糖尿病腎病的新認識與防治課件

糖尿病腎病的新認識與防治隨機血糖

200mg/dl(11.1mmol/l)餐后2h血糖

200mg/dl(11.1mmol/l)血糖正常，尿糖陽性

糖尿病空腹血糖

126mg/dl(7.0

mmol/l)1糖尿病的診斷標準(ADA,2005)糖尿病腎病的診斷

（diabeticnephropathy，DN）糖尿病腎病(DN）診斷依據(jù)：

糖尿?。―M）患者出現(xiàn)持續(xù)白蛋白尿（>200μg/min或300mg/24h）且伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床及實驗室檢查排除腎臟或尿路其它疾病DM+蛋白尿

DN！DEVELOPMENTOFDIABETICNEPHROPATHY

StadiumperiodoftimefeaturesIhypertrophyandhypertensionafterDMdiagnosis

upto2years

nosignsofnephropathy(B,U)

increasedGFR&RPFIIhistologicalchanges,Noclinicalmanifestation>2years

initialmorphologicallesions

(basalmembranethickness,expansionofmsangium)

IIIstartingnephropathy10-20years

startingmicroalbuminuria

normalGFR,hypertension(50%)

glomerularabnormalitiesIVclinicalmanifestednephropathy15-20years

overtnephropathy

persistentproteinuria

GFR

,RPF

hypertension(ca.60%)V

end-stagerenalfailure20-40years

GFR<10-15ml/min

hypertension(ca.90%)早期糖尿病腎病的診斷

(ADA,2005)出現(xiàn)持續(xù)微量白蛋白尿(

20-199μg/min或

30-

299mg/24h

)隨機尿標本30-

299mg/mg肌酐/24h糖尿?。―M）患者）早期糖尿病腎病的診斷

(ADA,2005)同時排除腎臟或尿路其它疾病有無糖尿病視網(wǎng)膜病變？？糖尿?。―M）+持續(xù)微量白蛋白尿DM+蛋白尿

DN！DM流行病學1979全國糖尿病患病率為1.00%10年以后的1989年增至2.02%1996年我國2型糖尿病患病率上升到3.21%。DN的流行病學1型糖尿病患者DN患病率為33～40％2型糖尿病患者DN患病率為20％-25%左右。DM和DN的流行病學1997年美國終末期腎衰-ESRD病人中,DN占44％(其中80+％為2型DM）日本ESRD中DN占28％。香港和臺灣地區(qū)ESRD中DN占20%以上（臺灣為26％）。國內(nèi)ESRD中DN占5％-10%,與發(fā)達國家和地區(qū)尚有差距。DN的流行病學CKD分期方法的建議(美國KDOQI)

分期特征GFR（ml/min）

0CKD危險增加>90,有CKD危險因素

1已有腎病GFR正常

90

2GFR輕度降低60－89

3GFR中度降低30－59

4GFR重度降低15－29

5ESRD（腎衰竭）<15*KDOQI:Kidneydiseasesoutcomequalityinitiative

3THERAPYOFDIABETICNEPHROPATHY糖尿病腎病的治療目標ThemajortargetinthetreatmentofDNistoretardtheprogressionofnephropathy

bydoingastrictcontrolof:bloodsugar(strictglycemiccontrol)

控制血糖

bloodpressure

控制血壓

reductionofproteinuria

控制蛋白尿reductionofoverweight

控制超重dietarymanagement

控制飲食

(LowProteinDiet＋EAA/KA)Managementofcomplications(CVD)

控制并發(fā)癥糖尿病腎病的治療目標TargetForControl

Optimal優(yōu)

Fair良

Poor差

BodyweightIndex〔BMI〕體重指數(shù)男性<25<2727女性<24<2626bloodglucose4.4-6.1mmol/l7.0

7.0

血糖80-110mg/dl126126HBA1C

糖化血紅蛋白<6.5%6.5-7.5

>7.5bloodpressure血壓<

130/80130/80140/90-140/90Bloodlipid血脂水平(下文)正常蛋白尿和病理性蛋白尿的判斷標準━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

項目正常值微量白蛋白尿臨床蛋白尿或臨床白蛋白尿━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━尿蛋白半定量<30mg/dl>30mg/dl24小時蛋白定量<300mg/24hr>300mg/24hUPE/Ucr<200mg/g>200mg/g尿白蛋白定量<30mg/24h30-300mg/24h>300mg/24hUAE/Ucr男

<17mg/g17–250mg/g>250mg/g女<25mg/g25–355mg/g>355mg/g━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━*UPE/Ucr：尿蛋白/尿肌酐比率，UAE/Ucr：尿白蛋白/尿肌酐比率CKD患者血壓、血糖、HbA1C的治療目標━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

項目目標━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

血

壓

CKD第1--4期

（GFR

15ml/min）<130/80

CKD第5期（GFR<15ml/min）

<140/90

血糖（糖尿病患者，mg/dl）

空腹90-130,睡前110-150

HbA1C（糖尿病患者）

<7%━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━CKD患者的治療目標蛋白尿、GFR或Scr變化━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

項目目標━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

蛋

白

尿<0.5-1.0g/24hr

GFR下降速度<0.3ml/min/mon(4ml/min/year）

Scr升高速度<4μmol/l/mon(50mol/l/year)**0.04-0.05mg/dl/mon━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

首選:各種豆類，豆角，蔬菜，水果（不甜），大米等，作為每天飲食的基礎Eatmost：Legumes,lentils,beans,cereals,vegetables,rice,freshfruit(non-sweet),usethesefoodsasthebasisofeverymeal次選：魚類，海鮮，蛋類，奶類，瘦肉，雞肉，干果等Eatmoderately（havesmallservingsofproteinfoods）少食:糖，脂肪，酒類Eatleast：minimizefats(butter,oils,fats),sugarandalcohol糖尿病腎病患者飲食的選擇我們需要什么樣的生活方式？！全糧豆類蔬菜水果干果，植物油奶類蛋類甜食4DN-CRF飲食治療的對策

飲食攝入量的設計水,電解質(zhì)/礦物質(zhì)：H2O，Na,K,Ca,P等堿性藥物：S.B.等蛋白質(zhì)：單用LPD

LPD＋EAA－αKA熱量:25-35Kcal/kg.d碳水化合物:(占總熱量的3/4)脂肪：(占總熱量的1/4－1/3)足量的PUFA(PUFA/SFA>1)

維生素：糖尿病的飲食治療：energysupply

碳水化合物選擇：總量控制血糖指數(shù)低脂肪：(占總熱量的1/4－1/3)足量的PUFA(PUFA/SFA>1)植物蛋白的特點與作用營養(yǎng)成分：植物蛋白含EAA35%~40%左右 谷類蛋白質(zhì)含EAA35%左右 豆類蛋白質(zhì)含EAA39-40%

動物蛋白含量（45%左右）對CRF進展的作用

延緩CRF進展作用優(yōu)于動物蛋白 為什么？何種機制?植物蛋白的作用：臨床研究腎病類型效果CGN＋NS:52%大豆蛋白,X8wk,蛋白尿減少，血脂下降CGN＋蛋白尿：方法、結(jié)果同上2型DN：大豆蛋白1g/d,X8wk蛋白尿、GFR無變化LN：亞麻籽15,30,45g/d,X12wk血脂下降,Ccr升高Pre-ESRD：48.9g/d大豆蛋白,X6moGFR無變化，1/Scr斜率下降THERAPYOFDIABETICNEPHROPATHY

Beneficialeffectsofaproteinrestrictionlowproteindiets(0.4-0.6gprotein/kgbw/d)reducethedeclineofGFRindependentlyofsex,age,durationofdiabetes,bloodpressureandglycemiccontrol(ZELLERetal.1991)423例非糖尿病腎病:血壓與生存率關(guān)系<100100-110>110可能生存率（%）5控制血壓對慢性腎病患者GFR的影響0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116119r

r=0.69;p<0.05130/85140/90UntreatedHTNGFR(mL/min/year)平均動脈壓MAP(mmHg)未治療的高血壓降壓治療對血壓和腎功能的影響(Parvingetal,Lancet1983)

腎小球濾過率ml/min/1.73m2-24-18-12-6 0 6 12 18 24 301250750250平均動脈壓mmHg1009585756512511510595蛋白尿mg/min

月

治療開始RENAAL首要終點血清肌酐加倍012243648月0102030事件%

p=0.006危險性下降:25%751692583329525252525252762689554295363636363636PLP(+常規(guī)治療)L(+常規(guī)治療)終末期腎病012243648月事件%0102030762715610347424242424242751714625375696969696969p=0.002危險性下降:28%PLP(+常規(guī)治療)L(+常規(guī)治療)終末期腎病或死亡012243648月01020304050事件%p=0.010危險性下降:20%751714625375696969696969762715610347424242424242PLP(+常規(guī)治療)L(+常規(guī)治療)P=安慰劑L=氯沙坦BrennerBMetalNewEnglJMed2001;345(12):861-869.在NIDDM病人中蛋白尿

與各種原因死亡率間的關(guān)系Galletal.,Diabetes1995.(44):Nov.正常白蛋白尿微量微白蛋白尿大量白蛋白尿n=191n=86n=51*p<0.05:正常白蛋白尿與微量白蛋白尿和大量白蛋白尿相比*6控制DN蛋白尿控制DM；控制血壓；應用ACEI，ARB應用PTX治療“非DN腎病”其它DM+

大量蛋白尿（NS）

“激素治療”！DN大量蛋白尿（NS）的治療

控制DM、血壓；應用ACEI，ARB；PTX利尿，消腫提高血漿滲透壓，補充白蛋白防止盲目補鈉營養(yǎng)治療其他DM+

大量蛋白尿（NS）

“激素治療”！PTX對DN蛋白尿的作用

Seventeenpatientswithprimaryglomerulardiseases,apersistentspotproteinuriaexceeding1.5

g/gcreatinine(Cr)andaglomerularfiltrationratebetween24and115

ml/min/1.73

m2weretreatedwithPTX400

mgtwicedailyfor6months.Beforeandafterthetreatment,serumCr,plasmareninactivityandaldosteroneconcentrations,plasmaandurinarytumornecrosisfactor(TNF-

),interleukin-1

andmonocytechemoattractantprotein(MCP-1),aswellasurinaryproteinandCrweremeasured.

KidneyInternational2006;69:1410–1415PTX對DN蛋白尿的作用

結(jié)果PTXsignificantlyreducedurinaryproteinexcretion,increaseofserumalbumin.PTXloweredtheurinaryMCP-1/Crratiopercentreductionofurinaryprotein/CrratiocorrelateddirectlywiththeprecentdecreaseofurinaryMCP-1/Crnosignificantchangeinbloodpressure,renalfunction,biochemicalparameters,plasmareninactivityandaldosteroneconcentrations,orplasmaTNF&MCP-1Conclusion:PTX800

mg/dissafe&effective