多發(fā)傷患者的重癥監(jiān)護(hù)課件

多發(fā)傷患者的重癥監(jiān)護(hù)多發(fā)傷的定義對(duì)于多發(fā)傷的定義，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，廣義的說，凡機(jī)體同時(shí)遭受兩個(gè)以上解剖部位的損傷都可稱為多發(fā)傷。死亡分為三個(gè)高峰：1、第一死亡高峰出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，原因主要為腦、腦干、高位頸髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟、大動(dòng)脈撕裂傷等;3、第三死亡高峰出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周內(nèi)，主要原因?yàn)閯?chuàng)傷后引起的嚴(yán)重感染和器官功能衰竭。（二）傷情嚴(yán)重，休克發(fā)生率高多發(fā)傷具有加重效應(yīng)，總傷情重于各臟器傷的相加。特別是嚴(yán)重多發(fā)傷患者，由于損傷范圍廣，失血量大，因此休克發(fā)生率高。（三）低氧血癥發(fā)生率高嚴(yán)重多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率可高達(dá)90%，以顱腦、胸部外傷伴休克或昏迷者更易發(fā)生，有的患者缺氧體征表現(xiàn)明顯，如氣促、呼吸困難、發(fā)紺等；有的則表現(xiàn)不明顯，僅有煩躁不安，臨床上容易被忽略。（四）傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高嚴(yán)重創(chuàng)傷后由于機(jī)體防御功能降低，傷口污染嚴(yán)重，空腔臟器破裂，監(jiān)測(cè)及治療時(shí)各種導(dǎo)管的應(yīng)用等原因，使患者傷后并發(fā)癥多，感染發(fā)生率高現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理1、脫離危險(xiǎn)環(huán)境救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后首先是迅速排除可能繼續(xù)造成傷害的原因和搬運(yùn)患者的障礙物，使患者迅速脫離危險(xiǎn)環(huán)境。2、評(píng)估傷情現(xiàn)場(chǎng)急救應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，爭(zhēng)取在最短時(shí)間內(nèi)觀察患者神志、面色、瞳孔、呼吸運(yùn)動(dòng)、受傷部位，測(cè)量生命體征，詢問患者或其陪伴人員其受傷情況，進(jìn)行初步估計(jì)。3、緊急處理根據(jù)情況和現(xiàn)場(chǎng)條件給予止血、包扎、固定骨折、給養(yǎng)、建立靜脈通道等處理。傷口處理對(duì)于有創(chuàng)面的創(chuàng)傷，條件許可時(shí)可用無菌敷料覆蓋;如無現(xiàn)成無菌輔料也可暫用潔凈的毛巾、衣服、布類覆蓋創(chuàng)面，及外用繃帶或布條包扎，對(duì)患者離斷的肢體，應(yīng)用無菌急救包或干凈布類包好，有條件的可裝入塑料袋內(nèi)，周圍置冰塊，低溫保存，并將斷肢隨同患者送往醫(yī)院，以備再植手術(shù)使用。轉(zhuǎn)運(yùn)途中的護(hù)理1、保持最佳體位搬動(dòng)和轉(zhuǎn)運(yùn)途中要保持患者的最佳體位，盡可能避免加重?fù)p傷，特別注意以下幾種情況：2、選擇正確的臥位方向患者在救護(hù)車上除了保持最佳體位外，還要選擇一個(gè)正確的臥位方向，常規(guī)是頭在前，足在后，但休克患者卻恰好相反，應(yīng)取頭在后，足在前的臥位，避免救護(hù)車啟動(dòng)時(shí)因慣性作用而使腦供血減少。同時(shí)休克患者還應(yīng)將雙下肢抬高20到30度，以增加回心血量。對(duì)于有暈動(dòng)癥者給予抗暈動(dòng)藥，避免嘔吐。同時(shí)應(yīng)注意車速平穩(wěn)，避免緊急剎車和突然提速。3、加強(qiáng)呼吸道管理多發(fā)傷患者氣道梗阻險(xiǎn)情的發(fā)生率較高，如呼吸道分泌物積聚或嘔吐物誤吸、舌后墜、疾病或藥物的作用、體位不良、氣管導(dǎo)管脫出或移位等均可導(dǎo)致呼吸道不暢。因此，密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，及時(shí)徹底地清除口腔及氣道分泌物，妥善固定氣管導(dǎo)管，防止脫出或移位，避免不良體位對(duì)呼吸的影響。保持呼吸道通暢，保持氧氣供應(yīng)等措施是安全運(yùn)送多發(fā)傷患者的保證。4、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，及時(shí)處理險(xiǎn)情決定轉(zhuǎn)運(yùn)多發(fā)傷患者的基本條件是在搬動(dòng)及運(yùn)送途中患者不會(huì)因此而危及生命和使病情急劇惡化。上車前、后常規(guī)全面測(cè)量生命體征1次，包括意識(shí)、瞳孔、呼吸、脈搏、血壓、面色、末梢循環(huán)等。檢查氣管導(dǎo)管有否松動(dòng)，包括創(chuàng)面的紗布有無脫落，骨折夾板固定是否牢固，輸液管道是否通暢。使用止血帶者應(yīng)每隔30~60分鐘松解1次，以防肢體壞死，也可防止毒物吸收致腎衰竭。運(yùn)送途中也要密切觀察，如肢體組織損傷或中、小血管破裂出血的患者，應(yīng)注意觀察受傷部位有無活動(dòng)性出血，并掌握止血的方法與注意事項(xiàng)。較長時(shí)間和距離運(yùn)送時(shí)應(yīng)定時(shí)翻身，自然環(huán)境惡劣時(shí)，應(yīng)注意保暖、遮陽、避風(fēng)。5維持有效循環(huán)多發(fā)傷患者由于血液、體液的大量丟失，有效循環(huán)血量銳減，易使組織器官的血流灌注明顯不足而出現(xiàn)休克。對(duì)休克患者要迅速補(bǔ)充血容量，常規(guī)采用16~18號(hào)套管針建立兩條輸液通道，便于搬運(yùn)且不易滲漏。輸液一般遵照“先晶后膠”、“先鹽后糖”、“寧酸勿堿”的原則。對(duì)于大出血伴休克需邊抗休克邊運(yùn)送的患者，更應(yīng)密切觀察輸液情況。在行進(jìn)的車中，輸液瓶不能高掛，液體靜壓有限，滴入速度慢，甚至血液回流堵塞輸液管，應(yīng)定時(shí)對(duì)液體加壓，保證理想的滴速。6、嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)救護(hù)車都配有心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，多發(fā)傷患者應(yīng)常規(guī)做心電監(jiān)護(hù)，密切觀察監(jiān)護(hù)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)變化及時(shí)配合醫(yī)生處理。轉(zhuǎn)運(yùn)途中一旦出現(xiàn)心跳、呼吸停止，立即停車就地復(fù)蘇搶救，切忌不作搶救繼續(xù)轉(zhuǎn)運(yùn)以致失去搶救機(jī)會(huì)。還要做好搶救護(hù)理記錄及初步檢查記錄。一問：?jiǎn)柾鈧?、外力的方向、受傷部位、傷后表現(xiàn)和初步處理，如患者不能主訴受傷情況，應(yīng)詢問目擊者或陪送人員。二看：看面色、呼吸、結(jié)膜、瞳孔、傷部情況。三測(cè)：測(cè)血壓，以初步判斷患者是否處于休克狀態(tài)。四摸：摸脈搏、皮膚的溫濕度、氣管的位置、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無異?；顒?dòng)。五穿刺：對(duì)疑有胸腹腔損傷應(yīng)立即進(jìn)行診斷性胸腹腔穿刺，必要時(shí)重復(fù)穿刺，對(duì)穿刺陰性而可疑有腹腔損傷者，行腹腔灌洗。2、迅速實(shí)施急救護(hù)理措施歸納為：一給養(yǎng)、二通道、三配血、四置管、五皮試、六包扎⑵二通道：建立有效的靜脈通道，快速擴(kuò)容。患者入院后立即建立兩條以上的靜脈通道，頭胸部傷建立下肢通路；腹腔臟器、骨盆及下肢損傷，選用上肢、頸外靜脈、鎖骨下靜脈為宜，以免輸入的液體在損傷部位分流，加重?fù)p傷部位的充血水腫而不能有效擴(kuò)容。⑶三配血：靜脈穿刺成功后，立即抽取血標(biāo)本，交叉配血，盡快補(bǔ)充全血。⑷四置管：留置胃管、尿管，記錄每小時(shí)尿量；對(duì)伴有血?dú)庑卣呒皶r(shí)配合醫(yī)生置胸腔閉式引流管，并觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，觀察是否有進(jìn)行性血胸存在，一旦明確診斷，即行開胸探查止血。各系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)及護(hù)理1、呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)注意呼吸的節(jié)律、頻率、幅度及呼吸困難程度，以及各項(xiàng)指標(biāo)與體位、病情的關(guān)系。有人工氣道的，必須保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息和缺氧。3、神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)合并顱腦損傷時(shí)，患者意識(shí)由安靜轉(zhuǎn)為躁動(dòng)，或由躁動(dòng)轉(zhuǎn)入沉睡，結(jié)合瞳孔變化，多考慮有繼發(fā)顱內(nèi)血腫、腦疝的可能。4、腎功能監(jiān)護(hù)創(chuàng)傷后急性腎衰竭是繼發(fā)于休克之后發(fā)生的腎缺血、腎小管壞死的臨床綜合征，應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)留取有關(guān)的血液和體液標(biāo)本送檢，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)尿量，以協(xié)助臨床診治。（五）基礎(chǔ)護(hù)理對(duì)昏迷及長期臥床者應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，注意四肢活動(dòng)，按摩受壓部位，防止深靜脈血栓形成及發(fā)生壓瘡。對(duì)躁動(dòng)的患者除積極尋找病因外，應(yīng)適當(dāng)予以約束或使用鎮(zhèn)靜類藥物，防止墜床等意外發(fā)生。做好感染防護(hù)，防止發(fā)生創(chuàng)面、穿刺部位、口腔、呼吸道及泌尿道的感染。（六）心理護(hù)理多發(fā)傷患者多為意外傷