基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目(慢性病部分)培訓(xùn)課件

基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目

（慢病部分）扶溝縣疾病預(yù)防控制中心一、高血壓的管理二、糖尿病的管理三、重性精神疾病的管理四、65歲及以上老年人的健康管理高血壓患者管理根據(jù)《高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理1、高血壓患者發(fā)現(xiàn)。2、管理：至少6次面對(duì)面隨訪(fǎng)（詢(xún)問(wèn)病情、進(jìn)行血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)）。3、健康檢查：包括血壓、體重、隨機(jī)血糖（指血），一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。

（有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、

B超、眼底檢查、肝腎功能、心電圖檢查以及認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。）4、信息記錄：填寫(xiě)體檢表和隨訪(fǎng)表，一旦確診就要建立高血壓檔案并填寫(xiě)隨訪(fǎng)表。高危人群的識(shí)別

具有下列一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，視為高危人群：（1）血壓高值（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）；（2）超重（BMI24～27.9kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）,和（或）腹型肥胖：腰圍男性≥90cm（2.7尺），女性≥85cm（2.6尺）；（3）高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；（4）長(zhǎng)期過(guò)量飲酒[每日飲白酒≥100m1（2兩）且每周飲酒≥4次]；（5）男性≥55歲，更年期后的女性；（6）長(zhǎng)期膳食高鹽（食鹽量≥10克/日）。（二）高血壓患者隨訪(fǎng)適用對(duì)象：已接受健康管理的原發(fā)性高血壓患者。目的：對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，提高患者對(duì)治療的依從性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的異常，實(shí)現(xiàn)對(duì)高血壓患者的管理與控制的過(guò)程。高血壓患者隨訪(fǎng)流程圖隨訪(fǎng)內(nèi)容（一）對(duì)原發(fā)性高血壓患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪(fǎng)。

1.測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。隨訪(fǎng)內(nèi)容2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)期間的癥狀。3.測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。4.詢(xún)問(wèn)患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。5.了解患者服藥情況。隨訪(fǎng)分類(lèi)控制滿(mǎn)意：收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg，無(wú)其他異常。患者病情穩(wěn)定，血壓控制滿(mǎn)意，無(wú)藥物不良反應(yīng)，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒(méi)有新的并發(fā)癥出現(xiàn)?？刂撇粷M(mǎn)意：180mmHg≥收縮壓≥140mmHg和/或110mmHg≥舒張壓90mmHg，無(wú)其他異常。血壓控制不滿(mǎn)意，但患者沒(méi)有出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒(méi)有新的并發(fā)癥出現(xiàn)。出現(xiàn)難以耐受的藥物不良反應(yīng)或出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常。這類(lèi)應(yīng)歸屬于控制不滿(mǎn)意。隨訪(fǎng)內(nèi)容6.對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。行為和心理干預(yù)幫助病人建立合理膳食模式,限制鈉鹽的攝入,采用低脂低熱量飲食注意限制煙酒,經(jīng)常參加體力勞動(dòng)和體育鍛煉,控制體重,增強(qiáng)體力針對(duì)高血壓患者不同的心理癥狀,采用關(guān)懷、啟發(fā)、鼓勵(lì)、說(shuō)服等方式,或請(qǐng)心理醫(yī)師給病人專(zhuān)業(yè)心理指導(dǎo)等。（三）高血壓的防治高血壓的非藥物治療：對(duì)所有的高血壓患者，首先要提供非藥物治療建議和指導(dǎo)，包括強(qiáng)調(diào)合理搭配膳食、限制鈉鹽、減輕體重、戒煙、加強(qiáng)體育鍛煉、控制飲酒和保持良好的心理狀態(tài)。高血壓的藥物治療：國(guó)家基本藥物制度規(guī)定，基層降壓藥的選擇應(yīng)考慮安全有效、使用方便、價(jià)格合理和可持續(xù)利用的原則。目前常用的降壓藥物主要有5類(lèi)：鈣拮抗劑、血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、利尿藥、β受體阻滯劑。特殊人群高血壓的處理老年高血壓

65歲以上的老年高血壓患者，降壓治療的目標(biāo)是150/90mmHg以下即可，如果耐受良好，可以將血壓降至140/90以下。利尿劑和鈣拮抗劑。糖尿病高血壓血壓控制在130/80mmHg以下。血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）高血壓合并冠心病首選β受體阻滯劑或長(zhǎng)效鈣拮抗劑。高血壓合并心力衰竭腦血管病腎臟損害妊娠高血壓

二、2型糖尿病患者管理1、2型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)及建檔管理。2、隨訪(fǎng)：詢(xún)問(wèn)病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測(cè)量等檢查和評(píng)估、對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。3、健康檢查：包括血壓、體重、空腹血糖（指血）測(cè)量，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、腹部Ｂ超和認(rèn)知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。4、信息記錄。根據(jù)《2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理《2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。

服務(wù)對(duì)象服務(wù)內(nèi)容一、２型糖尿病篩查

對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。糖尿病患者服務(wù)流程圖服務(wù)內(nèi)容二、對(duì)確診的2型糖尿病患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要提供每年至少6次的面對(duì)面隨訪(fǎng)。1.測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（每分鐘心率超過(guò)100次/分鐘）；體溫超過(guò)39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。服務(wù)內(nèi)容2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)期間的癥狀。3.測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。4.詢(xún)問(wèn)患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。5.了解患者服藥情況。糖尿病防治技術(shù)糖尿病的藥物治療目前，糖尿病還是一種不可根治的慢性疾病，需要持續(xù)的醫(yī)療照顧。糖尿病的治療應(yīng)是綜合性的治療，包括：糖尿病的自我管理教育、飲食控制、運(yùn)動(dòng)、藥物治療和血糖監(jiān)測(cè)。必須強(qiáng)調(diào)糖尿病治療要全面達(dá)標(biāo)，即除了血糖控制滿(mǎn)意外，還要求血脂、血壓正?；蚪咏?，體重保持在正常范圍，并有良好的精神狀態(tài)。生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)該貫穿于糖尿病治療的始終。如果單純生活方式干預(yù)不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開(kāi)始藥物治療。2型糖尿病藥物治療的首選藥物是二甲雙胍，如果沒(méi)有禁忌癥，二四雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中。不適合二四雙胍治療者可選擇胰島素促分泌劑（磺脲類(lèi)和格列奈類(lèi)藥物）或α-糖苷酶抑制劑?？己酥笜?biāo)（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100％。（35%以上）注：轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率。（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。（80%以上）（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪(fǎng)空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％。（60%以上）一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾?。褐敢跃穹至寻Y為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺(jué)、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。重性精神疾病分類(lèi)

精神分裂癥分裂情感性精神障礙偏執(zhí)性精神病雙相障礙癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙

雙相障礙也稱(chēng)雙相情感障礙以持續(xù)而顯著的情緒低落或高漲為主要表現(xiàn)，伴有相應(yīng)的思維和行為改變。有躁狂和抑郁兩種表現(xiàn)形式，可以單獨(dú)發(fā)生，也可以交替或混合（雙相）。一般為發(fā)作性病程，間歇期完全正常雖有反復(fù)發(fā)作的傾向，但一般不出現(xiàn)精神衰退

夸大妄想瘋狂購(gòu)物，揮金如土管閑事食欲增加，性欲亢進(jìn)易激惹，說(shuō)翻臉就翻臉注意力不能持久（隨境轉(zhuǎn)移），做事虎頭蛇尾，行為不當(dāng)抑郁狀態(tài)3個(gè)典型癥狀：心境低落，興趣和愉快感喪失，易疲勞其他癥狀：集中注意困難自我評(píng)價(jià)降低無(wú)用感和自罪觀(guān)念認(rèn)為前途悲觀(guān)自傷或自殺睡眠障礙食欲下降偏執(zhí)性精神障礙

1.一組以系統(tǒng)妄想為主要表現(xiàn)的精神障礙

2.病因不明

3.可有幻覺(jué)，但不是主要癥狀

4.如不涉及妄想，其它心理領(lǐng)域無(wú)明顯異常

5.多起病于30歲以后分裂情感性精神障礙臨床特點(diǎn)：（1）有典型的抑郁或躁狂相，同時(shí)具有精神分裂癥癥狀。這兩種癥狀同時(shí)存在，或先后在發(fā)病中出現(xiàn)。（2）病程呈間歇發(fā)作，癥狀緩解后不留明顯缺陷。（3）起病較急，起病可存在應(yīng)激誘因。病前個(gè)性無(wú)明顯缺陷，部分病人可有分裂癥、躁郁癥家族史。二、服務(wù)內(nèi)容（一）建立健康檔案在將重性精神疾病患者納入管理的時(shí)候，除需要由家屬提供來(lái)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息外，還應(yīng)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其建立居民健康檔案。二、服務(wù)內(nèi)容除個(gè)人基本信息外，還需填寫(xiě)《重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表》，內(nèi)容包括：患者的監(jiān)護(hù)人姓名、監(jiān)護(hù)人電話(huà)、初次發(fā)病時(shí)間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對(duì)家庭社會(huì)的影響、關(guān)鎖情況等。二、服務(wù)內(nèi)容

（二）隨訪(fǎng)對(duì)于納入健康管理的患者，每年至少隨訪(fǎng)6~8次。

隨訪(fǎng)的主要目的：提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。服務(wù)流程隨訪(fǎng)具體內(nèi)容:1.危重情況緊急處理：詢(xún)問(wèn)和檢查有無(wú)出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險(xiǎn)行為，以及急性藥物不良反應(yīng)和嚴(yán)重軀體疾病。若有，對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況。隨訪(fǎng)具體內(nèi)容:2.分類(lèi)干預(yù)：若無(wú)上述危重情況，則進(jìn)一步對(duì)患者原有的病情進(jìn)行評(píng)估。

A:

檢查患者的精神狀況，包括感覺(jué)、知覺(jué)、思維、情感和意志行為、自知力等；

B:詢(xún)問(wèn)患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等；隨訪(fǎng)具體內(nèi)容:

C:

根據(jù)患者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會(huì)功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況，對(duì)患者進(jìn)行以下分類(lèi)干預(yù)措施：隨訪(fǎng)具體內(nèi)容:3.

每次隨訪(fǎng)根據(jù)患者病情的控制情況，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家屬提供心理支持和幫助，并及時(shí)填寫(xiě)《重性精神疾病患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表》。隨訪(fǎng)具體內(nèi)容:4.

重性精神疾病患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結(jié)合。內(nèi)容包括：血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地區(qū)：建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查。隨訪(fǎng)具體內(nèi)容:5.建議有條件的地區(qū)增加對(duì)患者的隨訪(fǎng)次數(shù)?？己酥笜?biāo)（一）重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)×患病率）×100％。（50%以上）（二）重性精神疾病患者規(guī)范管理率=每年按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的確診重性精神疾病患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)×100％。（90%以上）（三）重性精神疾病患者穩(wěn)定率=最近一次隨訪(fǎng)時(shí)分類(lèi)為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)×100％。（50%以上）掌握轄區(qū)65歲及以上人口數(shù)量及分布，并進(jìn)行登記管理。每年為65歲及以上老年人進(jìn)行1次健康管理，包括影響健康的危險(xiǎn)因素咨詢(xún)指導(dǎo)和干預(yù)、體格檢查、檢查1次空腹血糖等。老年居民健康管理率應(yīng)達(dá)到85%，規(guī)范管理率應(yīng)達(dá)到85%，健康體檢表完整率應(yīng)達(dá)到95%。對(duì)發(fā)現(xiàn)的慢性病患者納入慢病患者健康管理，對(duì)高危人群要進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，告知要定期隨訪(fǎng)。四、65歲及以上老年人的健康管理三、服務(wù)流程1、對(duì)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人進(jìn)行登記管理。2、每年進(jìn)行1次健康檢查。3、健康生活方式和健康狀況評(píng)估。健康飲食、適度運(yùn)動(dòng)、避免傷害、良好狀態(tài)。4、體格檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。5、輔助檢查：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)。6、干預(yù)（健康指導(dǎo)）：告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)。

7、健康教育。健康飲食1、平衡膳食食物多樣、谷類(lèi)為主；多吃蔬菜、水果和薯類(lèi)；常吃奶類(lèi)、豆類(lèi)或其制品；經(jīng)常吃魚(yú)、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和葷油；飲食與體力活動(dòng)要平衡，適宜體重；吃清淡少鹽的膳食；飲酒應(yīng)限量；吃清潔衛(wèi)生、不變質(zhì)的食物。2、飲食制度科學(xué)合理形成規(guī)律，做到早吃好、中吃飽、晚吃少，最好定時(shí)定量，少量多餐。早餐應(yīng)占總熱量的

30%

午餐應(yīng)占總熱量的

40%

晚餐應(yīng)占總熱量的

25%

加餐應(yīng)占總熱量的

5%3、