呼吸衰竭(案例版)課件

（RespiratoryFailure）案例版內科學

各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致于不能進行有效的氣體交換，導致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征客觀指標：海平面大氣壓下、靜息狀態(tài)、呼吸空氣的條件下，PaO2<60mmHg，或伴有PaCO2>50mmHg定義概述（三）肺血管疾病肺血管栓塞、脂肪栓塞、肺血管炎肺動靜脈樣分流PaO2↓（四）胸廓與胸膜病變氣胸、胸腔積液、外傷、脊柱病變影響胸廓活動或肺擴張通氣減少PaO2↓（五）神經肌肉疾病腦血管病變、重癥肌無力等呼吸中樞抑制通氣不足PaO2↓發(fā)病機制一缺氧、CO2潴留的發(fā)生機制1、通氣不足，常產生Ⅱ型呼衰PaCO2=0.863×VCO2/VA2、彌散障礙，常產生I型呼衰影響因素：彌散面積、肺泡膜的厚度、通透性、氣體和血液接觸時間、氣體彌散能力、氣體分壓差等CO2彌散速度為O2的20倍

氣體的彌散量取決于肺泡膜兩側的氣體分壓差肺泡的面積與厚度氣體的彌散常數血液與肺泡接觸的時間彌散速度∞氣體分壓·溶解度·肺泡呼吸面積彌散膜厚度3、通氣血流（V/Q）比例失調，常產生I型呼衰正常V/Q=0.8V/Q↓——A-V樣分流（真性、功能性）V/Q↑——無效腔效應4、肺A-V樣分流，常產生I型呼衰肺泡萎陷，水腫，實變分流量>30%，吸氧難以糾正（肺動-靜脈瘺）二缺氧、二氧化碳潴留對機體的影響

PaO2↓完全停止供氧4～5min不可逆損害PaO250～60mmHg注意力、定向力、智力↓PaO240～50mmHg恍惚、譫妄PaO2<30mmHg昏迷PaO2<20mmHg數分鐘腦細胞不可逆損傷

PaCO2↑腦興奮性↓、抑制皮質活動（一）對中樞神經的影響輕：皮質下層刺激↑、皮質興奮重：皮質抑制、CO2麻醉CO2麻醉（肺性腦?。蛐秃粑ソ吒鞣N神經、精神癥狀與低氧、高二氧化碳和酸中毒有關PaO2↓＋PaCO2↑腦血管擴張、血流量↑腦水腫，壓迫腦血管腦組織缺氧（二）對循環(huán)的影響PaO2↓輕度：心率血壓心輸出量肺動脈壓重度：心律紊亂周圍血管擴張，腦和冠狀血管舒張PaCO2↑（三）對呼吸的影響PaO2↓反射性通氣量增加嚴重缺氧抑制呼吸中樞慢性CO2潴留不再刺激呼吸中樞嚴重CO2潴留抑制呼吸中樞PaCO2↑第一節(jié)急性呼吸衰竭病因

嚴重呼吸系統(tǒng)感染、急性呼吸道阻塞、重癥哮喘、急性肺水腫、重癥肌無力危象、顱腦外傷、腦血管意外、藥物中毒等臨床表現(xiàn)（一）呼吸困難：最早出現(xiàn)的癥狀表現(xiàn)為節(jié)律、頻率、幅度的改變三凹征（二）發(fā)紺：缺氧的典型癥狀SaO2<90%，(還原血紅蛋白≥50g/L—發(fā)紺)中央性發(fā)紺—由動脈血氧飽和度降低所致周圍性發(fā)紺—末梢循環(huán)障礙（三）循環(huán)系統(tǒng)

HR↑CO↑Bp↑心律失常

PaO2↓酸中毒→心肌損害→Bp↓心律失常心臟停搏（四）精神神經癥狀注意力不集中、煩躁不安、神志模糊、昏迷（五）消化與泌尿系統(tǒng)癥狀ALT↑BUN↑應激性潰瘍、急性胃黏膜病變、消化道出血實驗室檢查（一）動脈血氣分析PH、PaO2、PaCO2OI=PaO2/FiO2，＜300呼衰＜200ARDS?（二）肺功能檢查有助于判斷原發(fā)病的種類、嚴重程度（三）胸部影像學檢查胸片、胸部CT、CTA、放射性核素掃描

診斷

結合病史有急性呼吸衰竭的病因、常有缺氧或二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)、以缺氧為主。

診斷主要依靠動脈血氣分析Ⅰ型呼衰：單純PaO2<60mmHgⅡ型呼衰：PaO2<60mmHg伴PaCO2>50mmHg氧合指數＝PaO2/FiO2<300mmHg

原則：保持呼吸道通暢糾正缺氧、CO2潴留和代謝功能紊亂防治多器官功能損害積極治療基礎疾病和誘發(fā)因素（一）病因治療治療原則：保證PaO2>60mmHg或SaO2>90%的前提下，盡量減少吸氧濃度1、吸氧濃度I型呼衰：高濃度吸氧>35%伴高碳酸血癥：低濃度吸氧<35%2、氧療方法（三）氧療△鼻導管或鼻塞

實際吸氧濃度%=21+4×氧流量（L/min）△面罩

可把吸入氧濃度提高至60-90%△呼吸機

最有效的氧療工具△高壓氧療

CO中毒、不適用于慢性呼吸衰竭3、不良反應吸收性肺不張、氧中毒（急性肺損傷）1、呼吸興奮劑（四）增加通氣量、減少CO2潴留在保持氣道通暢基礎上合理應用效果好—中樞抑制不宜應用—ARDS，肺間質纖維化，肺水腫，肺炎常用藥物：尼可劑米（可拉明）洛貝林2、機械通氣a.神清，輕中度呼衰——無創(chuàng)鼻面罩b.病情重不能配合，昏迷——人工氣道c.需長期機械通氣——氣管切開主要并發(fā)癥：過度通氣、通氣不足、循環(huán)功能障礙、氣壓傷、呼吸機相關性肺炎（五）一般支持療法a.糾正酸堿失衡、電解質紊亂嚴重呼酸（PH<7.15），酌情補堿b.加強護理

c.對癥治療、防治并發(fā)癥（二）精神神經癥狀先興奮后抑制（忌用鎮(zhèn)靜催眠藥物）肺性腦?。ㄈ┭h(huán)系統(tǒng)

HR↑CO↑Bp↑心律失常腦血管擴張搏動性頭痛體表靜脈充盈、溫暖多汗（四）消化與泌尿系統(tǒng)癥狀胃腸淤血、電解質紊亂消化不良、腹脹少尿

診斷血氣分析診斷參考急性呼吸衰竭PaCO2變化幅度越大，提示病情越嚴重Ⅱ型呼衰：氧療后，PaO2>60mmHg，

PaCO2治療治療原則與急性呼吸衰竭基本一致（一）氧療Ⅱ型呼衰：低濃度給氧LTOT：a.COPD合并肺心病或肺動脈高壓b.繼發(fā)高血紅蛋白血癥c.運動性低氧血癥（二）機械通氣△嚴重呼酸：分鐘通氣量宜少，使CO2緩慢排出△嚴重肺氣腫或肺大泡者，注意控制通氣壓力△機械通氣1-2小時后復查血氣分析（三）抗感染△