急性腦出血診治指南課件

腦出血診治指南腦出血急診診斷及病因評估包括：院前處理、急診室診斷及處理、急性期診斷與治療。一、院前處理推薦意見：對突然出現(xiàn)癥狀疑似腦卒中的患者，應進行簡要評估和急救處理，并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(Ⅰ級推薦)。二、急診室診斷及處理推薦意見：疑似卒中患者應盡快行頭顱CT檢查，腦CT掃描是診斷腦出血最有效最迅速的方法。必要時MRI檢查，區(qū)別出血和缺血(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))；建議對疑似卒中患者進行快速診斷，盡快收入神經?？撇》炕蛏窠洷O(jiān)護病房(NICU)(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。腦出血急診診斷及病因評估三、急性期診斷與治療推薦意見：CTA和增強CT有助于確定具有血腫擴大風險的高危患者(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))；如臨床或影像學懷疑存在血管畸形或腫瘤等潛在的結構異常，CTA，CTV，增強CT，增強MRI，MRA，MRV可有助于進一步評估(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))；所有腦出血患者應行心電圖檢查(Ⅰ級推薦)；建議用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表評估病情嚴重程度(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))；建議參照上述診斷流程診斷(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。急性腦出血治療推薦意見

顱高壓推薦意見：顱內壓升高的治療應當是一個平衡和逐步的過程，從簡單的措施開始，如抬高床頭、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜(Ⅰ級推薦，D級證據(jù))；

可使用甘露醇靜脈滴注(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))；必要時也可用甘油果糖或呋塞米或大劑量白蛋白(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))，但不建議長期使用；

短暫的過度通氣可間斷應用于顱高壓危象(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))；

對伴有意識水平下降的腦積水患者可行腦室引流(Ⅰ級推薦，B級證據(jù))；尚不推薦常規(guī)使用高滲鹽水降顱壓，僅限于臨床試驗的條件下或對于甘露醇無效的顱高壓危象使用(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。急性腦出血治療推薦意見血壓控制推薦意見：如腦出血急性期收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg應予以降壓，可靜脈使用短效藥物，并嚴密觀察血壓變化，每隔5~15分鐘進行一次血壓監(jiān)測(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))，目標血壓宜在160/90mmHg(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))；將急性腦出血患者的收縮壓從150mmHg-200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。急性腦出血治療推薦意見血糖推薦意見：應監(jiān)測血糖，使血糖在正常范圍內(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))，AHA/ASA指南建議為80-110mg/dL可改善臨床預后。止血治療推薦意見：重組人活性凝血因子VⅡ（rFVⅡa)可以限制血腫體積擴大，但可能增加血栓栓塞的風險，臨床效果尚不清楚，因此不推薦廣泛無選擇性使用(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))。神經保護劑推薦意見：神經保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))。急性腦出血治療推薦意見深靜脈血栓和肺栓塞的預防推薦意見：對于癱瘓程度重、長期臥床的腦卒中患者，應重視深靜脈血栓及肺栓塞的預防；可早期做D-二聚體篩選實驗，陽性者可進一步對發(fā)生深靜脈血栓的肢體行多普勒超聲、MRI等檢查(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))；急性腦出血治療指南鼓勵患者盡早活動，下肢抬高，盡量避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側肢體（IV級推薦，D級證據(jù)）；可使用彈力襪及間斷氣壓法預防深靜脈血栓栓塞（II級推薦，B類證據(jù)）；對于易發(fā)生深靜脈血栓的高危患者，確認出血停止后可考慮小劑量皮下注射低分子肝素或肝素預防深靜脈血栓，但需注意出血的風險（II級推薦，B類證據(jù)）急性腦出血治療推薦意見抗凝和纖溶相關腦出血處理推薦意見：推薦使用硫酸魚精蛋白治療普通肝素相關性腦出血，治療用量(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))；INR值升高的口服抗凝藥相關的腦出血應終止抗凝藥的使用，接受維生素K依賴的凝血因子治療糾正INR值，可靜脈使用VitK(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))；與新鮮的冰凍血漿（FFP）比較，凝血酶原復合物(PCCs)未顯示更好的預后，但并發(fā)癥少，可以作為FFP的替代治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))；急性腦出血治療推薦意見抗凝和纖溶相關腦出血處理推薦意見：盡管重組人活性凝血因子VⅡ(rFVⅡa)可以降低INR值，由于不能替代所有的凝血因子恢復體內的凝血功能，因此不推薦常規(guī)使用rFVⅡa作為一種口服抗凝藥相關腦出血的拮抗劑(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))；急性腦出血治療推薦意見抗凝和纖溶相關腦出血處理推薦意見：是否恢復抗凝治療取決于繼發(fā)動脈或靜脈血栓的風險，腦出血復發(fā)的風險以及患者的總體狀態(tài)，如缺血性卒中的風險小，而淀粉樣腦血管病風險高，或者神經系統(tǒng)功能差，抗血小板聚集藥物治療可能使其獲益更多，如血栓性疾病風險大，可在腦出血的第7~10天重新使用華法林(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))；

治療溶栓相關腦出血的方法包括輸注凝血因子和血小板(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。急性腦出血治療推薦意見外科治療推薦意見：用立體定向和/或內鏡抽吸進行微創(chuàng)血凝塊清除(使用或不使用溶栓藥物)的療效待進一步證實(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))；目前沒