髖部骨折診治課件

髖部相關(guān)疾病系列講座之一骨折篇髖部骨折占成人全身骨折的7.01%，65歲以上的老年人中，髖部骨折占全身骨折的23.79%［1］。我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，據(jù)推測(cè)到2020年我國(guó)用于髖部骨折的醫(yī)療費(fèi)用將達(dá)600億美元，到2040年約需2400億美元［2］。老年人的髖部骨折常因處置不當(dāng)，只有30%的患者能恢復(fù)到傷前的生活狀態(tài)，給患者家庭和社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān).。多發(fā)生于老年人年輕人股骨頸骨折主要由于高能量創(chuàng)傷所致股骨頸骨折存在兩個(gè)主要問(wèn)題骨折不愈合晚期股骨頭缺血性壞死14%發(fā)生骨折不愈合,股骨頭缺血壞死的發(fā)生率仍高達(dá)20%～40%目前傾向：相對(duì)年輕、功能要求很高，采用內(nèi)固定術(shù)年老，功能要求不高，可采用關(guān)節(jié)置換術(shù)相對(duì)健康，活動(dòng)量大而無(wú)認(rèn)識(shí)或精神疾病，采用全髖置換術(shù)有認(rèn)知或精神疾病采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨頸骨折內(nèi)固定治療治療原則解剖復(fù)位骨折端加壓堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定急診盡快手術(shù)12小時(shí)內(nèi)手術(shù)股骨頭壞死率25％13～24小時(shí)內(nèi)手術(shù)股骨頭壞死率30％24～48小時(shí)內(nèi)手術(shù)股骨頭壞死率40％目前多數(shù)作者主張6～12小時(shí)之內(nèi)急診手術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)1940年，Moore與Bohlman首先應(yīng)用金屬人工假體置換術(shù)治療股骨近端骨腫瘤。曾被廣泛應(yīng)用于老年人新鮮股骨頸移位型骨折。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)置換術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、術(shù)后病人可以盡快肢體活動(dòng)，防止合并癥發(fā)生，降低死亡率。2、對(duì)股骨頸骨折后骨折不愈合及晚期股骨頭缺血性壞死是一次性治療。置換術(shù)的缺點(diǎn)1、手術(shù)創(chuàng)傷大，出血量大，軟組織破壞廣泛2、存在假體松動(dòng)等危險(xiǎn)而補(bǔ)救措施十分復(fù)雜股骨粗隆間骨折股骨粗隆間的范圍:股骨頸囊外至小粗隆下界(SkeletalTrauma).股骨頸基底至小粗隆水平以上(骨與關(guān)節(jié)損傷).骨小梁分布及骨質(zhì)疏松治療非手術(shù)治療:牽引8-12周國(guó)外報(bào)道死亡率10%-20%.最高報(bào)道的死亡率為41%.

國(guó)內(nèi)報(bào)道遠(yuǎn)較國(guó)外低.

保持正常頸干角54%對(duì)于根本無(wú)法行走的穿“丁”字鞋或短期皮牽引，鼓勵(lì)盡早坐起對(duì)于有希望行走者可采用股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)牽引手術(shù)治療

Evans報(bào)道10.9%死亡率

Homby報(bào)道兩組無(wú)差異,但住院時(shí)間短,

解剖復(fù)位好,獨(dú)立能力好.

Ganz報(bào)道死亡率10.5%.手術(shù)方法1、外固定支架2、多枚釘3、側(cè)方釘板類動(dòng)力髖螺釘（DHS）動(dòng)力髁螺釘（DCS）4、髓內(nèi)釘系統(tǒng)

Gamma釘股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）

PFN-A5、人工關(guān)節(jié)置換（股骨距保留的簡(jiǎn)單骨折）Medoff雙軸向動(dòng)力加壓鋼板

病例1

反轉(zhuǎn)子間粉碎骨折，使用DHS內(nèi)固定，復(fù)位后成髖內(nèi)翻畸形，內(nèi)側(cè)弓復(fù)位不良，導(dǎo)致內(nèi)固定承受過(guò)大的剪力，如果主釘不斷，鋼板或螺釘也會(huì)斷。

病例3

這是典型的轉(zhuǎn)子下骨折使用DHS固定后斷釘?shù)睦?。沒(méi)有術(shù)前片，看這張片術(shù)者使用兩根鋼絲，骨折應(yīng)該很碎，如果是這樣，應(yīng)該使用髓內(nèi)釘中心位固定。

失敗病例4

本例病例沒(méi)有術(shù)前的側(cè)位，難以判斷骨折具體情況，但骨折端粉碎，大粗隆部不完整，使用DCS內(nèi)固定骨折端不穩(wěn)定，且主釘太短，把持力太弱，內(nèi)固定選擇錯(cuò)誤加操作失誤，術(shù)后出現(xiàn)拔釘是合理的。

失敗病例6

此例病例從術(shù)前術(shù)后片看矢狀面和冠狀面都有骨折，選擇DHS是錯(cuò)誤的，骨折端不能得到穩(wěn)定固定，應(yīng)該選用髓內(nèi)固定。術(shù)中沒(méi)有透視，出現(xiàn)主釘過(guò)長(zhǎng)的嚴(yán)重失誤。

髓內(nèi)釘系統(tǒng)

PFN：

PFNA髖臼骨折骨盆骨折是一種嚴(yán)重外傷，占骨折總數(shù)的1%～3%，多由高能外傷所致，半數(shù)以上伴有合并癥或多發(fā)傷，致殘率高達(dá)50%～60%。最嚴(yán)重的是創(chuàng)傷性失血性休克及盆腔臟器合并傷，救治不當(dāng)有很高的死亡率，可達(dá)10.2%。據(jù)統(tǒng)計(jì)，骨盆骨折中50%～60%由汽車車禍造成，10%～20%是由于行人被撞，10%～20%為摩托車外傷，8%～10%為高處墜落傷，3%～6%為嚴(yán)重?cái)D壓傷。并發(fā)癥1.出血性休克骨折斷端的出血及后方結(jié)構(gòu)損傷造成骶前靜脈叢破裂為休克的主要原因，大血管破裂較少，其他原因?yàn)殚_(kāi)放傷口、血?dú)庑亍⒏骨粌?nèi)出血、長(zhǎng)骨骨折等。2.腹膜后血腫骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，盆壁肌肉多，鄰近又有許多動(dòng)脈叢和靜脈叢，血液供應(yīng)豐富，盆腔與后膚膜的間隙又系疏松結(jié)締組織構(gòu)成，有巨大空隙可容納出血，因此骨折后可引起廣泛出血。巨大腹膜后血腫可蔓延到腎區(qū)、膈下或腸系膜?；颊叱Ｓ行菘?，并可有腹痛、腹脹、腸鳴減弱及腹肌緊張等腹膜刺激的癥狀。為了與腹腔內(nèi)出血鑒別，可進(jìn)行腹腔診斷性穿刺，但穿刺不宜過(guò)深，以免進(jìn)入腹膜后血腫內(nèi)，誤認(rèn)為是腹腔內(nèi)出血。故必需嚴(yán)密細(xì)致觀察，反復(fù)檢查。3.尿道或膀胱損傷對(duì)骨盆骨折的患者應(yīng)經(jīng)常考慮下尿路損傷的可能性，尿道損傷遠(yuǎn)較膀胱損傷為多見(jiàn)?；颊呖沙霈F(xiàn)排尿困難、尿道口溢血現(xiàn)象。雙側(cè)恥骨支骨折及恥骨聯(lián)合分離時(shí)，尿道膜部損傷的發(fā)生率較高。4.直腸損傷除非骨盆骨折伴有陰部開(kāi)放性損傷時(shí)，直腸損傷并不是常見(jiàn)的合并癥，直腸破裂如發(fā)生在腹膜反折以上，可引起彌漫性腹膜炎；如發(fā)生在反折以下，則可發(fā)生直腸周圍感染，常為厭氧菌感染。5.神經(jīng)損傷多在骶骨骨折時(shí)發(fā)生，組成腰骶神經(jīng)干的S1及S2最易受損傷，可出現(xiàn)臀肌、腘繩肌和小腿腓腸肌群的肌力減弱，小腿后方及足外側(cè)部分感覺(jué)喪失。骶神經(jīng)損傷嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)跟腱反射消失，但很少出現(xiàn)括約肌功能障礙，預(yù)后與神經(jīng)損傷程度有關(guān)，輕度損傷預(yù)后好，一般一年內(nèi)可望恢復(fù)。手術(shù)最好在傷后4～7d進(jìn)行一般采用后柱重建鋼板前柱拉力螺釘,前柱重建鋼板后柱拉力螺釘,前后雙杠板螺釘?shù)葍?nèi)固定方式等髖部骨折后我們需要做什么1.完善輔助檢查：髖部CT、雙下肢血管B超、常規(guī)檢查等。2.請(qǐng)我科會(huì)診3.抗凝治療：a、低分子肝素鈉/