重癥急性胰腺炎

重癥急性性胰腺炎

護(hù)理查房

消化內(nèi)科

主要內(nèi)容①病例匯報(bào)②疾病相關(guān)知識③護(hù)理診斷及措施④健康宣教123546

正常解剖知識及定義

病因、病理及流行病學(xué)病程分期

診斷及鑒別診斷

臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥治療原則二、疾病相關(guān)知識重癥急性胰腺炎（SAP）

定義：是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。屬于急性胰腺炎的特殊類型，是一種病情險(xiǎn)惡、并發(fā)癥多、病死率較高的急腹癥，占整個(gè)急性胰腺炎的10%~20%。早期即可引起休克和多臟器功能不全，重者M(jìn)ODS，其中ARDS和ARF最為常見。病因急性胰腺炎膽道疾病暴飲暴食，飲酒胰腺梗阻

其他如高血鈣、甲亢胰腺梗阻，有／無十二指腸液、膽汁返流、加之血運(yùn)障礙，胰酶被激活，胰腺防御機(jī)制受到破壞，而引起本病。，腹腔盆腔感染手術(shù)及外傷

病理改變流行病學(xué)

〉〉特點(diǎn)：病情險(xiǎn)惡、并發(fā)癥多、病死率較高。20世紀(jì)80年代，多數(shù)病例死于疾病早期，直至近10年來，隨著SAP外科治療的進(jìn)展，治愈率有所提高，但總體死亡率仍高達(dá)17%左右。癥狀體征上腹部CT腹部B超+胸片實(shí)驗(yàn)室檢查診斷依據(jù)病史實(shí)驗(yàn)室檢查一、淀粉酶測定血淀粉酶一般在發(fā)病后八小時(shí)開始升高，48－72小時(shí)后下降，3－5天內(nèi)恢復(fù)正常。正常血清淀粉酶為40－180蘇氏單位/L。血清淀粉酶超過500蘇氏單位有重要診斷價(jià)值。尿淀粉酶在發(fā)病后8－12小時(shí)開始升高，維持時(shí)間較長，連續(xù)增高時(shí)間可達(dá)1－2周，因此適用于就診較晚的病例。正常尿淀粉酶為80－300蘇氏單位／小時(shí)，超過300單位有診斷價(jià)值。二、血常規(guī)多有白細(xì)胞增多，重癥患者因血液濃縮HCT可達(dá)50％以上。三、生化檢查血糖升高，多為暫時(shí)性，其發(fā)生與胰島細(xì)胞破壞，胰島素釋放減少，胰高血糖素增加及腎上腺皮質(zhì)的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，血糖＞10mmol/L，提示胰腺壞死。血清鈣＜1.5mmol/L，預(yù)示病情嚴(yán)重；CRP明顯上升。四、血清正鐵血白蛋白急性胰腺炎時(shí)，血中胰蛋白酶活力升高，此酶可分解血紅蛋白產(chǎn)生正鐵血紅素，后者與白蛋白結(jié)合成正鐵血白蛋白，故血中正鐵血白蛋白常為陽性。

鑒別診斷一、急性膽道疾患膽道疾患常有絞痛發(fā)作史，疼痛多在右上腹，常向右肩、背放散，Murphy征陽性，血尿淀粉酶正?；蜉p度升高。但需注意膽道疾病與胰腺炎呈因果關(guān)系而并存。二、急性胃腸炎發(fā)病前常有不潔飲食史，主要癥狀為腹痛、嘔吐及腹瀉等，可伴有腸鳴音亢進(jìn)，血、尿淀粉酶正常等。三、消化性潰瘍穿孔有長期潰瘍病史，突然發(fā)病，腹痛劇烈可迅速波及全腹，腹肌板樣強(qiáng)直，肝濁音界消失，X線透視膈下可見游離氣體，血清淀粉酶輕度升高。

四、急性心肌梗塞可突然發(fā)生上腹部疼痛，伴惡心、嘔吐、但血淀粉酶多不升高，并有典型的心電圖改變。五、急性腸梗阻特別是高位絞窄性腸梗阻，可有劇烈腹痛、嘔吐與休克現(xiàn)象，但其腹痛為陣發(fā)性絞痛，早期可伴有高亢的腸鳴音，或大便不通。X線顯示典型機(jī)械性腸梗阻，且血清淀粉酶正?；蜉p度升高。并發(fā)癥休克ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）ARF（急性腎衰竭）心力衰竭消化道出血胰瘺,腸瘺胰周膿腫MODS死亡

治療原則一、內(nèi)科治療：(1)禁食水，胃腸減壓，靜脈輸液。(2)解痙止痛，減少胰液分泌。(3)抗生素的應(yīng)用。(4)大黃導(dǎo)瀉，芒硝外敷。(5)糾正水電解質(zhì)平衡。(6)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，血糖及出入量。(7)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并積極處理。二、外科治療：經(jīng)內(nèi)科治療無效，或逐漸惡化，病情允許時(shí)可考慮外科治療。三、護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷1.體液不足---與攝入減少，嘔吐，體液向腹腔第三間隙滲出等有關(guān)2.恐懼--與環(huán)境陌生、病情危重及擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)3.氣體交換受損--與肺部炎癥反應(yīng)、氣道分泌物增多、腹痛腹脹及并發(fā)ARDS等有關(guān)4.營養(yǎng)失調(diào)--與炎癥反應(yīng)至機(jī)體高代謝狀態(tài),攝入不足等有關(guān)5.有感染的可能--與急性反應(yīng)期胰液滲出，呼吸機(jī)應(yīng)用,留置各種深靜脈導(dǎo)管及引流管其他：皮膚完整性受損，舒適的改變,預(yù)防和治療各種并發(fā)癥1.體液不足---與攝入減少，嘔吐，體液向腹腔等第三間隙滲出等有關(guān)

1、密切觀察意識變化,監(jiān)測生命體征,注意血壓,心率,尿量的變化,記錄24h出入量

2、積極完善相關(guān)檢查,及時(shí)糾正酸堿失衡及低蛋白血癥等3、遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液擴(kuò)容,輸入RBC及白蛋白等膠體溶液時(shí),觀察有無發(fā)熱反應(yīng)等4、保持各種靜脈管路通暢護(hù)理措施2.恐懼---與環(huán)境陌生、腹痛、病情危重及擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)1、多交談，多接觸，介紹監(jiān)護(hù)室的環(huán)境,減少陌生感。

2、講解疾病治療過程及其重要性，幫助其樹立信心

配合治療。3、向家屬解釋疾病發(fā)生,發(fā)展及轉(zhuǎn)歸,介紹目前采取的治療方案及病情進(jìn)展,盡可能取得理解和支持4、使用呼吸機(jī)時(shí)加強(qiáng)非語言交流5、重視病人主訴，芒硝外敷，大黃導(dǎo)瀉以減輕腹痛，學(xué)會(huì)傾聽，盡可能解答其疑慮護(hù)理措施4.營養(yǎng)失調(diào)--與炎癥反應(yīng)至機(jī)體高代謝狀態(tài),攝入不足等有關(guān)1、禁食期間,靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)2、腸功能恢復(fù)后,盡早應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,以防止腸屏障功能障礙及菌群易位3、觀察不良反應(yīng),如有無腹瀉及便秘等4、保持空場營養(yǎng)管在位通暢，定時(shí)沖洗5、注意體重變化護(hù)理措施5.有感染的可能--與急性反應(yīng)期胰液滲出，呼吸機(jī)應(yīng)用,留置各種深靜脈導(dǎo)管及引流管。1、密切監(jiān)測體溫變化，合理有效應(yīng)用抗生素

2、做好呼吸機(jī)，CRRT治療（連續(xù)性腎臟替代治療，有效維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定）等的管理，預(yù)防醫(yī)源性感染3、妥善固定各種置管及引流管，注意無菌操作，懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染時(shí)及時(shí)拔除并作導(dǎo)管尖端培養(yǎng)4、做好基礎(chǔ)護(hù)理，如口護(hù)，會(huì)陰擦洗等，注意觀察局部皮膚，保持清潔干燥，預(yù)防壓瘡。5、翻身拍背，生活護(hù)理時(shí)保護(hù)各導(dǎo)管及引流管，防止堵塞、滑脫、扭曲等。護(hù)理措施四、健康宣教1.疾病相關(guān)知識介紹告知病人疾病相關(guān)知識及相關(guān)檢查的必要性。2.臥床與活動(dòng)指導(dǎo)早起臥床休息；劇烈腹痛時(shí)取彎腰、屈膝側(cè)臥位。3.飲食指導(dǎo)急性期應(yīng)絕對禁食，待血、尿淀粉酶降至正常，腹痛消失后流質(zhì)飲食。4.用藥指導(dǎo)對腹痛較重的患者酌情給予止痛藥，如哌替啶等，勿用嗎啡?？赏瑫r(shí)給予解痙藥，如山莨菪堿，阿托品等。重癥胰腺炎用藥有抑制胰腺分泌的藥物如生長抑素、奧曲肽。該藥物要現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置四、健康宣教5.病情觀察與基礎(chǔ)生活指導(dǎo)保持口腔清潔，形成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。6.出院宣教