腦卒中患者的營養(yǎng)治療課件

腦卒中患者的營養(yǎng)治療當(dāng)前業(yè)界關(guān)注的主要問題營養(yǎng)底物（熱卡及蛋白質(zhì)目標(biāo)量是多少？如何達(dá)到之？何時(shí)開始營養(yǎng)治療選擇何種途徑（腸外、腸內(nèi)or腸外+腸內(nèi)）

WhatEnergytarget?中國.神經(jīng)系統(tǒng)疾病EN支持操作規(guī)范共識(shí),2011多中心、隨機(jī)、對照、臨床研究（112所醫(yī)院，16個(gè)國家）患者類型：納入3012例腦卒中患者，其中2955例完成隨訪結(jié)局：生存率、神經(jīng)功能狀況、住院期間并發(fā)癥FOOD研究feedorordinarydiet普通飲食組與加強(qiáng)營養(yǎng)補(bǔ)充組早期腸內(nèi)喂養(yǎng)組和延遲腸內(nèi)喂養(yǎng)組NGT喂養(yǎng)組和PEG喂養(yǎng)組營養(yǎng)對象喂養(yǎng)時(shí)機(jī)喂養(yǎng)途徑第一部分：普通飲食組與加強(qiáng)營養(yǎng)補(bǔ)充組加強(qiáng)營養(yǎng)補(bǔ)充組病死率降低了0.7%(P=0.5)不良預(yù)后發(fā)生率增加了0.7%(P=0.6)營養(yǎng)補(bǔ)充不是必需的

（Ⅲ級推薦，B級證據(jù)）

對于既往沒有營養(yǎng)不良，此次發(fā)病不存在吞咽障礙的患者，不需要強(qiáng)化營養(yǎng)B級證據(jù)資料來自單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)研究Ⅲ級推薦證據(jù)支持和（或）一致認(rèn)為某種操作或治療無益和（或）無效，在某些情況下可能有害的一些情況第三部分：NGT喂養(yǎng)組和PEG喂養(yǎng)組（早期）6個(gè)月后PEG喂養(yǎng)患者絕對死亡危險(xiǎn)比NGT喂養(yǎng)增加了1.0%；死亡和不良預(yù)后危險(xiǎn)增加7.8%提示卒中伴吞咽障礙患者早期開始PEG喂養(yǎng)可能增加不良預(yù)后危險(xiǎn)FOOD研究的啟示不加區(qū)別的給以患者口服營養(yǎng)補(bǔ)充沒有明顯的臨床益處對于有吞咽困難的急性卒中患者，應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)管飼急性腦卒中患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)宜采用鼻胃管路徑，不宜一開始就采用PEG，尤其是對于可能只需要管飼2-3周的患者WhenshouldwestartENsupport?A4.Enteralfeedingshouldbestartedearlywithinthefirst24-48hoursfollowingadmission.(Grade:C)Thefeedingsshouldbeadvancedtowardgoaloverthenext48-72hours.(Grade:E)

入院24-48h內(nèi)要啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)，在2-3天內(nèi)達(dá)到目標(biāo)劑量。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)治療指南MartindaleRG,CritCareMed2009;37:1757-61.營養(yǎng)治：及時(shí)補(bǔ)充優(yōu)于事后糾正A6.IntheICUpatientpopulation,neitherthepresencenorabsenceofbowelsoundsnorevidenceofpassageofflatusandstoolisrequiredfortheinitiationofenteralfeeding.(Grade:B)

腸鳴音以及腸通氣不是啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)必須條件A5.Inthesettingofhemodynamiccompromise(patientsrequiringsignificanthemodynamicsupportincludinghighdosecatecholamineagents,aloneorincombinationwithlargevolumefluidorbloodproductresuscitationtomaintaincellularperfusion),ENshouldbewithhelduntilthepatientisfullyresuscitatedand/orstable.(Grade:E)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定病人，暫停ＥＮ美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)治療指南MartindaleRG,CritCareMed2009;37:1757-61.Whatroute?NutritionsupportOptimalRouteOralEnteralgastricEnteralduodenal/jejunalSmallamountEnteralrestParenteralTotalparenteralBest短期(<4周)腸內(nèi)營養(yǎng)患者首選鼻胃管喂養(yǎng)(A級推薦)，不耐受NGT喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者選擇鼻腸管喂養(yǎng)(B級推薦)。

長期(>4周)腸內(nèi)營養(yǎng)患者在有條件的情況下，選擇PEG喂養(yǎng)(A級推薦)。

中國：神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)2011A7.EithergastricorsmallbowelfeedingisacceptableintheICUsetting.Criticallyillpatientsshouldbefedviaanenteralaccesstubeplacedinthesmallbowelifathighriskforaspirationoraftershowingintolerancetogastricfeeding.(Grade:C)

高誤吸風(fēng)險(xiǎn)或胃喂養(yǎng)不耐受病人可啟動(dòng)小腸喂養(yǎng)美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)治療指南腸內(nèi)營養(yǎng)

患者腸內(nèi)營養(yǎng)決策流程圖腸內(nèi)營養(yǎng)無腸外營養(yǎng)經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80%以上的營養(yǎng))是否有中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)胃腸道是否有功能？病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否預(yù)消化配方特殊疾病配方選擇合適的輸注方法推注法重力滴注法

EN泵連續(xù)輸注法腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的常見并發(fā)癥腹瀉高血糖腹脹如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)因素灌注速度過快速度由低到高，使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵用加熱器將配方維持在24-35攝氏度每24小時(shí)更換泵管及輸注管+嚴(yán)格遵守操作規(guī)程不含乳糖+低脂配方+稀釋配方配方冷污染營養(yǎng)液配方腸內(nèi)營養(yǎng)與護(hù)理

喂養(yǎng)中和喂養(yǎng)后30min，病人取

30°~45°的半臥位神志不清的病人，應(yīng)妥善固定四肢輸注管內(nèi)嚴(yán)禁加入顆粒及粉狀藥物定時(shí)更換輸注管及容器腸內(nèi)營養(yǎng)與護(hù)理UGH加用PPI血性胃內(nèi)容物＜100ml時(shí)，繼續(xù)全量全速或全量減速（20-50ml/h）喂養(yǎng)，每天檢測胃液OB1次，直至2次正常血性胃內(nèi)容物>100ml時(shí),暫停喂養(yǎng)

中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)谷氨酰胺的應(yīng)用對于合適病人腸外營養(yǎng)補(bǔ)充谷氨酰胺安全且持續(xù)減少死亡率,改善預(yù)后

創(chuàng)傷、燒傷、全腸外營養(yǎng)病人劑量很重要0.35g/kg?d（IV），0.5g/kg?d（EN），劑量應(yīng)小于0.5g/kg?d，Gln量應(yīng)小于30%總蛋白攝入量魚油的應(yīng)用

ω-3脂肪酸與ω-6脂肪酸的不同來源和功能指南意見：歐洲腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN):ω-3脂肪酸用于胃腸道擇期手術(shù)(A級推薦);創(chuàng)傷患者(A級推薦);急性呼吸窘迫綜合征(B級推薦)加拿大營養(yǎng)學(xué)會(huì):ω-3脂肪酸用于治療急性呼吸窘迫綜合征(A級推薦)美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM):ω-3脂肪酸用于治療急性呼吸窘迫綜合征(B級推薦)2009ESPEN指南富含魚油的脂肪乳劑能縮短危重病人的住院時(shí)間(B級)推薦用于：擇期上消化道手術(shù)(A級)輕度膿毒癥患者(APACHEⅡ＜15)(B級)創(chuàng)傷(A級)和ARDS患者(B級)魚油的應(yīng)用盡可能在疾病及應(yīng)激的早期使用含魚油脂肪乳可以改善重癥病人預(yù)后劑量：0.1~0.2g/kg?d

ω-3

脂肪乳腸外營養(yǎng)的應(yīng)用指征適用患者類型胃腸道功能障礙的患者由于手術(shù)或解剖問題禁止適用胃腸道的患者存在有尚未控制的腹部情況者如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等適用對象不能耐受腸內(nèi)的患者腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的患者中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)腸外營養(yǎng)的禁忌禁忌患者類型早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未