危重病人相關的病情觀察課件

腦外科病人的病情觀察及搶救流程外三科：張二娃危重病人的病情觀察意識瞳孔生命體征肢體活動、肌力各種管路什么是意識？意識意識的內(nèi)容

大腦覺醒的程度對外界刺激做出判斷的能力中樞神經(jīng)對刺激做出應答能力

定向力、感知力、注意力、記憶力、情感和行為意識障礙—意識模糊其程度較嗜睡深，病人表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。意識障礙—昏睡

處于沉睡狀態(tài)，但對語言的反應能力尚未完全喪失，高聲呼喚可喚醒，并能做含糊、簡單而不完全的答話，停止刺激后又復沉睡。對疼痛刺激有痛苦表情和躲避反應意識障礙—淺昏迷

意識喪失，仍有較少的無意識自發(fā)動作。對周圍事物及聲、光等刺激全無反應，但對強烈刺激如疼痛有反應。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔對光反射仍然存在。生命體征無明顯改變意識障礙—深昏迷

對外界任何刺激全無反應，各種反射消失，生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。大小便多失禁瞳孔變化

雙瞳時大時小不定腦干損傷一側(cè)瞳孔擴大中腦受壓

雙側(cè)瞳孔不等大 腦疝生命體征的觀察

體溫脈搏呼吸血壓體溫的觀察正常值：口腔舌下溫度36.3~37.2°C直腸溫度36.5~37.7°C腋下溫度36.0~37.0°C發(fā)熱發(fā)熱程度的劃分（以口溫溫度為標準）低熱：37.3~38.0°C;中度熱：38.1~39.0°C；高熱：39.1~41.0°C；超高熱：41°C以上。發(fā)熱可分為 吸收熱：一般在38度以下，加強生活護理，不需特殊處理。

感染熱：應用抗生素治療，采取相應的措施。

中樞熱：以減少腦細胞耗氧量，包括酒精擦浴頭置冰袋或冰帽。

異常脈搏1頻率異常：速脈、緩脈2節(jié)律異常：間歇脈、二聯(lián)律、三聯(lián)律、 脈搏短絀3脈搏強弱異常：洪脈、絲脈4緊張度的異常：動脈硬化時管壁可變 硬失去彈性。

呼吸的觀察正常成人呼吸：16~20次/分。呼吸中樞位于延腦和橋腦異常呼吸的觀察

頻率異常：

呼吸增快:成人呼吸＞24次/分常見于高熱或缺氧等病人呼吸緩慢：成人呼吸＜10次/分常見于呼吸中樞抑制顱腦疾病

異常呼吸的觀察節(jié)律的異常

潮式呼吸：由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笤儆缮羁燹D(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停，如此周而復始。常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、腦出血、顱內(nèi)壓增高等。

間停呼吸：有規(guī)律的均勻呼吸幾次后，停止一段時間，又開始均勻呼吸，即周而復始的間停呼吸。呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)，比潮式呼吸更為嚴重，多在呼吸停止之前出現(xiàn)。見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病人。嘆息樣呼吸：在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲。常見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥。

血壓的觀察正常血壓的范圍：正常成人在安靜時收縮壓為12.0~18.6kPa(90~140mmHg)舒張壓為8.0~12.0kPa(60~90mmHg)脈壓差為4.0~5.3kPa(30~40mmHg)異常血壓的觀察高血壓收縮壓21.3kPa(160mmHg)以上舒張壓12.6kPa(95mmHg)以上臨界高血壓收縮壓18.8~21.2kPa(141~159mmHg) 舒張壓12.1~12.5kPa(91~94mmHg)低血壓收縮壓12.0kPa(90mmHg)以下舒張壓8.0kPa(60mmHg)以下顱內(nèi)壓增高的觀察顱內(nèi)壓的定義顱內(nèi)壓的正常值顱內(nèi)壓增高的臨床觀察顱內(nèi)壓正常人當顱縫閉合后，顱腔的容積是恒定的。在正常情況下顱腔容積及其所含的內(nèi)容物容積是相適應的，并在顱內(nèi)保持一定的壓力，這種壓力成為顱內(nèi)壓。在側(cè)臥位時，經(jīng)腰椎穿刺所得的腦脊液的靜水壓高度，即代表顱內(nèi)壓力。臨床觀察——顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高的基本臨床特征：（1）頭痛（2）嘔吐（3）視神經(jīng)乳頭水腫（4）意識障礙（5）腦疝

＊注意：有顱內(nèi)壓升高的患者要防止排便過度用力腦疝腦疝：由于顱內(nèi)壓增高，腦組織在向阻力最小的地方移位時，被擠壓入硬膜間隙或顱骨生理孔道中，發(fā)生嵌頓，稱為腦疝。顱內(nèi)壓高達2.9~4.0KPa持續(xù)30min就可發(fā)生腦疝。枕骨大孔疝臨床表現(xiàn)：

表現(xiàn)為劇烈頭痛和頻繁嘔吐，頸項強直和強迫頭位，生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識障礙較晚，瞳孔忽大忽小，早期可發(fā)生呼吸驟停而死亡。肌力的觀察肌力：肢體隨意運動時肌肉收縮的力量。肌力的分級：0級：完全癱瘓1級：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作

2級：肢體能在床面上移動，但不能抵抗自身的重力3級：肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力4級：肢體能抵抗阻力動作，但未達到正常5級：正常肌力對各管路的觀察留置尿管留置胃管人工氣道（口咽通氣管氣管插管）留置胃管適應癥凡不適合經(jīng)口進食者如昏迷、口腔疾患消化道大出血者為防止誤吸、治療用藥、觀察出血情況腸內(nèi)營養(yǎng)護理要點1.判斷導管正確位置：在腸內(nèi)營養(yǎng)前確定導管位置及導管是否通暢2.病人的體位：腸內(nèi)營養(yǎng)是應將床頭抬高30~45度營養(yǎng)液的輸注：腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注方式分為定時灌注、連續(xù)輸注和間歇輸注留置導尿管昏迷的患者,應該留置導尿管有利于保持皮膚的完整性能夠精確地評估出入量觀察顏色、性質(zhì)防止尿滁留和充溢性尿失禁長期導尿的患者應每天進行護理異常尿液的觀察尿量：多尿、少尿、無尿顏色：肉眼血尿呈紅色或棕色，血紅蛋白尿呈醬油色或濃紅茶色，膿尿呈白色混濁狀，乳糜尿呈乳白色透明度：尿中有膿細胞、紅細胞以及大量上皮細胞、粘液、管型等可出現(xiàn)尿液混濁氣味：新鮮尿有氨臭味提示泌尿道感染留置尿管的護理要點防止導尿管脫出、受壓每日定時更換集尿袋，及時傾倒尿液，記錄尿量，集尿袋及引流管應低于恥骨聯(lián)合，防止尿液返流保持尿道口清潔，每日碘伏擦洗2~3次鼓勵患者多飲水，及時觀察尿液有無異常保持膀胱功能應定時放尿建立人工氣道的主要目的保證呼吸道通暢保護氣道，預防誤吸便于呼吸道分泌物的清除為機械通氣提供封閉通道口咽通氣道適應癥：

1.昏迷或意識不清的病人2.呼吸道梗阻病人3.癲癇發(fā)作或痙攣性抽搐時保護舌、齒免受損傷4.口、咽、喉分泌物增多，便于吸引5.同時有氣管插管時，防止氣管插管被咬

口咽通氣道合并癥

口咽部創(chuàng)傷

口腔糜爛和口腔粘膜潰瘍

口咽通氣道

注意事項

1.通氣管長度要合適：如通氣管太短，不能有效抬起舌根；如太長，可能到達咽喉部抵觸會厭，引起咳嗽和喉痙攣。2.注意口腔清潔，做好口腔護理。3.有嘔吐病人，要及時吸出口腔內(nèi)嘔吐物，以免誤吸。4.放置通氣管時不利于咳嗽，故氣道梗阻好轉(zhuǎn)，要及時拔除。氣管插管固定方法有

1.膠布固定法2.繩帶固定法3.支架固定法4.彈力固定帶固定法吸痰吸痰的方法：左右旋轉(zhuǎn)，向上提拉，吸盡痰液吸痰管長度應選擇以深入氣管插管下方1~2cm為宜。吸痰管粗細也很重要，宜選擇氣管插管內(nèi)徑的1/2粗細或小于人工氣道內(nèi)徑1/2。過去常規(guī)2h吸痰一次，經(jīng)驗證明這樣更易誤傷血管；不必要的刺激反而使分泌物增多；吸痰不及時又可造成呼吸不暢，通氣量下降、窒息。所以按需吸痰是保持呼吸道通暢的關鍵。不當吸痰的后果氣道粘膜損傷肺不張加重缺氧心律失常支氣管哮喘患者，可能誘發(fā)支氣管痙攣吸痰注意事項無菌技術操作原則監(jiān)測spo2、心率、面色吸痰<15s吸痰前后高濃度吸氧

意識通過語言和疼痛刺激等判斷意識水平：清醒嗜睡

意識模糊昏睡昏迷（淺深）

意識內(nèi)容：意識模糊譫妄狀態(tài)特殊類型的意識障礙：去皮質(zhì)綜合癥無動性緘默癥瞳孔血壓心率呼吸體溫搶救流程：第一步監(jiān)測生命體征第二步清理呼吸道去枕頭側(cè)位防止誤吸準備吸痰器吸痰管必要時應用開口器舌鉗打開呼吸道必要時氣管插管準備好喉鏡及氣管插管吸氧必要時氣囊輔助呼吸第三步建立靜脈通道先給NS500mlivgttst然后酌情加入搶救藥物第四步電話通知檢查科室血常規(guī)凝血功能血型交叉配血備血輸血九項心電圖第五步導尿下尿管是否順利判斷尿道是否有損傷注意觀察尿色是否有血色注意尿量判斷是否有休克及休克糾正情況

正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。常見搶救藥物----升壓藥物去甲腎上腺素作用：血壓升高，心率加快，血管收縮作用（2mg：1ml)多巴胺作用：加快心率，升高血壓，排鈉利尿（20mg：2ml）腎上腺素作用:心率加快，升高血壓(1mg：1ml）去氧腎上腺素作用：升高血壓，降低心率（10mg）間羥胺作用：收縮血管，反射性減慢心率，升高血壓（10mg：1ml）常見搶救藥物----降壓藥物硝酸甘油作用：降壓，緩解心絞痛（1ml：5mg）硝普鈉作用：具有強烈的外周血管擴張作用，降低心室肌前、后負荷，有利于改善心功能（50mg)硫酸鎂作用：抗驚厥和降壓(10ml:2.5g)烏拉地爾作用：降壓(5ml:25mg）常見搶救藥----止血藥物立止血1KUimst