(nèi)病灶范圍擴(kuò)大超過50%）●血漿蛋白<25g/L●敗血癥●腦膜炎、心肌炎、膿胸等重癥肺炎的定義“重癥肺炎”在有些國家稱之為“需要進(jìn)駐ＩＣＵ的肺炎”重癥肺炎目前還沒有普遍認(rèn)同的標(biāo)準(zhǔn)許多國家制定的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)有所不同，但均注重肺部病變的范圍、器官灌注和氧合狀態(tài)通?？烧J(rèn)為重癥肺炎的情況：1需要呼吸支持（急性呼吸衰竭，氣體交換惡化伴高碳酸血癥或持續(xù)低氧血癥)２需要循環(huán)支持(血流動(dòng)力學(xué)障礙、外周低灌注)３需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療(肺炎引起的感染中毒癥或基礎(chǔ)疾病所致的其他器官功能障礙)IDSA/ATS2007年重新修訂的——重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)需要機(jī)械通氣；膿毒性休克，需用升壓藥呼吸

30/minPaO2/FiO2≤250多肺葉受累意識(shí)模糊／定向障礙尿毒癥（BUN≥20mg／dl）白細(xì)胞降低（＜4000／ul）血小板降低（＜10萬／ul）體溫不升（＜36℃）低血壓（需要不斷補(bǔ)液）＠進(jìn)駐ＩＣＵ的指征：滿足任何１條主要標(biāo)準(zhǔn)加上至少３條次要標(biāo)準(zhǔn)（IDSA/ATSGuildelinesforCAPinAdults.ClinicalInfectiousDiseases,2007;44(Suppl):27-72）ATS/IDSA：美國胸科學(xué)會(huì)/美國感染病學(xué)會(huì)我國制定的重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)下列征象中一項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎：意識(shí)障礙呼吸頻率≥30次／分PaO2＜60mmHg、Pa02／FiO2<300，需行機(jī)械通氣治療動(dòng)脈收縮壓<90mnHg并發(fā)膿毒性休克胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或人院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大≥50％少尿：尿量<20ml／h，或<80ml／4h，或并發(fā)急性腎衰竭需要透析治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2006，29(10)：651-6552005年ATS/IDSA有關(guān)HAP/VAP的定義早發(fā)性HAP/VAP

晚發(fā)性HAP/VAP住院4d內(nèi)發(fā)生的肺炎 住院5d或5d以后發(fā)生的肺炎通常由敏感菌引起；近期用過抗生素或住過醫(yī)療機(jī)構(gòu)的早發(fā)性HAP患者有被MDR病原菌定植和感染的風(fēng)險(xiǎn) 致病菌常是多重耐藥菌(MDR)

總體預(yù)后好 病死率高AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416肺炎嚴(yán)重程度的評(píng)估方法PSI評(píng)估方法：

PneumoniaSeverityIndexＣＵＲＢ－６５評(píng)估方法（BritishThoracicSociety，ＢＴＳ標(biāo)準(zhǔn)）：

Confusion,Uremia,Respiratoryrate;lowBloodpressure,age65yearsorgreaterIDSA/ATSGuildelinesforCAPinAdults.ClinicalInfectiousDiseases,2007;44(Suppl):27-72重癥感染患者如何選擇抗菌藥物？Askhowwellthepatientis!（正確判斷患者病情）Don‘tdelay（早期積極經(jīng)驗(yàn)性治療）“重錘猛擊（hittinghard）”Don'tundertreat(初始經(jīng)驗(yàn)治療必須到位)Knowtheorganism（盡可能明確病原體）“降階梯治療（De-Escalation）”

Knowtheenvironment（了解醫(yī)院感染微生態(tài)）Identifythesiteofinfection（明確感染部位）Knowhowcriticalillnessinteractswiththeantibiotic（充分了解抗生素的特性及PK/PD）Invitroresponseisnotthesameasinvivo（合理解釋實(shí)驗(yàn)室結(jié)果）Don‘ttreatfortoolong(盡量短療程，避免過長時(shí)間使用抗生素)Establishtreatmentguidelines(參照指南用藥)AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.IlanaPorzecanski,andDavidL.Bowton.Chest2006;130:597-6042005年ATS/IDSA指南

HAP起始經(jīng)驗(yàn)性治療的建議要點(diǎn)根據(jù)有無MDR的危險(xiǎn)因素選擇起始經(jīng)驗(yàn)性治療。這些危險(xiǎn)因素包括長期住院(≥5天)、從健康護(hù)理機(jī)構(gòu)(healthcare-relatedfacility)入院以及近期長期應(yīng)用抗生素治療。(推薦等級(jí)II級(jí))特殊藥物的選擇應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)、費(fèi)用、可行性和處方限制。(推薦等級(jí)II級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)性肺炎的治療均應(yīng)覆蓋潛在的耐藥菌，而不考慮其發(fā)病時(shí)間。(推薦等級(jí)II級(jí))不恰當(dāng)?shù)闹委?致病菌對所用抗生素耐藥)是HAP患者死亡率增加和住院時(shí)間延長的主要危險(xiǎn)因素。(推薦等級(jí)II級(jí))近期用過抗生素的患者在選擇抗生素時(shí)應(yīng)盡量選擇不同種類的抗生素，因?yàn)榻诳股刂委熢黾硬磺‘?dāng)抗生素治療的可能性，容易產(chǎn)生對這一類抗生素的耐藥。(推薦等級(jí)III級(jí))

起始抗生素治療應(yīng)盡快開始，因?yàn)橹委熝舆t可能增加VAP的死亡率。(推薦等級(jí)II級(jí))ATS/IDSA

：美國胸科學(xué)會(huì)/美國感染病學(xué)會(huì)2005年ATS/IDSA指南

起始經(jīng)驗(yàn)性治療前應(yīng)考慮的因素患者特點(diǎn)：HAP發(fā)生的時(shí)間是否機(jī)械通氣以及機(jī)械通氣的時(shí)間感染的嚴(yán)重程度基礎(chǔ)疾?。好庖呷毕?、DM、結(jié)構(gòu)性肺病近期抗生素使用情況局部的細(xì)菌藥敏和流行病學(xué)資料：★特定地區(qū)、人群的致病原構(gòu)成狀況★常見致病菌的耐藥情況★對于證實(shí)的銅綠假單胞菌感染，推薦進(jìn)行聯(lián)合用藥治療，有望避免不當(dāng)?shù)幕驘o效治療（推薦等級(jí)II級(jí)）★對于證實(shí)的不動(dòng)桿菌感染，碳青霉烯類、舒巴坦、多粘菌素E是最有效的藥物；尚無資料證實(shí)聯(lián)合用藥能夠改善預(yù)后。（推薦等級(jí)II級(jí)）2005年ATS/IDSA指南/2006年亞洲HAP工作組

抗生素治療療程亞洲HAP工作組一致同意抗生素經(jīng)驗(yàn)性起始治療應(yīng)持續(xù)7~14天；目前指南認(rèn)為大多數(shù)VAP患者接受恰當(dāng)抗生素治療的最初6天內(nèi)能夠獲得良好的臨床反應(yīng)如果存在MDR感染，如MRSA、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、或產(chǎn)ESBL革蘭陰性桿菌等，療程可以達(dá)到14天在治療期間，應(yīng)不斷進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，并采用適當(dāng)?shù)慕惦A梯治療ATS/IDSA指出:7~8天短程治療需要滿足的條件：

起始充分治療對起始治療應(yīng)答好無革蘭陰性非發(fā)酵桿菌感染證據(jù)Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-922006年亞洲HAP工作組

——早發(fā)性VAP的起始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療可能的病原菌早發(fā)性HAP致病菌和MDR菌

銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不動(dòng)桿菌屬M(fèi)RSA推薦的抗生素抗銅綠假單胞菌頭孢菌素（頭孢吡肟）或抗銅綠假單胞菌碳青霉烯類（亞胺培南或美羅培南）或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（哌拉西林-他唑巴坦）+/-氟喹諾酮類（左氧氟沙星或環(huán)丙沙星）或氨基糖苷類（阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素）+/-利奈唑胺或萬古霉素Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92

抗生素選擇策略：IDSA和ATS指南

指南疾病類型推薦治療方案IDSA復(fù)雜腹腔內(nèi)感染——單藥治療方案哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南或美羅培南IDSA/ATS成人社區(qū)獲得性肺炎——ICU病人(考慮銅綠假單胞菌感染)β-內(nèi)酰胺類(哌拉西林/他唑巴坦,頭孢吡肟,亞胺培南或美羅培南)+環(huán)丙沙星或左氧氟沙星或以上β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類和阿奇霉素或以上β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類和喹諾酮類ATS醫(yī)院獲得性肺炎/呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎/醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎最初經(jīng)驗(yàn)治療——碳青霉烯類亞胺培南0.5gIVq6h或美羅培南1.0gIVq8hMandellLA,etal.ClinInfectDis.2007;44Suppl2:S27-72.AmericanThoracicSociety;InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed.2005;171(4):388-416.SolomkinJS,etal.ClinInfectDis.2003;37(8):997-1005.IDSA=美國感染病協(xié)會(huì)ATS=美國胸科學(xué)會(huì)

抗微生物治療指南：熱病

疾病類型推薦首選治療方案醫(yī)院獲得性肺炎-常用機(jī)械通氣(經(jīng)驗(yàn)治療)萬古霉素1.0IVq12h+(左氧氟沙星750mgIVq24h或莫西沙星400mgIVq24h(亞胺培南0.5gIVq6h或美羅培南1.0gIVq8h)+呼吸氟喹諾酮類(左氧氟沙星或莫西沙星)繼發(fā)性腹膜炎(ICU病人)亞胺培南0.5gIVq6h或美羅培南1.0gIVq8h原發(fā)性腹膜炎-耐藥大腸桿菌亞胺培南或美羅培南或氟喹諾酮環(huán)丙沙星，左氧氟沙星，莫西沙星，加替沙星非中性粒細(xì)胞減少癥，無低血壓但危及生命敗血癥休克（亞胺培南或美羅培南或厄他培南）+萬古霉素全身發(fā)熱綜合征（高危成人和兒童）單一用藥：頭孢吡肟或頭孢他啶或亞胺培南或美羅培南TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy2007-2008(Thirty-SeventhEdition)降階梯治療(De-escalationTherapy)

應(yīng)用最廣譜抗生素改善預(yù)后(降低死亡率，預(yù)防器官功能障礙，縮短住院時(shí)間)隨后(48~72小時(shí))根據(jù)微生物學(xué)檢查注重降級(jí)治療，減少耐藥發(fā)生、提高成本效益比1.RelloJ,PaivaJA,BaraibarJ,etal.Internationalconferenceforthedevelopmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia[J].Chest,2001,120:955.降階梯治療第一步是要保證起始充分治療起始充分治療(InitialAdequateTherapy)目標(biāo)：覆蓋可能的病原菌提高患者的生存率恰當(dāng)治療(Appropriatetherapy,AT)2.AmericanThoracicSocietyInfectiousDiseaseSocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed.2005;171(1):388-416.＝起始充分治療(IAT)與不充分治療(不恰當(dāng)治療+起始恰當(dāng)治療延誤)相比，接受充分治療的患者死亡率顯著下降(29.2%vs63.5%，P＜0.01)p＜

0.01p＜

0.01p＜

0.05死亡率(%)3.C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-164.起始充分治療(n=24)不恰當(dāng)治療(n=16)起始恰當(dāng)治療延誤(n=36)不恰當(dāng)治療＋起始恰當(dāng)治療延誤(n=52)起始充分治療顯著降低死亡率1999~2003年一項(xiàng)在6所阿根廷醫(yī)院76例VAP患者中進(jìn)行的前瞻性、觀察性隊(duì)列研究3顯示29.2%75.0%63.5%58.3%粗死亡率歸因死亡率4.NievesSopena,MiquelSabria`,andtheNeunos2000StudyGroup.CHEST2005;127:213-219.P

=0.003P

=0.02起始充分治療顯著降低死亡率1999~2000年一項(xiàng)在12所西班牙醫(yī)院進(jìn)行的關(guān)于院內(nèi)獲得性肺炎的前瞻性研究4注：歸因死亡定義為院內(nèi)獲得性肺炎為死亡的首要原因或原因之一。死亡率(%)22.4%75.0%15.1%50.0%確定非ICU病房患者165例HAP患者（即常規(guī)住院患者）中院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）的發(fā)生率、流行病學(xué)、病因?qū)W以及預(yù)后的研究6.MarinH.Kollef,etal.Chest2006;129:1210-1218.死亡率(%)青霉素/單胺類(n=110)喹諾酮類(n=44)頭孢吡肟(n=121)碳青霉烯類(n=44)一項(xiàng)在美國20所ICU病房398例VAP患者中進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性、觀察性、隊(duì)列研究6顯示對于接受起始治療的患者，降階梯治療組死亡率顯著降低；進(jìn)一步分析不同抗菌藥物的應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類藥物在降階梯治療中的使用率最高起始降階梯治療顯著降低死亡率；碳青霉烯類藥物在降階梯治療中的使用率最高(n=88)(n=245)(n=61)其他(n=75)17%24%43%藥物使用率(%)遵循指南的起始治療可顯著提高充分治療率

2005年一項(xiàng)對美國106例HAP/VAP患者的觀察性隊(duì)列研究7顯示，7.GuyW.SooHoo,Y.EugeniaWen,etal.Chest2005;128:2778-2787.指南治療組(以亞胺培南為基礎(chǔ))(n=61)亞胺培南的使用率(%)非指南治療組(n=56)充分治療率(%)以亞胺培南為基礎(chǔ)用藥的臨床指南治療方案達(dá)成起始充分治療的比例高指南治療組(以亞胺培南為基礎(chǔ))(n=61)非指南治療組(n=56)Fisher精確檢驗(yàn),P<0.01100%18%81%46%遵循指南(以亞胺培南為基礎(chǔ))的起始治療可顯著縮短重癥感染患者ICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間

2005年一項(xiàng)對美國106例HAP/VAP患者的觀察性隊(duì)列研究7顯示，7.GuyW.SooHoo,Y.EugeniaWen,etal.Chest2005;128:2778-2787.t檢驗(yàn)，p＜0.05時(shí)間(天)t檢驗(yàn)，p＜0.05一項(xiàng)體外研究顯示，

亞胺培南最初殺菌速度比美羅培南更快當(dāng)藥物濃度在MIC以上時(shí)，經(jīng)亞胺培南作用后，細(xì)菌數(shù)量下降快（圖示箭頭），表明殺菌速度快10,E10.WhiteR,FriedrichL,BurgessD,etal.1996;40(4):904-8.時(shí)間（小時(shí)）Log10ColonyCount(CFU/ml)亞胺培南32倍MIC(64mg/ml);美羅培南32倍MIC(8mg/ml);對照組.048121620241110987654321研究設(shè)計(jì)：E.這項(xiàng)研究比較了亞胺培喃和美羅培喃對27853綠膿桿菌的MIC-MBC試驗(yàn)和殺傷時(shí)間。對濃度/MIC比率范圍從MIC的0.0625倍到32倍都進(jìn)行了研究。對殺傷率和殺菌曲線下面積（AUKC）進(jìn)行了計(jì)算，殺傷率指99.9％的倍增時(shí)間。肖揚(yáng),蔣祖軍