危重病學(xué) 水電解質(zhì)平衡紊亂課件

圍術(shù)期水、電解質(zhì)平衡

失常的診治MANAGEMENTFORDISORDERSOFWATERANDELECTROLYTES

①復(fù)習(xí)和掌握體液和電解質(zhì)基礎(chǔ)知識；②了解麻醉手術(shù)對其影響；③掌握手術(shù)必要的輸液量；④熟悉輸液制劑種類；⑤掌握低鈉血癥及低鉀血癥的診治；⑥熟悉高鈉血癥、高鉀血癥的診治。體液的組成ICF溶質(zhì)(mmol/L)ECF溶質(zhì)(mmol/L)K+140Na+10Mg2+50Ca2+0.1HPO42-Pro-16SO42-150

Cl-4HCO3-45Na+140Cl-114K+4HCO3-30PVPro-7%IFVPro-0.05~0.35%占體重40%占體重20%間隙概念第一間隙組織間液在毛細胞血管壁側(cè)相互交換，處于動態(tài)平衡功能性ECF第二間隙血容量第三間隙損傷或炎癥內(nèi)臟血管擴張淤血體液淤滯于體腔內(nèi)非功能性ECF，不再與一、二間隙有直接聯(lián)系晶膠體液比較優(yōu)點缺點晶體液補充組織間液擴容效應(yīng)差增加尿量擴容維持時間短(20~30min)費用低組織和細胞易水腫膠體液擴容效果好影響凝血功能、過敏擴容維持時間長(3~6h)降低腎小球濾過不易引起組織水腫費用高晶膠體液的用途晶體液膠體液補充生理需要量補充血容量補充額外損失量維持血漿滲透壓糾正病理狀態(tài)嚴重低蛋白血癥輸液制劑

1．生理鹽水：0.85%NaCl與組織間液等張，0.9%NaCl與血漿等張因Cl-高于細胞外液50%，并非生理，應(yīng)叫等張鹽水isotonicsaline，過多可引起酸中毒，可治療堿中毒。

輸液制劑

1．生理鹽水：0.85%NaCl與組織間液等張，0.9%NaCl與血漿等張因Cl-高于細胞外液50%，并非生理，應(yīng)叫等張鹽水isotonicsaline，過多可引起酸中毒，可治療堿中毒。

2．乳酸鹽林格氏液：在1000ml中將.6%NaCl加0.3%乳酸鈉（3.1g），再加KCl（0.3g），CaCl20.2g），使變成Na+130mEg/L，Cl-109、K+4、Ca2+3、Lactete-28mEg/L。用于補充細胞外液。3．維持液：以補自由水為主的糖液再加入晶體液制成。用1/2~1/5等張鹽水或LR的葡萄糖液：用1/2是1號液、1/3是2號液、1/4是3號液、1/5是4號液，2、3號液含K+，不了解尿量者先用4號液?，F(xiàn)一般用1/2等張鹽水。4．血漿代用品（plasmasubstitutes）理想的血漿代用品應(yīng)達到下列標(biāo)準①分子量應(yīng)等于或大于（≥）腎閾（70,000D）②消除半衰期t1/2(β)>6小時③最好能在體內(nèi)被代謝和利用無蓄積作用④無抗原性⑤對各系統(tǒng)器官無損害（不影響止血和凝血、不損害防御功能、不影響心腎功能和無致突致畸作用）⑥價格合理、原料來源廣泛2）明膠Gelatin3.5%是用動物的皮膠精制成成，分子量30,000~35,000D，t1/2(β)2~3小時，故持續(xù)作用時間短，對輸入量無限制，又不影響交叉配血，在體內(nèi)無蓄積，抗原性弱，過敏反應(yīng)低，0.6~1.15/1000佳樂施,（血定安），IL中還含Na+154mmol，Cl-120mmol/L，pH7.4±0.3，最大量可輸15L3）羥乙基淀粉（HydroxyethylstarchHES）是用玉米淀粉經(jīng)水解、環(huán)氧乙烷羥乙基化制成，含有羥乙基化糖元。①低分子羥乙基淀粉（LowmolecularHES）分子量25000~45000D，706代血漿是1970年6月在我國合成的，為低滲性擴容劑，分子量20000，t1/2(β)4小時，在體內(nèi)不被代謝，不被血漿淀粉酶水解，因?qū)儆谔窃Y(jié)構(gòu)過敏很低，有人報告0.85/1000，長期使用在體內(nèi)有蓄積作用，可造成肝腎功能等重要臟器的損害，有影響凝血作用。來源廣、價格低，有良好的擴容作用，但維持時間短

②中分子羥乙基淀粉（MiddlemolecularHES）平均分子量200,000，為6%溶液，含NaCl9g/L，擴容增量效力=100%，維持4小時平臺期，8小時后仍有72%，明膠為70%，706代血漿<60%，擴容時間<2hr，因結(jié)構(gòu)和糖原相似無免疫原性，類過敏反應(yīng)僅是0.058%，是明膠液的1/6，右旋糖酐的1/4.7。用量一般不超過20ml/kg，一日最大量為33ml/kg，最大輸液速度20ml/kg/hr，一般使用血球容積應(yīng)不低于30%。圍術(shù)期水、電解質(zhì)

平衡的變化圍術(shù)期事件麻醉手術(shù)一、麻醉對水、電解質(zhì)平衡的影響麻醉較手術(shù)對其影響小①麻醉藥使血管擴張、血管床容積增大；②椎管內(nèi)麻醉阻滯交感神經(jīng)造成血管床增大；③呼吸管理：CO2蓄積使ECF容積增大，反應(yīng)減少，IPPV、CPAP使血漿容積減少。麻醉手術(shù)對水、電解質(zhì)平衡的影響二、手術(shù)創(chuàng)傷對細胞外液的影響創(chuàng)傷恢復(fù)期ECF增加；①創(chuàng)傷使細胞膜通透性增加，其離子交換特性發(fā)生改變，不透過膜的物質(zhì)透過細胞膜使ECF增加；②創(chuàng)傷時輸入較多含Na液體，創(chuàng)傷或伴有感染肌肉中Na+、Cl-增高，功能性ECF喪失。神經(jīng)內(nèi)分泌因素的影響：①疼痛、血壓下降，使水鈉潴留；②血漿蛋白合成受抑制使血漿容量減少，組織間液增加，出現(xiàn)水腫。第二節(jié)圍術(shù)期液體治療術(shù)前液體治療術(shù)中液體治療術(shù)后液體治療術(shù)中輸液量總量包括：生理需要量繼往損失量補償性擴容繼續(xù)損失量第三間隙缺失量2、繼往損失量

術(shù)前惡心、嘔吐、腹瀉、利尿發(fā)熱、出汗出血3、補償性擴容

代償性血管容量擴張（CVE）麻醉

血管擴張、心肌抑制

血管容量擴張

相對血容量不足麻醉前或誘導(dǎo)的同時以5~7ml/kg膠體液補充麻醉效應(yīng)終止

血管張力恢復(fù)

液體超負荷（心、腎功能不全病人應(yīng)注意血容量過多的危險

利尿劑的應(yīng)用）術(shù)中適當(dāng)應(yīng)用血管收縮藥，不單純依賴液體的輸入5、第三間隙缺失量術(shù)前第三間隙缺失量：腸梗阻、腹水、腎積水、關(guān)節(jié)腔積液、創(chuàng)傷、炎癥及燒傷組織積液術(shù)中第三間隙缺失量：手術(shù)引起體液再分布舉例70kg男性病人，行胃大部分切除術(shù)，術(shù)前Hb130g/L，禁食10小時，術(shù)中于第一、第二小時各出血約150ml、第三小時出血50ml，手術(shù)歷時4小時。請制定術(shù)中輸液方案。1.生理需要量

每小時需要量：4-2-1法則4×10+2×10+1×50=110ml/h

禁食10h生理需要要量：110×10=1100ml上述液體量的1/2在手術(shù)第一小時內(nèi)輸完，余量在后繼的2~3小時內(nèi)輸完2.術(shù)前無額外缺失量

3.補償性(CVE)輸液：一般5~7ml/kg，此例以7ml/kg計算=7×70=490ml麻醉誘導(dǎo)前15~20min開始的第一個小時輸入CVE490ml、累積缺失1100÷2=550ml和生理需要110ml，共計1150ml余下累積缺失量550ml在第二和第三小時內(nèi)輸完每小時補充生理需要110ml4.繼續(xù)損失量

術(shù)中出血：術(shù)中第一、第二和第三小時失血150、150、50ml，平衡液以3~4∶1、膠體液以1∶1補充5.額外補充量：胃大部切除術(shù)屬中等手術(shù)，需4~8ml/kg，按6ml/kg計算為6×70=420ml.此例病人共需補液量補償性擴容=490ml（推薦膠體）生理需要=4×110=440ml累計缺失=110×10=1100ml繼續(xù)缺失=350×3=1050ml或膠體350ml額外補充量=420ml補償性擴容隨麻醉作用的消失而消除，第三間隙液術(shù)后會逐漸進入血液循環(huán)需多少補多少,而不是缺多少補多少術(shù)中輸液實際可分二步第一步：擴容首先補充術(shù)前累積缺失量和麻醉引起的CVE第二步：維持繼續(xù)缺失量+生理需要量+第三間隙丟失量

術(shù)中輸什么？術(shù)中輸血的指征無可爭議特殊液體用于特殊目的：如5%NaHCO3-、甘露醇等爭論的關(guān)鍵是輸晶體液還是膠體液晶∶膠比為2∶1、1∶1或其他，應(yīng)無定論，需視具體情況而定輸血指征美國NIH推薦Hb<60g/LHebert推薦ICU病人輸血指征低危病人宜保持Hb70-90g/L高危病人宜保持Hb100-120g/L輸血指征衛(wèi)生部輸血指南（2000年）Hb>100g/L不必考慮輸血Hb<70g/L應(yīng)考慮輸入濃縮紅細胞Hb70-100g/L根據(jù)病人代償能力、一般情況和其他臟器病變急性出血量大于30%血容量可輸入全血輸液是否合適的指標(biāo)血液動力學(xué)穩(wěn)定：HR、BP、CVP氧供需平衡內(nèi)臟灌注良好：尿量>50ml/hpH>7.32其他：呼吸系統(tǒng)、臨床癥狀、體征等術(shù)后補液生理需要量（如前述4-2-1法則）額外損失量：惡心、嘔吐、胃腸減壓胃腸道丟失傷口、引流管失血、失液術(shù)后發(fā)熱或室溫過高不顯性失液脫水程度的估計l．輕度脫水失水量占體重的2%－3%或體重減輕5%，僅有一般的神經(jīng)功能癥狀，如頭痛、頭暈無力，皮膚彈性稍有降低。高滲性脫水有口渴2．中度脫水失水量占體重的3%－6%或體重減輕5%－10%脫水的體表癥征已經(jīng)明顯，并開始出現(xiàn)循環(huán)功能不全的癥征。3．重癥脫水失水量占體重的6%以上或體重減輕10%以上前述癥征加重，甚至出現(xiàn)休克、昏迷。圍術(shù)期電解質(zhì)平衡失常鈉鉀鎂低鈉血癥低鈉血癥(血清Na<135mmol/L)低滲性等滲性容量減少容量正常容量增多高滲性ECF減少性低鈉血癥低滲性脫水時體液的分布變化細胞間液細胞內(nèi)液血漿正常水平A：機體失液，并引起低滲性脫水；B：ECF低滲，水向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；C：血液濃縮，血漿膠體滲透壓增高，組織液回流增加A（低滲）BC…1.病因及病理生理腎外丟失尿鈉＜20mmol/L腎性丟失尿鈉＞20mmol/L經(jīng)消化液丟失：嘔吐、腹瀉第三間隙：胸水、腹水經(jīng)皮膚丟失：出汗利尿過度、滲透性利尿腎上腺皮質(zhì)功能不全耗鈉性腎病、腎小管酸中毒2.對機體的影響細胞外液減少，易發(fā)生休克：病人往往有靜脈塌陷，動脈血壓降低，脈搏細速，四肢厥冷，尿量減少，氮質(zhì)血癥等表現(xiàn)。血漿滲透壓降低，無口渴感，飲水減少。明顯的失水體征：細胞間液減少，病人表現(xiàn)為皮膚彈性減退，眼窩和嬰兒囟門凹陷。只失鈉不失水無水腫，血容量正常血漿滲透壓、血鈉、血漿蛋白ECF正常性低鈉血癥入量多，出量少所致心、肝、腎衰；TURP綜合征；大量補5％GS中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：腦細胞腫脹使顱內(nèi)壓增高，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)受壓癥狀，如頭痛、惡心嘔吐、記憶力減退、淡漠、神志混亂、失語、嗜睡等，嚴重者可發(fā)生枕骨大空疝或小腦幕裂孔疝而致呼吸心跳停止。血鈉＜120mmol/L以下時，出現(xiàn)較明顯癥狀。

ECF增高性低鈉血癥治療正常容量性：保鈉排水，補等滲鈉鹽高容量性：只排不補低容量性：補鈉補水，補高滲鹽補鈉量公式：Na(mmol)=(140-實測值)×BW（kg）×0.2高鈉血癥高鈉血癥(血清Na>145mmol/L)容量減少容量正常容量增多高滲性脫水時體液的分布變化A：機體失液，并引起高滲性脫水；B：ICF相對低滲，水向組織間液方向轉(zhuǎn)移；C：當(dāng)血液濃縮，血漿膠體滲透壓增高，組織液回流也增加正常水平血漿細胞間液細胞內(nèi)液CBA（高滲）代償反應(yīng)代償性反應(yīng)及意義：①除渴感障礙外均有明顯口渴。②ADH分泌增多，尿少、尿比重高。③ICF水分向ECF細胞外轉(zhuǎn)移，ICF明顯減少，細胞發(fā)生萎縮；ECF減少程度較輕。充分代償使脫水早期血容量不易降低，故不容易發(fā)生休克。

臨床表現(xiàn)①高滲性脫水輕度者（體液減少＜5%）血漿高滲使ADH分泌增多，醛固酮可正常，尿鈉濃度偏高。②中度脫水（體液減少5%～10%），血容量和腎血流量明顯降低，醛固酮分泌增加，尿鈉濃度減低。③重度脫水（體液減少＞10%）除循環(huán)功能和腎功能障礙外，腦細胞嚴重脫水，可引起嚴重程度不同的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，并可導(dǎo)致腦靜脈破裂出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血。④汗腺分泌減少使散熱功能降低，體溫身高可導(dǎo)致“脫水熱”（小兒常見）。治療ECF容量不足型先等張后低張（循環(huán)衰竭糾正后）計算公式：分次補：1/2~1/3在4~8h補充，剩余的1/2~1/3在24~48h內(nèi)繼續(xù)補充需水量（L）＝（1－140/實測Na濃度）×BW×0.6治療ECF容量正常型：單純補水和低滲液（0.45％NaCl，5％GS）ECF容量增多型排水排鈉（注意血鈉下降不宜過快）低鉀血癥(K<3.5mmol/L)3.0～3.4mmol/L2.5～2.9mmol/L<2.5mmol/L輕度中度重度病因：a.進少出多b.異常分布進少：攝入不足出多：消化道，腎，皮膚異常分布：鉀由細胞外進入細胞內(nèi)（堿中毒，過量胰島素等）

低鉀血癥不等于總鉀量減少

臨床表現(xiàn)肌無力，反射遲鈍或消失，松弛性癱瘓EKG:u波，T波，ST，Q-T間期延長心律失常，心臟停搏治療（補鉀原則）