惡性心律失常藥物治療再評價課件

胺碘酮在惡性心律失常治療中的地位

室性心律失常的危險分類

良性：無器質性心臟病，出現(xiàn)室性早搏、短陣室速。

潛在惡性：器質性心臟病，出現(xiàn)室性早搏或短陣室速。惡性：器質性心臟病，出現(xiàn)持續(xù)性室速或室顫。LOWN氏分級已壽終正寢惡性心律失常定義□

室速出現(xiàn)低血壓、休克或左心衰竭?！?/p>

頻率在230次/分以上的單形性室速?！?/p>

頻率逐漸加快的室速，有發(fā)展成室顫的趨勢?！?/p>

多形性室速，包括尖端扭轉性室速?！跣氖翌潉踊蛐氖覔鋭?。胺碘酮藥代動力學特點□孕婦、哺乳期禁用?！蹩诜鹦?，一周顯效。□排泄半衰期長，達20-60天。□生物利用度差別大，為30-80%。□高度脂溶性，需要負荷量與負荷期?！?/p>

活性代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮，半衰期更長?！鯉缀醪唤?jīng)過腎臟排泄，腎功能衰竭時無需減量?！跬ㄟ^肝臟代謝、膽汁排泄，肝功能不全時不能應用。□靜注I、II、IV類作用快速顯現(xiàn)，口服主要顯示III類作用。

胺碘酮的突出優(yōu)勢

□不影響心功能狀態(tài)

□不影響心室內(nèi)傳導

□基本無致心律失常作用

□腎功能不全時無需減量

□

一般選擇順序：胺碘酮

，﹙普魯卡因胺﹚，索他洛爾，

β阻滯劑

利多卡因心律平

□

以下室性心律失常合并器質性心臟病更應首選胺碘酮

左室肥大室內(nèi)傳導阻滯

心功能不全急性心肌缺血

惡性心律失常急診治療藥物選擇胺碘酮VS利多卡因

□《2004年ACC/AHA急性心肌梗死治療指南》推薦：血流動力學穩(wěn)定的室性心動過速首選胺碘酮，取消了在這種情況下利多卡因的使用適應證。

□《國際心肺復蘇指南和心血管急救指南》未推薦：在心臟驟停搶救中應用利多卡因。

□

在惡性心律失常的治療與心臟驟停搶救中，胺碘酮已經(jīng)取代利多卡因的位置。

□

利多卡因并未被否定，在無胺碘酮情況下仍是重要的抗心律失常藥物。胺碘酮的聯(lián)合用藥問題□胺碘酮合并β阻滯劑，進一步減少惡性心律失常復發(fā)和猝死發(fā)生，后者還可改善缺血和心臟功能?！醢返馔c慢心律合用相對比較安全?！醢返馔c其他抗心律失常藥物聯(lián)合應用一般不推薦?！跆貏e注意胺碘酮與地高辛和華法令的相互作用。胺碘酮對特殊類型室性心動過速的效果

□

尖端扭轉性室速即多形性室速伴QT間期延長，禁用ⅠA、ⅠC、Ⅲ類藥物，可試用ⅠB類藥物。

□

多形性室速伴QT間期正常藥物治療同一般室速，可使用ⅠA、ⅠB、ⅠC、Ⅱ

、Ⅲ類藥物。

□

聯(lián)律間期極短的單形性室速異搏定非常有效，胺碘酮欠佳。

□特發(fā)性單形性室速異搏定、心律平有效，胺碘酮欠佳。

無脈性室速或室顫時胺碘酮的應用連續(xù)有效三次電除顫并在加用腎上腺素后再次電除顫未能復律者即刻:□胺碘酮首次劑量300mg稀釋后１０分鐘靜脈注射?！跞鐭o效間隔１０-１５分鐘后追加劑量１５０mg靜脈注射?！跏翌澽D復后靜脈滴注維持量:６小時內(nèi)初始維持量１.0mg／分鐘，６小時以后維持量０.５mg／分鐘，第一個２４小時總量控制在２０００mg以內(nèi)?！醯诙€２４小時及以后０.５mg／分鐘，一般７２０mg／日。□靜脈應用胺碘酮有效絕大多數(shù)需要繼續(xù)口服治療﹙見二級預防﹚。血流動力學穩(wěn)定持續(xù)性室速時胺碘酮的應用

□胺碘酮首劑150mg稀釋后１０分鐘靜脈注射。

□首劑用藥后如仍不見轉復間隔１０－１５分鐘給予追加劑量１５０mg靜脈注射，

用法同前。

□維持用藥同無脈性室速或室顫。□靜脈應用胺碘酮有效絕大多數(shù)需要繼續(xù)口服治療﹙見二級預防﹚。胺碘酮由靜脈到口服的過渡

目前沒有嚴格的藥理學試驗做具體指導。

原則上靜脈應用的時間越長，劑量越大，口服的開始劑量越小?！蹯o脈停用后開始口服胺碘酮:靜脈維持量７２０mg／日﹥1周者，停用時給負荷量400mg／日分次口服，兩周后改為200mg／日。靜脈維持量７２０mg／日﹤1周者，停用時給負荷量600mg／日分次口服，兩周后改為200mg／日?！蹯o脈與口服胺碘酮同時開始:鑒于靜脈使用胺碘酮的時間不宜過長﹙不超過4-5天﹚,也可以從靜脈使用的當天開始口服，從常規(guī)負荷良起始。惡性心律失常胺碘酮的二級預防與治療室上速與房顫胺碘酮使用劑量偏小不同，惡性室性心律失?？诜返馔粦^分強調小劑量，否則達不到預防目的:

□負荷量800-1600/日,分次服用，2-3周開始減量。

□維持量小于400mg/日。

□女性或低體重者維持量200-300mg/日。

□已植入ICD者，小劑量胺碘酮200mg/日用于預防發(fā)作。

惡性心律失常胺碘酮的一級預防

能夠選擇的藥物同二級預防:□

β受體阻滯劑為降低心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死和總死亡率的唯一的抗心律失常藥物，為惡性室性心律失常一級預防的首選藥物?！醢返馔蓽p少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死風險，對總死亡率的降低不顯著，惡性心律失常胺碘酮的一級預防□

胺碘酮和索他洛爾可作為無條件接受ICD的惡性室性心律失常一級預防的藥物，或與ICD聯(lián)合使用。□

一般多考慮以胺碘酮為主線，索他洛爾為輔助的選藥原則。對心功能差的老年病人首選胺碘酮，心功能好的年輕病人可用索他洛爾。胺碘酮應用的歷程□1962年胺碘酮作為抗心絞痛藥物問世。□70年代初Rosenbaum發(fā)現(xiàn)其抗心律失常作用．此后開始大規(guī)模應用?！?/p>

１９８５年ＦＤＡ批準用于危及生命的室性心律失常?！?0年代初、中期發(fā)生嚴重不良反應，80年后期胺碘酮應用陷入低谷?！?991年CAST實驗結果公布：I類藥物增加室性心律失常死亡率。□90年代對胺碘酮重新評價，證實其安全